DNA錯配修復蛋白表達缺失與胃癌臨床病理特征相關性的meta分析

葉 川 梁 鵬 何正樂 張薇珊 劉 智

四川省遂寧市中心醫院病理科，四川遂寧 629000

胃癌是世界上最常見的腫瘤之一，其預后普遍較差。微衛星不穩定（mi crosatellite instability，MSI）胃癌具有明顯的臨床病理特征和預后，其分子機制是由于DNA 錯配修復（DNA mismatch repair，MMR）蛋白酶表達缺陷，導致DNA 堿基發生錯配時無法對錯配堿基進行識別和修復，致使整個基因組中積累大量重復序列（微衛星）[1]。DNA 錯配修復蛋白MSH2/MSH6 異源二聚體對錯配堿基進行識別和結合，隨后MLH1/PMS2 異源二聚體進行去除并合成正確的堿基[2]，最后完成錯配修復。

MMR 表達缺陷（deficient MMR，dMMR）多數情況下會導致MSI，然而dMMR 并不能完全代表MSI，已有研究表明，單獨MSH6 或PMS2 的表達缺失，聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）可能無法檢測出MSI[3]。另外，異質性表達保留（proficient MMR，pMMR）腫瘤組織中（＞20%腫瘤細胞著色，≤20%未著色），可能同時檢出MSI 和微衛星穩定（microsatellite stability，MSS）[4]。因此，單獨研究dMMR 與胃癌臨床病理特征的相關性，對此類患者的診斷和治療具有重要的意義，dMMR 與胃癌臨床病理特征的meta 分析目前尚無相關報道。本文通過meta 分析的方法綜合評價dMMR 與胃癌臨床病理特征的相關性。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究對象包括接受手術治療而未接受新輔助治療的胃癌患者；②使用免疫組化同時檢測MLH1、PMS2、MSH2、MSH6，4 種蛋白均表達的患者歸為pMMR 組，一種或多種蛋白表達缺失的患者歸于dMMR 組；③觀察性研究；④數據可靠。

排除標準：①綜述、會議摘要及中英文以外的研究；②重復數據資料；③評價指標不符合標準。

1.2 文獻檢索

在PubMed、Web of Science、Embase、知網、萬方和維普中檢索從建庫開始至2021年6月發表的所有關于MMR 蛋白表達與胃癌臨床病理特征的相關研究論文，中文關鍵詞為：胃癌和微衛星不穩定、錯配修復、MMR、MSI；英文關鍵詞有兩組，分別為：①gastric cancer、stomach adenocarcinoma；②MSI、mismatch repair、MMR，兩組關鍵詞自由組合進行搜索。搜索工作由兩名研究人員獨立進行，以獲得最全面的相關文章。

1.3 數據提取

數據由兩人提取，根據上述納入標準獨立審查并篩選符合納入條件的研究，意見不相符時，討論或參考第三者的意見，內容包括：第一作者、發表年份、樣本大小、病理特征[勞倫分型、臨床腫瘤（tumor node metastasis classification，TNM）分期、淋巴結轉移等]。

1.4 文獻質量評估

利用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）量表進行評分，評分內容包括選擇方法、可比性和接觸暴露評估。分值為0～10 分，分數越高，表明質量越好[9]。由兩位研究者根據NOS 量表的標準獨立進行評價，意見不同時討論解決或參考第三方建議。

1.5 統計學方法

運用Review Manager 5.4.1 進行統計分析，計算OR 和95%CI 合并總體效應評估相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。應用希金斯I2檢驗納入研究之間的異質性，當P＜0.05，I2＞50%時，各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型；P≥0.05，I2≤50%時，各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型。在亞組分析中對異質性的來源進行調查，并對采用隨機效應模型的亞組進行逐一排除實驗觀察各研究對最終結果的影響。通過Stata 16 進行Egger′s 檢驗評估發表偏倚，以P＜0.05 為發表偏倚有統計學意義，P≥0.05為無發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索獲得5627 篇相關研究，去重后得到2406篇，隨后排除2374 篇文獻，閱讀全文后去除19 篇文獻，最終納入13 篇[5-17]文獻進行研究（圖1）。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

