ACR 甲狀腺成像報告和數據系統在甲狀腺結節診斷中的應用價值

馮伶艷 肖保軍

首都醫科大學大興教學醫院超聲科，北京 102600

近年來甲狀腺結節的發病率不斷上升[1]，研究顯示超聲檢查甲狀腺結節患病率高達68%[2]，但是僅約5%為惡性病變[3-4]，鑒別甲狀腺結節的良惡性成為臨床管理的關鍵。超聲是甲狀腺結節的首選檢查方法，但是甲狀腺結節的超聲表現復雜多樣，良惡性結節的聲像圖特征存在重疊，因此鑒別仍然存在困難，另外甲狀腺結節的鑒別對操作者存在依賴性。為了更加規范化地對甲狀腺結節的良惡性進行評估，避免不必要的手術，目前已經有多個機構和學者提出了多個版本的甲狀腺影像報告與數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）[5-8]。2017 年美國放射學會（American College of Radiology，ACR）公布了2017 版TI-RADS 分類標準[9]，ACR TI-RADS 分類標準比較簡單并且具體，減少了對于操作者的依賴性，只給出各類的惡性風險，3 類惡性風險＜5%，4 類惡性風險為5%～20%，5 類惡性風險＞20%，并沒有給出診斷良惡性的最佳診斷界值以及針對≥1 cm 和＜1 cm 結節的診斷效能，并且給出的4、5 類惡性風險范圍較大，不能很好地指導臨床工作。本研究旨在得出ACR TI-RADS分類標準診斷甲狀腺結節良惡性的最佳診斷界值，評估其對≥1 cm 和＜1 cm 結節的診斷效能，探究其鑒別甲狀腺結節良惡性方面的實際應用價值，以期利用ACR TI-RADS 分類標準更好地指導臨床醫生對甲狀腺結節的管理和處置。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至12 月首都醫科大學大興教學醫院超聲科行超聲檢查的201 例患者（210 個甲狀腺結節）的臨床資料。納入標準：待行甲狀腺穿刺或外科手術的甲狀腺結節。排除標準：①行甲狀腺結節穿刺活檢但病理學結果不明確；②穿刺診斷為良性且未隨訪；③隨訪12 個月以上出現顯著增大或出現新的惡性征象。最終得到確切病理學結果的110 例患者（118 個甲狀腺結節）作為研究對象。其中男20 例，女90 例；年齡29～68 歲，平均（47.3±11.7）歲。

1.2 儀器與方法

使用日立HA710 彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～13 MHz。檢查時患者取仰臥位，頸部墊高，對病灶先行常規灰階超聲檢查，對結節的大小、部位、內部結構、回聲、形態、邊緣邊界、局灶性強回聲等各項特征進行評估并記錄，所有超聲圖像資料存儲于超聲工作站。在未獲得病理學結果的情況下由2 名具有5 年以上工作經驗并且熟悉ACR TI-RADS 分類標準的超聲醫師對結節各超聲特征進行評估得出總分并分級，不能明確時，兩名醫師討論得出結果。

1.3 評分及分類標準

采用ACR TI-RADS 分類標準[9]，對甲狀腺結節的成分、回聲、形態、邊緣、鈣化5 項超聲指標進行評估。①成分：囊性、海綿樣0 分；囊實性1 分；實性或幾乎完全實性2 分；無法歸類2 分。②回聲：無回聲0 分，高回聲或等回聲1 分，低回聲2 分，極低回聲3 分，無法歸類1 分。③形態：縱橫比＜10 分，縱橫比≥13 分。④邊緣：光滑或模糊0 分，不規則或分葉2 分，腺外侵犯3 分。⑤強回聲灶：無強回聲或伴大彗星尾征0 分，粗大鈣化1 分，邊緣或環狀鈣化2 分，點狀鈣化3 分，具備多種不同形態的強回聲分值累加。最后將以上5 項相加按照總分分類，0 分為TI-RADS 1 類，1～2 分為TI-RADS 2 類，3 分為TI-RADS 3 類，4～6 分 為TI-RADS 4 類，≥7 分為TI-RADS 5 類。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示；計數資料用例數表示；繪制ACR TI-RADS 對≥1 cm 及＜1 cm 結節的受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，得出最佳臨界值及曲線下面積。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 110 例甲狀腺結節患者的臨床特點

110 例甲狀腺結節患者（118 個甲狀腺結節）結節最大直徑為0.5～5.4 cm，其中≥1 cm 結節64 個，＜1 cm結節54 個。65 個結節得到手術病理，53 個結節得到細胞病理。118 個結節中，良性73 個，惡性45 個。良性結節中結節性甲狀腺腫63 個、腺瘤4 個，亞急性甲狀腺炎1 個，橋本甲狀腺炎5 個；惡性結節中乳頭狀癌44 個，濾泡狀癌1 個。

2.2 118 個甲狀腺結節的二維聲像圖特征

118 個甲狀腺結節的二維聲像圖特征，①成分：囊實性27 個，實性91 個。②回聲：等回聲40 個，高回聲2 個，低回聲69 個，極低回聲7 個。③形態：縱橫比＞1 的43 個，縱橫比≤1 的75 個。④邊緣：光滑70 個，模糊7 個，不規則或分葉38 個，向甲狀腺外侵犯3 個。⑤強回聲灶：伴粗大鈣化13 個，伴邊緣鈣化2 個，伴點狀鈣化37 個，無強回聲或伴大彗星尾征點狀強回聲66 個（圖1）。45 個惡性結節中全部（100%）表現為實性；43 個（95.6%）表現為低回聲或極低回聲，僅2 個（0.4%）表現為等回聲；31 個（68.9%）表現為縱橫比＞1；30 個（66.7%）邊緣不規則，3 個（6.7%）向甲狀腺外侵犯；22 個（48.9%）伴點狀鈣化，3 個（6.7%）伴粗大鈣化。

