用3.0T磁共振檢查對直腸癌患者進行術前病情分期的價值研究

朱懷陽，張 陽，孫 濤

( 南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210000)

直腸癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤[1]。作為最佳的直腸癌根治術式，全直腸系膜切除術（TME）可減少腫瘤復發、轉移，且不易引發術后并發癥。有研究指出，進行TME 可改善直腸癌患者的生存質量，提高其生存率。進行準確的TME術前評估十分重要[2-3]。磁共振成像（MRI）檢查是目前臨床上進行直腸癌術前評估的常規影像學檢查手段之一[4-5]。本文主要是探討3.0TMRI 檢查在直腸癌術前評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 —般資料

回顧性分析2014 年10 月至2018 年6 月在南京醫科大學第一附屬醫院行外科手術且經術后病理檢查被確診患有直腸癌的50 例患者的MRI 影像資料。其中有男性27 例，女性23 例；其年齡為44 ～78 歲，平均年齡為68.3 歲。這些患者均在術前1 周內行直腸MRI 檢查。

1.2 研究對象的納入及排除標準

納入標準：術后經病理檢查被確診患有直腸癌；其本人或其家屬知情并同意參與本研究。排除標準：存在MRI 檢查的絕對禁忌證；經其他檢查被診斷有腫瘤遠處轉移；檢查前有放療史、直腸手術史或化療史；直腸周圍有偽影存在，MRI圖像質量欠佳，影響診斷。

1.3 設備與試劑

本研究中使用的檢查設備與試劑主要包括：德國西門子Vero 3.0T Tim 磁共振掃描儀及其配套的體部表面線圈、高壓注射器、馬根維顯（MRI造影劑）。

1.4 檢查方法

在患者簽訂知情同意書后，協助其更換病號服，為其建立靜脈注射通道。讓其仰臥于MRI 檢查床上，使身體正中矢狀面與床中心線重合。檢查時頭先進，將線圈中心對準恥骨聯合上緣。依次進行以下序列的掃描，具體序列名稱和重要參數見表1。

表1 直腸MRI 檢查序列名稱與重要參數

上述掃描序列的具體操作要點如下：1）序列2 為高分辨率T2WI-sag，取矢狀位圖像，根據序列1 定位，范圍包括直腸全程（直腸全長10 ～15cm），務必包全（上達直腸筋膜系膜上，下至肛門）。2）序列4 為高分辨率T2WI-tra，取橫斷面圖像，根據序列2 定位掃描線。以垂直腸管（腫瘤所在腸管）長軸方向定軸位，范圍務必包全（上達直腸筋膜系膜上，下至腫塊下1cm）。3）序列6 為高分辨率T2WI-cor，取冠狀位圖像，根據矢狀位序列2 定位掃描線，沿腸管長軸方向定冠狀位，范圍務必包全（前達膀胱一半后至骶骨一半）。4）序列3 為多b 值DWI（針對腫瘤本身，一定要垂直于身體的軸位）。范圍及層數統一，所有患者的參數都一樣。5）序列7、8、9、11 為高分辨率T1WI-tra，copy 序列4 軸位。序列11行動態掃描，需要先進行2 個循環平掃，然后再注射造影劑，切勿提前注射！ 6）序列12 為增強后T1WI-tra，copy 序列4 軸位。7）序列13 為增強后T1WI-sag，copy 序列2 矢狀位。8）序列14為增強后T1WI-cor，copy 序列6 冠狀位。

1.5 圖像分析

MRI 的直腸分段標準是：肛門至乙狀結腸為直腸（一般認為位于從肛門直腸角開始向上測量15 cm 之內）。根據腫瘤所在具體位置將直腸癌分為：下段直腸癌（腫瘤與肛門直腸角的距離＜5cm）、中段直腸癌（腫瘤與肛門直腸角的距離為5 ～10 cm）、上段直腸癌（腫瘤與肛門直腸角的距離＞10 cm）[6]。高分辨MRI 下T1 期、T2期、T3 期、T4 期直腸癌的表現：1）T1 期直腸癌。腫瘤信號未超出黏膜下層，T2WI 上其信號低于黏膜下層。2）T2 期直腸癌。腫瘤信號侵入肌層，肌層變薄，但肌層與周圍脂肪的交界面完好。3）T3 期直腸癌。腫瘤信號超出肌層，侵入腸周脂肪，肌層與周圍脂肪的交界面消失。4）T4 期直腸癌。腫瘤信號明顯侵入周圍組織或臟器。MRI 評估N分期的標準：以淋巴結大小結合DWI 的信號及動態增強特征作為判斷標準。按照以上標準，由兩位從事多年腹部MRI 診斷的影像醫師分別評價患者的影像學資料，意見不一致時，需通過討論達成一致。

1.6 統計學方法

對研究數據采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析，計數資料用頻數（n）、百分比（%）表示，計量資料用（±s）表示，直腸癌MRI 分期的結果與術后病理分期的結果進行Kappa 診斷一致性檢驗（Kappa 檢驗中K 系數越大表示一致性越好，K 系數＞0.7 表示一致性較好，K 系數為0.4 ～0.7 表示一致性一般，K 系數＜0.4 表示一致性較差）。

2 結果

2.1 50 例直腸癌患者直腸腫塊在MRI 各序列的顯示特點

進行病理檢查的結果顯示，50 例直腸癌患者中有上段直腸癌患者21 例，中段直腸癌患者19 例，下段直腸癌患者10 例。這些患者的直腸腫塊大多形態不規則，在T1WI 上呈等信號或稍低信號, 在T2WI 上呈高信號或稍高信號, 在DWI 上呈高信號，注射對比劑后呈不均勻強化，強化曲線多為速升速降廓清型。

