意向放松訓(xùn)練在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵患者中的應(yīng)用

倪 瓊 馮曉嵐

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092

胸腔鏡肺葉切除術(shù)后可使患者產(chǎn)生劇烈疼痛，限制患者臨床活動，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)及住院時(shí)間，靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）是常見術(shù)后鎮(zhèn)痛手段，患者可根據(jù)自身疼痛情況使用鎮(zhèn)痛藥物，具有高效、方便和安全的特點(diǎn)[1-2]。但有研究指出，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PCIA 患者及家屬對鎮(zhèn)痛泵認(rèn)識不足，可能存在鎮(zhèn)痛不足、過度用藥、使用時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確等情況，不利于患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)，臨床仍需對患者進(jìn)行特定的護(hù)理干預(yù)以提高PCIA 的鎮(zhèn)痛效果[3]。常規(guī)護(hù)理多采取健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理等，但因胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PCIA 患者受術(shù)后疼痛、對疾病治療效果的擔(dān)憂等因素影響，存在不同程度的負(fù)性情緒，所獲得的護(hù)理效果并不理想[4-5]。而意向放松訓(xùn)練是通過自我引導(dǎo)的意向放松患者的心情，消除負(fù)性情緒，達(dá)到護(hù)理目的，且有研究采用意向放松訓(xùn)練在肺癌術(shù)后患者中獲益[6]。基于此，本研究將重點(diǎn)觀察意向放松訓(xùn)練在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PCIA 患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年2 月至2021 年3 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的100 例胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PCIA 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，且術(shù)后行PCIA；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[7]分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；有精神疾病史；肝、腎肝功能障礙；合并高血壓、心臟病；既往胸部手術(shù)史；阿片類藥物成癮者；有聽覺、語言交流障礙；長期接受麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；合并其他惡性腫瘤。患者家屬均知曉本研究方案，并簽署知情同意書。其中對照組男23 例，女27 例；年齡49～75 歲，平均（60.18±5.52）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）17.5～26.5 kg/m2，平均（22.99±1.47）kg/m2；舒張壓64～93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（78.69±7.93）mmHg；收 縮 壓92～146 mmHg，平 均（120.47±8.74）mmHg；ASA 分級：Ⅰ級27 例，Ⅱ級23 例。觀察組男24 例，女26 例；年齡48～74 歲，平均（58.98±5.23）歲；BMI 18.0～26.5 kg/m2，平均（23.16±1.42）kg/m2；舒 張 壓62～96 mmHg，平 均（79.12±8.14）mmHg；收縮壓95～143 mmHg，平均（121.02±8.96）mmHg；ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級25 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察者采用常規(guī)護(hù)理+意向放松訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 為患者提供整潔、舒適的治療環(huán)境，定時(shí)檢查各種引流管路，避免脫落或引流不暢等情況，并注意保護(hù)手術(shù)部位；護(hù)理過程中不斷安撫患者，給予鼓勵性語言減輕其負(fù)性情緒；進(jìn)行PCIA 相關(guān)知識宣教，教會患者自控鎮(zhèn)痛方法。

1.2.2 意向放松訓(xùn)練 囑咐患者輕閉雙眼，充分放松身體，指引患者想象碧綠的草原、溫暖的沙漠等放松環(huán)境，認(rèn)真感知每個(gè)閃過的想法與意向，同時(shí)為患者播放《高山流水》等輕松、舒緩的音樂，術(shù)前2 d 開始進(jìn)行訓(xùn)練，20 min/次左右，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況。于術(shù)后12、24、48 h 時(shí)采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估兩組鎮(zhèn)痛情況，其中0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛；采用Ramsay 評分[9]評估兩組鎮(zhèn)靜情況，其中1 分為不安焦慮，2 分為安靜、合作，3 分為對命令有反應(yīng)，4 分為對強(qiáng)聲刺激有反應(yīng)，5 分為對強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍，6 分為對強(qiáng)聲刺激無反應(yīng)。②焦慮情況。術(shù)前2 h、術(shù)后48 h時(shí)，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]評分評估兩組焦慮程度，包括20 個(gè)條目。其中5 個(gè)反向記分，15 個(gè)正向記分，采用1～4 分4 級評分法，得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分×1.25 為總分，最高分為100 分，分?jǐn)?shù)越高患者的焦慮狀況越嚴(yán)重。③護(hù)理滿意度。于術(shù)后48 h 時(shí)評估兩組護(hù)理滿意度，量表重測信效度為0.852，Cronbach’s α 系數(shù)為0.931，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.693～0.880，包括信任關(guān)系（10 個(gè)項(xiàng)目，50 分）、護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)能力（5 個(gè)項(xiàng)目，25 分）、護(hù)理人員教育關(guān)系（5 個(gè)項(xiàng)目，25 分）3 個(gè)維度，共20 個(gè)項(xiàng)目，采用1～5 分5 級評分法，共100 分。其中評分以＜80 分視為不滿意，80～94 分為滿意，≥95 分為非常滿意。非常滿意和滿意之和為總滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況比較