2.3 118 個甲狀腺結節的ACR TI-RADS 分類

118 個甲狀腺結節中TI-RADS 2 類26 個，全部為良性結節；TI-RADS 3 類7 個，全部為良性結節；TI-RADS 4 類32 個，其中良性結節22 個（68.7%）、惡性結節10 個（31.3%）；TI-RADS 5 類53 個，其中良性結節18 個（34.0%）、惡性結節35 個（66.0%）。

2.4 ACR TI-RADS 分類診斷的ROC 曲線結果

ACR TI-RADS 分類診斷≥1 cm 及＜1 cm 結節的最佳臨界值均為6.5 分，曲線下面積分別為0.935、0.725。ACR TI-RADS 對于≥1 cm 結節診斷靈敏度和特異度為88.9%、87.0%；＜1 cm 結節診斷的靈敏度和特異度為92.6%、40.7%。見圖2～3、表1。

表1 ACR TI-RADS 分類診斷效能

3 討論

本研究中TI-RADS 1～3 類的惡性風險均在ACR TI-RADS 分類標準所估計的數值范圍內，而4、5 類惡性風險高于估計的數值。劉晶華等[10]用ACR TIRADS 分類標準對549 個甲狀腺結節進行回顧性研究，發現1～5 類結節的惡性率分別為0、0、8.7%、36.7%、71.0%；王玉春等[11]用ACR TI-RADS 分類標準對276 個甲狀腺結節回顧性研究中發現，1～5 類結節惡性率分別為0、0、11.9%、62.0%及100.0%，4、5 級惡性風險均高于ACR TI-RADS 分類標準所估計的數值，可能與病例結節均為能夠獲得病理學結果有關。

既往研究得出的ACR TI-RADS 分類標準診斷曲線下面積0.744～0.910[10,12-15]。本研究結果顯示，ACR TI-RADS 分類對于≥1 cm 結節診斷的曲線下面積為0.935，說明診斷的準確性較高；對于＜1 cm結節診斷的曲線下面積為0.725，說明診斷的準確性中等。

既往研究顯示，以評分＞6.5 分（ACR TI-RADS 5類）作為診斷惡性的標準時，靈敏度為77.9%～97.0%、特異度為42.7%～78.9%[16-20]。既往研究中ACR TI-RADS分類標準診斷的敏感度及陰性預測值較高、特異度及陽性預測值較低，但未對結節大小分別研究[16,21-22]。本研究結果顯示，ACR TI-RADS 分類在≥1 cm 結節良惡性診斷中的靈敏度及特異度均較高，但在＜1 cm結節診斷中的靈敏度較高，特異度較低。從惡性結節的超聲表現來看，所有甲狀腺癌均表現為實性，大多數表現為低回聲或極低回聲，即結構和回聲這兩個指標的分值之和達到4 分或5 分，為TI-RADS 4類；再加上另外3 個超聲指標，評分很容易達到6 分以上即TI-RADS 5 類，因此靈敏度較高。結節＜1 cm 診斷的特異度較低，原因可能是小結節的形態、邊緣、局灶性強回聲等特征與不容易準確判斷，尤其是對于＜0.5 cm結節。

ACR TI-RADS 分類標準建議：≥1.0 cm 的TIRADS 5 類結節使用細針進行穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，FNAB）；≥0.5 cm 時隨訪。既往研究顯示，對于＜1 cm 結節中超聲彈性成像診斷準確率高于TI-RADS 分類標準，聯合應用超聲彈性成像和TI-RADS 分類標準能夠有效提升臨床對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷能力[23]。Du 等[24]研究結果顯示，TIRADS 分類標準聯合超聲彈性成像量化評分可以顯著提高最大徑≤1 cm 小結節的診斷性能。另外，相關研究顯示，ATA 風險分層系統對于甲狀腺結節診斷的特異度較高[22,25]。我國《甲狀腺癌診療規范（2018 版）》[26]中規定，最大徑≤1 cm 的結節需綜合結節的惡性征象或在青少年時期頭頸部放射接觸史、家族甲狀腺癌史或超聲檢查高度懷疑惡性結節和淋巴結轉移等其他惡性征象后決定是否行FNAB。因此，對于＜1 cm 結節，即使ACR TI-RADS 分類為5 類，也要根據病史，盡量減少不必要的穿刺，可以結合美國甲狀腺協會風險分層系統以及彈性成像等技術對結節進行鑒別以提高診斷準確率。

本研究仍存在一定不足，樣本量小，后期可通過加大樣本量后再行進一步研究。為了能夠隨訪到病例，本研究受試者結節均為首次超聲篩查有可疑惡性征象并推薦穿刺或準備手術結節，故樣本中惡性比例會較一般人群高。

綜上所述，ACR TI-RADS 分類標準在甲狀腺結節良惡性鑒別方面有較好的診斷價值，對于≥1 cm 以及＜1 cm 甲狀腺結節的診斷價值有所不同，臨床決策時需要參考。