2.2 其中1 例下段直腸癌患者的MRI 圖像

本例下段直腸癌患者（腫塊位于直腸下段，距離肛緣約3.0cm）矢狀位平掃T2WI、矢狀位增強T1WI 的圖像顯示，腫塊矢狀位最大長徑為6.3 cm，腫塊軸位最大長徑為1.5cm。詳見圖1。

圖1 1 例下段直腸癌患者的MRI 圖像

2.3 其中1 例T3NO 直腸癌患者的相關序列代表圖像

本例T3NO 直腸癌患者橫斷面平掃T2WI、橫斷面平掃T1WI、橫斷面平掃DWI、增強后橫斷面平掃T2WI 的圖像見圖2。

圖2 1 例T3NO 直腸癌患者的相關序列代表圖像

2.4 50 例患者的直腸癌MRI 分期與術后病理分期

進行直腸癌MRI T 分期的結果顯示，50 例患者中直腸癌MRI T 分期為T1 期的患者有3 例，為T2 期的患者有4 例，為T3 期的患者有40 例，為T4 期的患者有3 例。經術后病理診斷證實，50例患者中MRI T 分期結果正確的患者有46 例，MRI T 分期結果錯誤的患者有4 例（均為分期過高）。50 例患者直腸癌MRI T 分期與術后病理T分期的結果對照見表2。用MRI 進行直腸癌術前T 分期的總準確率為92%(46/50)，其中判定T1 期、T2 期、T3 期、T4 期直腸癌的準確率分別為60%（3/5）、50%（2/4）、100%（38/38）、100%（3/3）。進行直腸癌MRI N 分期的結果顯示，50 例患者中直腸癌MRI N 分期為N0 期的患者有29 例，為N1 期的患者有14 例，為N2 期的患者有7 例。經術后病理診斷證實，50 例患者中MRI N 分期結果正確的患者有45 例，MRI N 分期結果錯誤的患者有5 例（3 例分期過高，2 例分期過低）。50 例患者直腸癌MRI N 分期與術后病理N 分期的結果對照見表3。用MRI 進行直腸癌術前N 分期的總準確率為90%(45/50)，其中判定N0 期、N1 期、N2期直腸癌的準確率分別為93.1%（27/29）、80%（12/15）、100%（6/6）。

表2 50 例患者直腸癌MRI T 分期與術后病理T 分期的比較（例）

表3 50 例患者直腸癌MRI N 分期與術后病理N 分期的比較（例）

3 討論

3.1 各種直腸影像學檢查方法的優缺點

在1982 年，Heald 等 首 先 提 出 用TME 治療T1、T2 期中下段直腸癌。近年來，該手術在直腸癌治療中的應用越來越廣泛。在進行該手術時，切除范圍的包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結和包膜。在進行手術前，需要借助充分的術前影像學評估來進行手術規劃。現有的術前影像學評估方式包括直腸鏡檢查、鋇灌腸檢查、CT 檢查、MRI 檢查[6-9]。直腸鏡檢查是診斷直腸黏膜異常的有效方法。此檢查的成功率與實施檢查者的手法有關，有5% ～10% 的患者無法完成此檢查。檢查舒適度差和輻射的存在限制了鋇灌腸檢查的臨床應用。受腸道對比度差、存在電離輻射和易引發造影劑過敏等因素的影響，CT 檢查在直腸癌術前影像學評估中的應用也相對較少。高場強MRI技術具有無輻射、軟組織分辨率高、可多方位成像、磁場均勻度高、掃描快、噪聲小等優點。有研究指出，利用高場強MRI 技術可清晰地顯示出直腸環切緣的情況，并可精確測量腫瘤的侵犯深度，從而可提高直腸癌術前分期的準確性。利用MR 仿真結腸鏡（MRVC）技術可獲得類似X 線氣鋇雙重造影的圖像，能清晰地顯示出腫瘤的所在部位和數目，可直接測量病變范圍，并可行任意方向旋轉（便于多角度觀察）和局部放大，從而有助于指導手術方案的制定[10]。

3.2 MRI 直腸癌術前掃描要點及評估要求

3.2.1 掃描方位、序列的選擇 進行MRI 直腸癌術前掃描的掃描平面包括矢狀面、橫斷面、冠狀面。MRI 具有良好的軟組織分辨率，可進行多參數、多方位成像。本研究中選擇的掃描序列包括高分辨率的T2WI、T1WI、DWI 等。對本研究所選1例患者的MRI 圖像進行觀察可見，圖像中軟組織的分辨率較高，通過矢狀位成像可最大程度地直觀顯示病變范圍（有助于準確地評估腫瘤侵襲的深度）。詳見圖3。

圖3 1 例直腸癌患者的MRI 圖像

3.2.2 直腸MRI 影像評估一般說來，直腸上1/3 段的惡性腫瘤可行保肛切除術。直腸中、下1/3 段的惡性腫瘤是否能夠保肛主要取決于腫瘤對周圍的浸潤，若腫瘤局限于直腸壁或僅浸潤肛門內括約肌，可通過行結腸肛門吻合術來保留肛門。若腫瘤已浸潤肛門外括約肌或恥骨直腸肌，則應行腹會陰聯合直腸切除術（不保留肛門）。因此，在進行直腸癌手術前，應仔細、耐心、有序地進行MRI 影像評估。具體的評估項目包括腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤周圍情況、腫瘤的T 分期、直腸環周筋膜的情況和腫瘤的N 分期。

3.3 結語

3.0TMRI 檢查具有可進行多參數、多平面成像、軟組織對比度好等優點。用此檢查對直腸癌患者進行術前病情分期的準確性較高。進行此檢查能夠為直腸癌的個體化精準治療提供準確的影像學依據，對臨床治療方式的選擇具有較高的指導價值[11-13]。