早期胃癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發的相關危險因素

鐘碧波 鐘 芳

武漢科技大學附屬孝感醫院消化內科，湖北孝感 432000

胃癌在臨床較為常見，隨著人們生活方式及飲食習慣改變，發病率逐年遞增，病死率位居所有癌癥的第2 位，對患者健康及生命安全造成較大影響[1]。盡早明確胃癌診斷并在早期進行治療可改善患者預后，但胃癌早期缺乏特異性表現，導致確診時已處于中晚期，錯失最佳治療時機，預后較差[2-3]。近些年，隨著診療技術不斷發展，內鏡技術在胃癌早期檢查中得到廣泛應用，大大提高了早期胃癌檢出率。大部分早期胃癌不會出現轉移，經手術切除病灶后可獲得理想預后，內鏡技術不僅在早期診斷中具有優勢，用于手術中可準確定位病灶，術者在通過內鏡可一次性切除病灶，且創傷較小、患者恢復快[4]。雖然內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療優勢突出，但受諸多因素影響，可能殘留病灶組織，導致術后復發，影響患者預后[5]。全面分析術后復發的危險因素，并針對高危因素制定干預措施，對預防術后復發有重要意義。鑒于此，本研究進一步探討早期胃癌患者ESD 后復發的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2020年8月武漢科技大學附屬孝感醫院收治的176 例早期胃癌患者的臨床資料。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。其中男92 例，女84 例；年齡38～78 歲，平均（60.04±5.83）歲；體重43～87 kg，平均（69.34±4.21）kg；臨床分期：Ⅰ期79 例，Ⅱ期97 例；病理類型：黏液腺癌34例，乳頭狀腺癌44 例，印戎細胞癌61 例，管狀腺癌37例。納入標準：①符合《胃癌規范化診療指南（試行）》[6]診斷標準，具有ESD 指征，并順利完成手術；②生命體征平穩，耐受手術治療；③首次進行ESD 治療；④臨床資料無丟失情況。排除標準：①伴有其他惡性病變；②合并視聽障礙或精神疾病；③預計生存期＜6 個月；④重要臟器功能衰竭。

1.2 方法

所有患者均順利完成ESD，由同一手術組完成操作，術后通過電話、復診對患者進行1年隨訪，根據有無復發分為復發組與未復發組。統計兩組患者一般資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、合并糖尿病、腫瘤直徑、分化程度、腫瘤浸潤深度、吸煙史、術前是否進行內鏡檢查、手術切緣性質、陽性淋巴結數。分析早期胃癌ESD 后復發的相關危險因素。

1.3 觀察指標及評價標準

復發判斷標準：定期通過電話提醒患者進行內鏡復查，觀察病情有無復發，一旦發現可疑病灶需進行病理檢查。復發率=復發例數/總例數×100%。分化程度判斷標準[7]：可分為高分化、中分化、低分化，高分化是腫瘤細胞接近正常發源組織；低分化則區別與正常發源組織，惡性程度較高；中分化介于二者之間。手術切緣性質判斷標準：基底切緣或任一切緣顯示異型細胞殘留。陽性淋巴結數判斷標準：術中進行淋巴結清掃，并將淋巴結組織進行活檢。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD 后復發情況

176 例胃癌患者經ESD 治療后，有25 例出現復發，復發率為14.20%（25/176）。

2.2 早期胃癌ESD 后復發的單因素分析

復發組腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術前未行內鏡檢查、手術切緣陽性、陽性淋巴結數≥6 個占比均高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、合并糖尿病、分化程度、吸煙史等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.3 早期胃癌ESD 后復發的多因素分析

以早期胃癌ESD 后復發作為因變量（復發=1，未復發=0），以腫瘤直徑（≥3 cm=1，＜3 cm=0）、腫瘤浸潤深度（黏膜下層=1，黏膜固有層=0）、術前是否進行內鏡檢查（否=1，是=0）、手術切緣性質（陽性=1，陰性=0）、陽性淋巴結數量（≥6 個=1，＜6 個=0）作為自變量，進行logistic 回歸分析，結果顯示，腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術前未行內鏡檢查、手術切緣陽性、陽性淋巴結數≥6 個是早期胃癌ESD 后復發的獨立危險因素（P＜0.05 且OR≥1）（表2）。

