“健康快車”特殊條件下眼科手術器械漂洗方法的研究

馬思文，孫怡雯，陳 晨，唐 媛，陳 茹，陳燕燕

(1. 溫州醫科大學眼視光學院 生物醫學工程學院，浙江 溫州 325000； 2. 溫州醫科大學附屬眼視光醫院消毒供應中心，浙江 溫州 325000； 3. 溫州醫科大學附屬眼視光醫院護理部，浙江 溫州 325000)

白內障為全球首位致盲性眼病[1]，手術為其最有效的治療方式。2020年我國白內障手術覆蓋率達70%左右[2]，由于醫療資源分配不均，貧困地區的白內障手術率較低[3]。為提高貧困地區白內障手術率，國家衛生健康委設立“健康快車”扶貧項目，“健康快車”是我國唯一流動的慈善眼科火車醫院，專門用于開展眼科白內障手術，截至2019年12月28日，其累計為211 203例貧困患者免費實施了手術。與醫院相比，“健康快車”內病房和手術室設施較為簡陋，例如在手術器械再處理過程中無流動水清洗設備[3]，給白內障手術后感染防控提出挑戰，預防手術后眼內炎和眼前節毒性反應綜合征的發生是手術后感染防控的關鍵[4]。而保證復用手術器械再處理質量合格是預防眼內炎和眼前節毒性反應綜合征的重要措施之一。美國醫療儀器促進協會(AAMI)強調合理漂洗是保證手術器械再處理質量的關鍵要素。我國指南[5]規定標準化器械清洗流程為沖洗-洗滌-漂洗-終末漂洗，其中沖洗、漂洗、終末漂洗步驟均需在流動水下進行。然而，“健康快車”條件下無流動水清洗設備[3]，這對沖洗和漂洗手術器械造成挑戰。有研究[6]報道器械護士通過在礦泉水瓶蓋上鉆孔，通過擠壓瓶身模擬流動水下漂洗手術器械，然而此種漂洗方式操作繁瑣。在臨床實踐中，器械護士多經驗性選擇漂洗水量，將其置于適宜的容器中漂洗手術器械。然而并未有相關研究證明上述方法漂洗手術器械的安全性與有效性。因此，需要探索在“健康快車”無流動水清洗設備的特殊條件下，復用眼科手術器械便捷、安全、有效的漂洗方法。

漂洗手術器械的目的為去除黏附于手術器械上的化學物質與污染物，在白內障手術器械漂洗過程中涉及的化學物質主要為多酶清洗劑[7]，污染物包括人體血液、眼部組織液等。為保證手術器械的清洗質量，需完全清除黏附于手術器械表面的多酶清洗劑與血液、組織液等。在使用非流動水漂洗的特殊情況下，漂洗水量與漂洗方式是影響漂洗效果的關鍵因素。因此，本研究預探索在非流動水下復用眼科手術器械最適宜的漂洗水量與漂洗方式，以達到能有效清除黏附于眼科手術器械表面的多酶清洗劑與污染物的目的，保證復用手術器械合格的再處理質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究分為兩個階段進行，第一階段為探索不同漂洗方法對多酶清洗劑清除效果的影響，第二階段為探索不同漂洗方法對清洗質量的影響。第一階段試驗：選擇經過滅菌的白內障顯微器械1 300件，采用隨機數字表法將其隨機分為A、B、C、D、E共5組，A、B、C、D 4組為試驗組，E組為對照組。

第二階段試驗：選擇經過滅菌的白內障顯微器械150件。使用新鮮豬眼污染手術器械，模擬臨床手術情況。將每把手術器械頭端插入豬眼內部組織保持30 s，試驗員的手(帶有無菌手套)在接觸豬眼組織后充分接觸整把手術器械，靜置1 h(溫度20℃，濕度46%)，使手術器械達到高污染水平。采用隨機數字表法將手術器械隨機分為F、G、H共3組。F、G 2組為試驗組，H組為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 清洗方法 試驗組模擬“健康快車”條件下使用非流動水漂洗手術器械，對照組遵守指南使用流動水漂洗手術器械。以 1套(10把)白內障手術器械為單位進行清洗。

試驗組清洗步驟如下：①涮洗代替沖洗：將500 mL水置于適宜的容器中，5把器械為一組，每組涮洗30 s，1套器械共計1 min。②洗滌：根據使用說明書以1∶270的濃度配置多酶清洗液(水溫40℃)。充分打開手術器械軸節，浸沒于多酶清洗液中3 min后，刷洗2 min(平均每把器械12 s)。③漂洗：將手術器械置于含nL水(水溫25℃，水量：n根據組別不同設置不同的水量。A、B、C組的漂洗水量分別為1、2、3 L，D組不漂洗，G、F組漂洗水量同B組)的適宜容器中刷洗2 min(平均每把器械12 s)，漂洗水一用一換。④終末漂洗：除G組外，其他組同漂洗。G組在B組的基礎上增加“0.5 L水結合涮洗”的步驟。⑤干燥(溫度35℃)后檢測多酶清洗劑殘留。①②③步驟使用的水均為軟水，④步驟使用的水為純化水。

對照組清洗步驟如下：嚴格遵守指南[5,8]規定對手術器械進行沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。干燥(溫度35℃)后檢測多酶清洗劑殘留。

第一階段試驗：探索不同漂洗方法對多酶清洗劑清除效果的影響。因第一階段試驗中所有手術器械均無污染，所以試驗組省略①步驟，對照組省略沖洗步驟。具體清洗步驟見表1。第二階段試驗：在第一階段試驗結果的基礎上開展第二階段試驗，驗證第一階段推薦選用的漂洗水量能否有效清除黏附于手術器械表面的污染物，探索不同漂洗方法對清洗質量的影響。具體清洗步驟見表1。

