宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

徐玉娟

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

0 引言

二胎政策開放以后，由于以往的居高不下的高剖宮產(chǎn)率，既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時(shí)，發(fā)生前置胎盤的概率明顯增高[1]；而前置胎盤在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離面血竇不易關(guān)閉，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，尤其中央性前置胎盤，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，更加容易出現(xiàn)宮頸管頑固性出血，發(fā)生難治性產(chǎn)后出血；如果不能及時(shí)有效止血，會(huì)增加產(chǎn)婦子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，如果搶救時(shí)機(jī)把握不好，發(fā)生嚴(yán)重DIC，甚至威脅到產(chǎn)婦生命安全。通過臨床實(shí)踐表明，宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎縫合能夠通過對宮頸局部組織的內(nèi)部及外部的壓迫作用，促進(jìn)胎盤附著部位血竇的關(guān)閉，從而發(fā)揮快速止血效果，而且不需要特殊的醫(yī)療器械及藥品，手術(shù)操作簡便，止血效果較好。本研究收集我院64 例中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸頑固性出血患者的臨床資料，探討其手術(shù)方式及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 收 集2019 年5 月1 日 至2021 年6 月30日在我院因中央性前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的產(chǎn)婦64 例，根據(jù)術(shù)中采用不同的止血縫合方式分為觀察組和對照組，每組32 例。對照組年齡20-42 歲，平均(29.57±4.53)歲；孕周32-38 周+4，平均(35.87±4.18)周；周既往妊娠史：3 次以內(nèi)11 例，大于等于3 次21例；觀察組年齡19-43 歲，平均(28.47±5.12)歲；孕周32-38 周+3，平均(36.17±4.27)歲；既往妊娠史：3 次以內(nèi)10 例，大于等于3 次22 例；比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中央性前置胎盤的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)超聲檢查明確診斷；排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②肝腎功能異常者；③合并生殖器官或子宮嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤者。

1.3 方法

64 例患者均實(shí)施前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)，行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前備血，予深靜脈置管，取下腹正中豎切口，如既往剖宮產(chǎn)史的為橫切口的取原手術(shù)切口進(jìn)腹(除外兇險(xiǎn)性前置胎盤者)，術(shù)中探查子宮與周圍組織如有粘連，先進(jìn)行盆腔粘連松解，如有膀胱粘連于子宮下段，先予分解粘連，下推膀胱，保證子宮活動(dòng)度及可進(jìn)行的后續(xù)縫合范圍，行子宮下段橫切口，術(shù)前了解胎盤邊緣詳細(xì)位置，術(shù)中盡量避開胎盤組織，快速取出胎兒，常規(guī)子宮體肌層注射縮宮素10U，液體中加入縮宮素20U 靜滴促進(jìn)子宮收縮，胎兒娩出后立即將子宮托出腹腔外，以止血帶自后向前繞過闊韌帶兩側(cè)捆綁子宮下段，血管鉗鉗夾固定，暫時(shí)性阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈血供，盡量完整剝離胎盤組織，如有部分植入胎盤組織予以盡量修剪縫合保守治療。松開止血帶，觀察宮頸內(nèi)口創(chuàng)面出血情況，若患者出現(xiàn)宮頸管明顯出血多，立即予以止血治療。對照組立即按摩子宮，子宮體注射欣母沛250ug，同時(shí)以2-0 可吸收腸線“8” 字縫合宮頸管胎盤剝離面的活動(dòng)性出血，出血嚴(yán)重者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，檢查出血明顯減少后關(guān)閉子宮切口。觀察組立即實(shí)施子宮頸提拉縫合及子宮頸環(huán)扎術(shù)，先以碘伏紗球消毒宮頸管，手指探查評估宮頸管的長度，同時(shí)探查宮頸管無明顯胎盤組織殘留，助手以吸引器持續(xù)吸引宮頸管創(chuàng)面血液，盡量暴露清楚宮頸內(nèi)口及宮頸管創(chuàng)面，術(shù)者以多把鼠齒鉗鉗夾宮頸內(nèi)口以下的宮頸粘膜及肌層組織，盡可能向上提拉宮頸，將宮頸管組織折疊于宮頸內(nèi)口的胎盤剝離創(chuàng)面，以2-0 可吸收腸線連續(xù)縫合鉗夾的宮頸管粘膜及肌層組織，并盡可能的縫合子宮頸內(nèi)口處的肌層組織，沿子宮頸內(nèi)口縫合一圈。同時(shí)再行子宮頸環(huán)扎術(shù)，提起子宮，充分暴露視野，在子宮下段切口下3cm 水平子宮右側(cè)壁血管外側(cè)緣圓韌帶內(nèi)側(cè)緣的闊韌帶無血管薄弱區(qū)，由闊韌帶前葉進(jìn)針后葉出針，繞過子宮下段后壁，于子宮左側(cè)壁對應(yīng)點(diǎn)由闊韌帶后葉進(jìn)針前葉出針，與線尾在子宮前壁下段處打結(jié)，松緊度以宮頸口可通過一指為宜，不能過緊或過松，以便于術(shù)后宮腔惡露的排出，同時(shí)又能達(dá)到有效止血效果。觀察胎盤剝離創(chuàng)面無明顯活動(dòng)性出血后關(guān)閉子宮切口。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中的出血量，術(shù)后24 小時(shí)出血量(使用容積法及稱重法評估出血量)，輸血量，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間；比較兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況，包括產(chǎn)后出血例數(shù)、子宮切除例數(shù)、產(chǎn)褥感染例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s) 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時(shí)出血量、術(shù)中輸血量、均低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間無顯著差異。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組產(chǎn)后出血率低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而子宮切除例數(shù)、產(chǎn)褥感染例數(shù)略低于對照組，但差異不顯著。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討論