表2 早期胃癌ESD 后復發的多因素分析

3 討論

隨著生活壓力增加及飲食結構改變，胃癌的發病率不斷升高，且逐漸趨于年輕化，由于缺乏特異性癥狀，在早期難以及時發現，導致病死率較高，患者預后較差[8]。隨著內鏡技術不斷發展，臨床應用越發廣泛，使得胃癌早期檢出率得到提高，確診后及時采取胃癌根治術治療，利于改善患者預后，提高生存率及生活質量。但傳統胃癌根治術創傷較大，術中出血量多，并發癥發生率高，影響患者術后恢復，整體效果并不理想[9-10]。隨著內鏡技術的成熟，臨床不僅將其用于疾病診斷，在手術中也得到廣泛應用，使得胃癌根治術向微創手術發展[11]。ESD 是近些年治療早期胃癌的主要術式，由內鏡下黏膜切除術演變而來，可通過高頻電刀與輔助設施可將病灶整塊剝離[12-14]。但傳統內鏡黏膜下切除術無法完全切除大塊病灶，病灶殘留后導致術后復發率較高，臨床應用存在一定局限性。

ESD 臨床經驗不斷積累，適應證逐漸擴大，具有微創、術后恢復快等優勢，一定程度上彌補了內鏡黏膜下切除術的弊端，治療效果備受認可，但并不能完全杜絕術后復發[15-17]。ESD 術后復發是一種較為復雜的病理過程，影響因素較多，深入分析危險因素，并針對高危因素采取預防措施，在降低術后復發率、改善患者預后方面意義重大。本研究結果顯示，176 例胃癌患者經ESD 治療后，有25 例出現復發，復發率為14.20%（25/176）；復發組腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術前未行內鏡檢查、手術切緣陽性、陽性淋巴結數≥6 個占比均高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、合并糖尿病、分化程度、吸煙史等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。logistic 回歸分析顯示，腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術前未行內鏡檢查、手術切緣陽性、陽性淋巴結數≥6 個是早期胃癌ESD 后復發的獨立危險因素（P＜0.05 且OR≥1）。提示早期胃癌患者ESD 術后復發風險較高，主要受腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術前未行內鏡檢查、手術切緣陽性、陽性淋巴結數≥6 個等因素影響。究其原因：①腫瘤直徑越大，病灶組織浸潤程度越深，癌細胞可穿透漿膜層深入腹腔，極易出現遠處種植轉移，導致無法完全消滅癌細胞；另外腫瘤直徑≥3 cm 會增加術中切除難度，無法完整剝離病灶，病灶易出現殘留，導致術后復發風險較高[18]。②隨著腫瘤浸潤深度加深，術中內膜剝離難度隨之增加，當病灶浸潤達到黏膜下層時，術中外科醫師進行剝離操作時會擔心剝離過深引發胃穿孔，為避免胃穿孔發生，可能會造成病灶殘留，無法徹底剝離深處病灶組織，大大增加術后復發風險[19]。③術前準確評估患者病灶情況是減少病灶殘留、預防術后復發的關鍵，早期胃癌術前診斷多依賴超聲內鏡檢查，在內鏡輔助下能夠直接觀察病灶位置、大小、表面血管形態結構及病灶邊界。內鏡檢查系統具有放大功能，術前醫師通過內鏡檢查可準確判斷病灶切除范圍及深度，盡可能減少病灶殘留，從而降低術后復發率[20]。④手術切緣陽性是術后進行病理檢查時發現切緣為陽性，術中切除未能完整清除病灶，導致病灶組織殘留，術后殘留的組織會再次增殖，增加復發風險。針對切緣陽性的患者應予以放化療、二次手術等方法干預，避免患者再次復發，保持無瘤狀態。⑤陽性淋巴結數量越多，淋巴結轉移風險越大，手術操作過程中需大范圍清掃淋巴結，增加手術創傷，但無法完全清除遠傳轉移的淋巴結，增加術后復發風險。

綜上所述，早期胃癌患者ESD 術后復發風險較高，腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、術前未行內鏡檢查、手術切緣陽性、陽性淋巴結數≥6 個是其獨立影響因素，臨床需針對高危因素制訂預防措施，以降低術后復發率。