基于血栓彈力圖的護理方案應用于川崎病患兒的臨床研究

段素嫻 蘇梅艷 馮東靈 張英謙

河北省兒童醫院心內科，河北石家莊 050000

小兒川崎病可引起心臟以及冠狀動脈損害，且是目前兒童后天獲得性心臟病的主要原因之一。流行病學調查研究表明[1]，川崎病患兒有5%～8%可引起冠狀動脈瘤及冠狀動脈血栓，而這兩種疾病是患兒發生高風險心血管不良事件的主要因素，可引起缺血性心臟病及心力衰竭等。臨床研究表明[2]，針對冠狀動脈損害程度可給予不同級別的抗血小板治療方案。有臨床研究表明[3]，在規范治療過程中應密切監測患兒的血凝功能以動態調整治療方案，以此改善規范治療后患兒預后明顯差異的現狀。血栓彈力圖的發明源于德國，近年來在血凝塊強度的動態評估價值越發突出，相較于常規凝血檢查，血栓彈力圖對血小板凝聚功能的凝血狀態評估有著良好作用[4]。基于此，本研究選取川崎病患兒采取基于血栓彈力圖的護理方案，旨在為臨床提高小兒川崎病治療效果及改善預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法選取2018 年1 月至12 月河北省兒童醫院（以下簡稱“我院”）收治的57 例川崎病患兒為對照組。對照組男35 例，女22 例；年齡17～47 個月，平均（29.23±1.56）個月；其中冠狀動脈正常39 例，完全川崎病18 例。主要照護者年齡32～75 歲，平均（59.23±1.56）歲；文化程度：初中以下20 名，高中學歷24 名，大專及以上13 名。選取2019 年1 月至12 月我院收治的57 例小兒川崎病患兒作為實驗組。實驗組男34 例，女23 例；年齡18～48 個月，平均（29.23±1.56）個月；冠狀動脈正常38 例，完全川崎病19 例。主要照護者年齡32～75 歲，平均（59.65±7.24）歲；文化程度：初中以下22 名，高中學歷23 名，大專及以上12名。兩組患兒及主要照護者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。所有患兒及家屬同意本研究并自愿簽署知情同意書。納入標準：①1～5 歲診斷明確的川崎病患兒；②合并冠狀動脈病變；③發病后1 周左右入院。排除標準：①存在血液系統疾病、其他重大臟器衰竭；②不完全川崎病；③病情無法應用或者影響凝血功能相關藥物、血小板及血制品；④應用血栓彈力圖監測前采取靜注人免疫球蛋白以及糖皮質激素治療；⑤入院時發生其他并發癥及冠狀動脈受損；⑥使用丙種球蛋白治療。

1.2 研究方法

對照組給予個體化視頻宣教干預，主要內容有：①建立微信群組，納入家屬及護理人員，在住院期間內由護理人員制作講解川崎病宣教視頻。依據小兒川崎病疾病的特點制作宣教視頻，其中視頻主要內容有：川崎病發病的原因、冠狀動脈損傷發病時的主要癥狀以及急救措施，同時開展飲食護理、皮膚黏膜護理（避免抓傷皮膚、修剪患兒指甲）、口腔護理（用3%硼酸溶液）以及用藥注意事項等。②用藥護理：密切觀察注射丙種球蛋白的不良反應；按時給藥阿司匹林片，磨碎溶解后服用，嘔吐時計算藥量并補充；此外定期開展凝血功能的監測以便核實藥效及相關不良反應。

觀察組川崎病患兒入院后即開始應用常規護理聯合血栓彈力圖監測護理，血栓彈力儀為美國產Thrombelastograph Analyzer TE05000，及其配套進口試劑高嶺土促進劑（Kaolin），見圖1。按照SOP 規范操作完成。主要相關護理的內容有：①培訓階段：團隊主要由責任護士、護理組長、護士長組成。組建相應的監測團隊。由專業的醫師進行培訓，確保對血栓彈力圖的熟練應用。

圖1 血栓彈力圖檢測圖像

②干預階段。以血栓彈力圖為用藥指導及不良反應的預測指標，護理人員發現阿司匹林片用藥后血栓彈力圖中的凝血功能指標無明顯改善則聯系主治醫師，觀察及相關分析后調整用藥方案。此外根據凝血功能指標動態分析患兒的生理狀態，如發現凝血功能異常，則應在心悸、乏力等現象及心血管類疾病未發生前即給予相關干預，連接心電監護儀，連續監測心率、心律變化，及早發現危險征兆。及時測量生命體征，同時嚴格記錄輸液量，放緩輸液速度，同時指導患兒家屬采取相應的護理措施，包括準備熱敷，愛撫患兒，幫助患兒緩解壓力，通過情境扮演提高家屬對小兒川崎病的護理水平，情景演練內容包括：護理人員在患兒床旁扮演患兒，讓患兒家屬根據其掌握的護理技巧及監護知識、用藥知識進行模擬護理，包括川崎病的臨床特征、預防方法、血栓彈力儀提示風險后的護理操作，結合多媒體以及手繪多媒體形式介紹川崎病的核心護理知識，并模擬患兒突發冠狀動脈狹窄等不良事件，提高患兒家屬心理閾值，將如何護理干預的相關視頻拷貝給患兒家屬，讓患兒家屬深刻體會情境過程中的護理知識，掌握應對不良事件發生時的應對方式。③根據血栓彈力圖檢測的花生四烯酸＜50%及二磷酸腺苷＜30%定義阿司匹林、氯吡格雷抵抗。