目前嚴(yán)重產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，尤其前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中易發(fā)生宮頸管頑固性大出血，發(fā)生難治性產(chǎn)后大出血，術(shù)中止血困難，如果術(shù)中處理不及時(shí)，不到位，大大增加了子宮切除概率，甚至危及孕產(chǎn)婦生命。由于中央性前置胎盤孕婦其胎盤組織附著于子宮下段，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，嚴(yán)重者伴有胎盤植入以及宮頸管嵌入等，而子宮下段肌層組織較為薄弱，尤其宮頸部主要為結(jié)締組織，肌纖維含量少，收縮能力差，胎盤剝離面的血竇不能及時(shí)有效關(guān)閉，容易導(dǎo)致頑固性宮頸管出血[2]；針對產(chǎn)后出血臨床上也開展了很多的研究，如：①常規(guī)進(jìn)行子宮按摩+使用宮縮劑+宮腔紗條填塞以及B-Lynch 縫合等均對子宮體部位的出血效果較為明顯，臨床上應(yīng)用較多，但對宮頸管部位的出血效果不佳[3]；②術(shù)中進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)比較實(shí)用，但子宮下段和宮頸部位的血供主要來源于子宮動(dòng)脈下行支和陰道動(dòng)脈，僅進(jìn)行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎不能有效控制子宮下段和宮頸管部位的出血[4]；③如術(shù)中選擇髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，因妊娠子宮相對較大，術(shù)中暴露有困難，手術(shù)難度大，操作時(shí)間延誤長，胎盤剝離面嚴(yán)重出血時(shí)，往往失去髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的有利時(shí)機(jī)；④如選擇術(shù)前進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)，能阻斷絕大部分的盆腔血液供應(yīng)，控制出血效果要優(yōu)于髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷，能有效減少子宮出血，從而降低子宮切除率[5-6]；但腹主動(dòng)脈內(nèi)預(yù)置球囊阻斷術(shù)是侵入性的手術(shù)操作，術(shù)中術(shù)后有可能發(fā)生血管破裂、動(dòng)脈血栓、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥[7]；一旦發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，后果比較嚴(yán)重，且由于介入造影過程，胎兒有一定放射線及碘暴露，是否對胎兒造成遠(yuǎn)期不良影響尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]。因此，對于臨床上采取的這些止血措施，都有優(yōu)缺點(diǎn)，只能針對一部分情況比較有效。本研究中，針對術(shù)中子宮下段及宮頸管出血，觀察組采用宮頸提拉縫合聯(lián)合子宮頸環(huán)扎縫合術(shù)，明顯提高了前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中宮頸管頑固性出血的止血效果，術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時(shí)出血量、輸血量明顯少于對照組，手術(shù)并發(fā)癥如產(chǎn)后出血率均低于對照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較對照組略縮短，子宮切除數(shù)及產(chǎn)褥感染數(shù)也較對照組減少，但差異不顯著，可能與術(shù)中兩組均及時(shí)輸血糾正貧血，術(shù)后加強(qiáng)管理有關(guān)，術(shù)后恢復(fù)均良好。宮頸提拉縫合在對宮頸解剖結(jié)構(gòu)沒有改變的情況下實(shí)施操作，通過提拉宮頸管粘膜組織，將宮頸管組織折疊于宮頸內(nèi)口的胎盤剝離創(chuàng)面，有效縫合，在直視下迅速達(dá)到止血目的[9]；同時(shí)，胎盤組織附著于子宮下段及宮頸管內(nèi)口，導(dǎo)致宮頸內(nèi)口松弛，給宮頸提拉縫合操作提供了空間；而且將提拉的宮頸管粘膜組織折疊縫合于胎盤剝離的出血?jiǎng)?chuàng)面上，起到了壓迫作用，提高了止血效果[10]；宮頸環(huán)扎縫合相當(dāng)于將雙側(cè)的子宮血管快速的進(jìn)行了捆扎，而且通過宮頸內(nèi)口的外部壓迫作用促進(jìn)子宮頸內(nèi)口及宮頸管部位血竇的關(guān)閉，更加有效地達(dá)到止血目的。但手術(shù)操作過程要注意的二點(diǎn)：①提拉宮頸時(shí)，要探清宮頸管長度，鉗夾宮頸部位要低于胎盤附著最低點(diǎn)，更好地將宮頸管內(nèi)胎盤剝離創(chuàng)面縫扎到位，同時(shí)折疊縫合于子宮下段及內(nèi)口處時(shí)，盡可能將更多的肌層縫合，利于組織壓迫止血，但縫合深度不要超過子宮漿膜層，以免造成臨近臟器如膀胱及腸管的損傷；②進(jìn)行宮頸環(huán)扎打結(jié)時(shí)要注意松緊度，以宮頸管能容1 指為宜，過松無法起到環(huán)扎壓迫止血效果，過緊則導(dǎo)致惡露排出困難，宮腔積血，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，甚至最后可能導(dǎo)致子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生頑固性宮頸管出血時(shí)，宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能達(dá)到更有效的止血效果，減少了術(shù)中術(shù)后出血量，降低了產(chǎn)后出血發(fā)生率，減少了術(shù)中輸血量，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)方法易于掌握，臨床應(yīng)用效果較好，同時(shí)達(dá)到了較好的社會(huì)效益。