兩組VAS、Ramsay 評分時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其中，組內(nèi)比較，兩組術(shù)后24、48 h VAS、Ramasy 評分低于術(shù)后12 h，術(shù)后48 h 低于術(shù)后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較，觀察組術(shù)后24、48 h VAS、Ramasy 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況比較（分，）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況比較（分，）

注 與本組術(shù)后12 h 比較，aP ＜0.05，與本組術(shù)后24 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同時(shí)間比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.2 兩組手術(shù)前后SAS 評分比較

兩組術(shù)前2 h SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后48 h SAS 評分低于術(shù)前2 h，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后SAS 評分比較（分，）

表2 兩組手術(shù)前后SAS 評分比較（分，）

注 SAS：焦慮自評量表評分

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組術(shù)后48 h 護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后在手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔引流管刺激下多伴有明顯疼痛癥狀，可對患者日常活動產(chǎn)生不利影響，易引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[11]。PCIA 泵可依據(jù)患者自身疼痛情況進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可有效緩解術(shù)后疼痛癥狀，但部分患者及家屬PCIA 泵相關(guān)知識缺乏，不能正確使用PCIA，導(dǎo)致PCIA 泵的應(yīng)用效果并不理想，需加以護(hù)理干預(yù)[12-13]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)通過對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PCIA 患者行健康教育，宣傳PCIA 相關(guān)知識，但因患者在胸腔鏡肺葉切除術(shù)后多存在不同程度的焦慮、不安等負(fù)面情緒，影響PCIA 泵的應(yīng)用效果[14-15]。

意向放松訓(xùn)練是通過引導(dǎo)患者想象愉悅、輕松的情境，幫助其調(diào)節(jié)至放松狀態(tài)，有助于消除負(fù)性情緒，達(dá)到增強(qiáng)臨床干預(yù)的目的[16]。研究指出，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果是評價(jià)PCIA 效果的主要指標(biāo)，在去除疼痛原因的同時(shí)還應(yīng)幫助患者消除心理應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[17-19]。本研究發(fā)現(xiàn)意向放松訓(xùn)練可有效提高胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PCIA 患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。分析可能的原因：在意向放松訓(xùn)練的過程中，患者處于完全松弛狀態(tài)，所想象的景象切近生活、逼真，平緩均勻呼吸，促使患者身心舒緩，結(jié)合悠揚(yáng)的樂曲，可凈化患者心境，消除疲勞，恢復(fù)精力，緩解患者因手術(shù)造成的心理應(yīng)激反應(yīng)，繼而增強(qiáng)PCIA 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[20-21]。同時(shí)音樂的刺激患者的大腦后，可釋放一種內(nèi)啡肽類肽物質(zhì)，可緩解患者的部分臨床癥狀，并影響閘門狀態(tài)，來抑制患者術(shù)后疼痛，提高PCIA 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[22-23]。

在焦慮程度及護(hù)理滿意度方面，本研究發(fā)現(xiàn)，意向放松訓(xùn)練可有效緩解胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PCIA 患者的焦慮狀況，提高患者的護(hù)理滿意度。分析可能的原因：意向放松訓(xùn)練中通過音樂刺激人體的腦垂體，繼而釋放一種啡肽物質(zhì)，可緩解機(jī)體疾病，患者根據(jù)自己的需求選擇相應(yīng)的音樂，促使心情愉悅，調(diào)動體內(nèi)處于積極狀態(tài)因子，同時(shí)患者與自身對話，釋放積內(nèi)心情緒，消除害怕、失望及孤單等負(fù)性情緒，減輕患者的焦慮程度[24-27]。此外，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PCIA 患者自身角度出發(fā)，認(rèn)識術(shù)后鎮(zhèn)痛知識，鎮(zhèn)痛泵的使用時(shí)機(jī)及方法，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并加強(qiáng)患者的溝通，促使患者認(rèn)識到鎮(zhèn)痛是術(shù)后常規(guī)處理方法，并加強(qiáng)其對PCIA 的正確認(rèn)知，消除患者對PCIA 安全性的顧慮，從而減少其對術(shù)后疼痛的恐懼心理。意向放松訓(xùn)練不僅可提高患者術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，還可改善術(shù)后舒適感，繼而提高患者對護(hù)理的滿意度[11，28-29]。

綜上所述，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后PCIA 患者采用意向放松訓(xùn)練可提升鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減輕患者的焦慮狀況，提高護(hù)理滿意度。