1.3 觀察指標

①兩組患兒住院時間、住院費用。②兩組患兒不良反應發生率，包括心肌梗死、冠狀動脈病變。③采用院內自制的患兒家屬護理滿意度評分量表（量表信度0.78～0.81，效度0.82～0.85）進行調查，護理滿意度評分，滿分100 分，分數越高代表患者家屬的護理滿意度越高。④兩組患兒二磷酸腺苷、花生四烯酸途徑血小板抑制率情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒住院時間、住院費用及患兒家屬護理滿意度評分比較

觀察組住院時間、住院費用顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），護理滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒住院時間、住院費用及患兒家屬護理滿意度評分比較（）

表1 兩組患兒住院時間、住院費用及患兒家屬護理滿意度評分比較（）

2.2 兩組患兒不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不良反應發生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒二磷酸腺苷、花生四烯酸途徑血小板抑制率的比較

兩組患兒二磷酸腺苷、花生四烯酸途徑血小板抑制率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒二磷酸腺苷、花生四烯酸途徑血小板抑制率的比較[例（%）]

3 討論

因川崎病患兒的發病機制尚不明確，對臨床護理提出了較為嚴苛的要求，主要是因為患兒會出現不明確病因的發熱，并且患兒發熱持續時間普遍在5 d 以上，有較高風險引起嚴重并發癥，需要護理人員高度關注患兒病情進展[5-9]。但是由于患兒的主要照護者是患兒家屬，發病后患兒家屬的社會角色發生轉變、自身照護技能掌握不足、對小兒川崎病知識掌握程度不高等條件影響，導致患兒病情進展過程中存在不確定性[10-13]。

本研究結果顯示，基于血栓彈力圖護理的患兒不良反應發生率低于對照組，但統計學結果無明顯差異，有待后續采取大樣本數據進一步探究，由于冠狀動脈損傷的觀察難度較高，本研究通過血栓彈力圖監測促成血栓形成的重要因素，即觀察患兒的凝血狀態，對護理人員通過詳細記錄患兒凝血狀態的變化為臨床抗凝、抗血小板治療提供循證學依據，基于血凝塊強度變化觀察的護理措施可有效避免不良事件的發生。有臨床研究[14]表明，患兒的血栓彈力圖參數中的CI 會較正常患兒明顯升高，導致患兒出現血液高凝。本研究應用血栓彈力圖監測患兒的血凝狀態，同時采取相關護理措施，能夠有效防止患兒出現并發癥。本研究采取基于護士-家屬情境扮演的方式，同時錄制相關川崎病及血栓彈力儀提示風險的護理內容，疏解患兒家屬心理壓力，指導患兒家屬采取針對性照護措施。通過有效的干預還能使照顧者之間互相進行討論及經驗分析，再通過專業的護理人員進行引導，為降低患兒不良反應提供了有效的依據[15-18]。本研究結果顯示，采用血栓彈力圖護理方案干預的患兒家屬護理滿意度明顯高于對照組，這是因為血栓彈力圖護理方案可有效幫助患兒家屬減壓。基于血栓彈力圖護理方案干預可有效指導患兒家屬調節在照護患兒過程中承擔的壓力，有效解決患兒家屬專業照護知識欠缺的問題，緩解患兒家屬的心理壓力，同時血栓彈力圖監測可有效在患兒并發癥發生前預警，使護理人員可以提前干預，使患兒能夠得到較好的護理質量，降低了不良反應發生率[18-21]。

本研究結果提示，采用血栓彈力圖干預護理的患兒住院時間及住院費用明顯低于對照組，這是因為護士-家屬情境扮演改善了患兒照顧者的照顧準備度，血栓彈力圖避免了并發癥發生風險，使患兒家屬清晰了解患兒照顧需求，幫助患兒家屬掌握相關技能及護理知識，加深對病情的了解，改變照顧者對患兒的被動心理，以便于照顧者能夠主動積極地參與到照顧的任務中去[22-27]。

綜上所述，基于血栓彈力圖的護理方案應用于小兒川崎病患兒臨床治療能夠有效縮短患兒住院時間，降低患兒家庭醫療負擔，值得在小兒川崎病臨床護理上推廣應用。