本文納入研究的基本特征和指標以及NOS 評分結果，見表1。共納入5075 例胃癌患者，其中dMMR患者530 例，占比為10.44%。

表1 納入meta 分析的文獻基本特征及NOS 質量評估結果

2.3 dMMR 與胃癌臨床病理特征相關性的meta 分析結果

2.3.1 腫瘤位置 共12 項研究[5，7-17]（n=3044）報道原發位置與MMR 的相關性，各研究間無統計學異質性（I2=23%，P=0.22），采用固定效應模型合并效應量。meta 分析結果顯示，腫瘤位置與dMMR 有顯著相關性（OR=0.60，95%CI=0.47～0.76，P＜0.0001）（圖2）。

圖2 腫瘤位置與dMMR 相關性的meta 分析

2.3.2 勞倫分型 共7 項研究[5-6，8-9，11，15-16]（n=4069）報道了勞倫分型數據，總體效應有統計學異質性（I2=70%，P=0.003），采用隨機效應模型。meta 分析結果顯示，勞倫分型與dMMR 有顯著相關性（OR=2.56，95%CI=1.49～4.39，P=0.0007）（圖3）。

圖3 勞倫分型與dMMR 相關性的meta 分析

2.3.3 淋巴結轉移 共9 篇研究[5-6，8-9，11，14-17]（n=4618）可獲得淋巴結轉移數據，各研究間無統計學異質性（I2=35%，P=0.14），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示，dMMR 與無淋巴結轉移胃癌有顯著相關性 （OR=1.40，95%CI=1.12～1.75，P=0.003）（圖4）。

圖4 淋巴結轉移與dMMR 相關性的meta 分析

2.3.4 TNM 分期 共8 篇研究[6，8，10-11，13-14，16-17]（n=3568）可獲得TNM 分期數據，各研究間有統計學異質性（I2=64%，P=0.007），采用隨機效應模型。meta 分析結果顯示，TNM 分期與dMMR 無顯著相關性（OR=1.47，95%CI=0.88～2.44，P=0.14）（圖5）。

2.3.5 淋巴管浸潤 共5 篇文獻[5，7-9，17]（n=1896）可獲得腫瘤浸潤淋巴管的數據，各研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.65），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示，伴有淋巴管浸潤的胃癌與dMMR 有顯著相關性（OR=1.70，95%CI=1.23～2.36，P=0.001）（圖6）。

圖6 淋巴管浸潤與dMMR 相關性的meta 分析

2.4 發表偏倚

對各亞組納入文獻進行Egger′s 檢驗，結果顯示，所有亞組納入文獻均不存在發表偏倚（P>0.05）（表2）。

表2 不同亞組納入文獻的發表偏倚情況

3 討論

目前已有研究報道，MSI 對于胃癌患者臨床結局之間的相關性，MSI 胃癌患者是否能提高生存率仍有爭議[5，18]。也有部分研究報道，dMMR 與一些臨床病理特征存在相關性，但胃癌中dMMR 的臨床診斷和預后意義仍未確定[5-17]。本研究結果顯示，腫瘤位置、勞倫分型、無淋巴結轉移等病理特征與dMMR 有顯著相關性（P＜0.05）。本結果與已有研究相似[6，11-13，15-17]。

本研究在合并分析各研究后，發現dMMR 與伴有淋巴管浸潤的胃癌存在相關性（P＜0.05），該現象尚未見報道，可能先前研究納入的病例數較少。已有報道淋巴管浸潤與食管癌、宮頸癌患者的預后相關，是這些腫瘤的獨立預后因素[19-20]。然而，目前淋巴管浸潤對于胃癌的意義卻未有定論，有研究報道，無論淋巴結轉移與否淋巴管浸潤與不良預后相關[21]，而其他報道淋巴管浸潤對于淋巴結轉移陽性胃癌患者預后無影響[22]。淋巴管浸潤對于dMMR 胃癌的臨床意義目前還無相關報道，將來需要納入大規模胃癌病例以及多中心合作對該現象進行進一步研究。

本研究存在異質性，發表偏倚是異質性的主要原因，對使用隨機效應模型的亞組進行敏感性分析，逐個剔除文獻后對最終結論無實質性影響，因此本研究的結果是可靠的。

綜上所述，dMMR 與胃癌原發部位、勞倫分型、無淋巴結轉移及伴有淋巴管浸潤密切相關，并且也表明dMMR 與TNM 分期無相關性。本研究表明，dMMR 胃癌具有特殊的臨床病理特征，常規檢測胃癌MMR 蛋白的表達狀態，對臨床診斷及治療選擇具有重要的價值。