表1 不同組別手術器械清洗方法

1.2.2 評價指標 多酶清洗劑殘留的定量檢測方法：多酶清洗劑的主要成分為各種酶和表面活性劑，酶的本質即為蛋白質。本試驗使用“安易測”蛋白定量檢測儀：其包含BionovaMiniPro(“安易測”蛋白殘留培養閱讀器，B083A2，阿根廷特安潔感染控制有限公司制造)以及ChemdyePRO1 Micro( “安易測”蛋白殘留測試棒，B082C12，阿根廷特安潔感染控制有限公司制造)，檢測手術器械表面蛋白殘留量，間接反映多酶清洗劑殘留量。經預試驗，選擇20把手術器械為一組測量多酶清洗劑殘留量。使用配套測試棒擦拭整把手術器械采樣，共計采樣20把后使測試棒與反應液充分反應，立即放入儀器，培養10 min后，記錄檢測結果。

清洗質量檢測方法：采用ATP生物熒光法。使用 ATP生物熒光檢測儀(LB-QM6，青島路博環?？萍加邢薰?專用采樣棒，取出采樣棉簽涂抹整把手術器械表面，邊涂抹邊旋轉棉簽，使棉簽各表面與手術器械表面充分接觸，將棉簽插入采樣棒測試管震蕩搖勻，使采樣棉簽與裂解液充分反應，將采樣棒放入ATP生物熒光檢測儀檢測倉內，讀取相對光單位(relative light unit,RLU)值， RLU≤45 為清洗合格。

1.3 統計分析 應用SPSS 26.0軟件對數據進行分析。多酶清洗劑殘留量與ATP生物熒光檢測結果為計量資料，以均數±標準差表示。多酶清洗劑殘留量組間比較采用Welch方差分析，進一步兩兩比較采用Games-Howell方法，生物熒光檢測結果組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD檢驗方法。清洗合格率為計數資料，以百分率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同漂洗方法的多酶清洗劑殘留結果比較 試驗組(A、B、C、D組)手術器械的多酶清洗劑殘留結果分別為(5.25±0.84)、(1.90±0.23)、(1.92±0.18)、(8.37±0.66)μg/20把，對照組(E組)為(3.45±0.46)μg/20把，5組選取的手術器械均為260把，不同漂洗方法下手術器械的多酶清洗劑殘留結果比較，差異有統計學意義(F=25.547，P<0.001)。兩兩比較結果表明，D組手術器械的多酶清洗劑殘留量高于B、C、E組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；A組手術器械的多酶清洗劑殘留量高于B、C組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；E組手術器械的多酶清洗劑殘留量高于C組，差異有統計學意義(P=0.048)。B組與E組比較，差異無統計學意義(P=0.053)。見圖1。

2.2 不同漂洗方法的清洗質量結果比較 3組漂洗方法下ATP生物熒光檢測結果比較，差異有統計學意義(P=0.004)。3組漂洗方法的清洗合格率比較，差異無統計學意義(P=0.731)，見表2。兩兩比較結果表明，F組手術器械ATP生物熒光檢測法結果高于G、H組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；G、H組比較，差異無統計學意義(P=0.339)。見圖2。

表2 不同漂洗方法下手術器械的清洗質量結果比較

3 討論

有效清除黏附于手術器械上的多酶清洗劑，對減少手術后并發癥的發生十分重要[9-13]。第一階段試驗為探索不同漂洗方法對多酶清洗劑清除效果的影響。研究[14-15]表明在流動水下漂洗手術器械，多酶清洗劑殘留濃度極低。本研究結果顯示，B組漂洗方法與對照組相比，多酶清洗劑殘留量不存在差異，且顯著低于不漂洗組。因此，B組漂洗方法與在流動水下漂洗相比，兩者對多酶清洗劑的清除效果相同，多酶清洗劑的殘留濃度極低。為確保有效清除黏附于手術器械表面的多酶清洗劑，建議選擇B組漂洗方法(4 L水結合刷洗)。

手術器械清洗是通過化學因素(水、清洗劑)與物理因素(機械力、溫度和時間)的作用將黏附于器械上的各種物質去除。使用非流動水漂洗手術器械，漂洗水量及漂洗過程中使用的機械力是影響多酶清洗劑清除效果的關鍵因素，漂洗水量不同代表對多酶清洗劑稀釋水平不同；漂洗中毛刷刷洗產生的摩擦力屬于機械力的一種。在B組漂洗水量下，殘留多酶清洗劑濃度與對照組不存在差異，說明在此水量下多酶清洗劑被充分稀釋，其濃度極低。本研究漂洗過程中使用軟毛刷刷洗手術器械，通過刷洗產生的摩擦力代替流動水下水流的沖擊力，清除黏附于手術器械上的多酶清洗劑。

為保證最終結果的特異性與準確性，避免來自于血液、組織液中的蛋白質干擾，選擇使用經過滅菌后無污染的手術器械而非經過組織污染的手術器械。此時所測得的蛋白殘留量僅為多酶清洗劑殘留量。研究[9]表明可以使用光譜儀檢測多酶清洗劑溶液的吸光度，反映其含量，此種方法可以檢測到稀釋5 000倍的多酶清洗劑溶液。BCA蛋白檢測法即通過使用光譜儀檢測溶液的吸光度反映蛋白含量，是一種被廣泛應用的蛋白定量檢測方法，其具有高靈敏度、高穩定性?！鞍惨诇y”蛋白殘留檢測儀的檢測原理為BCA蛋白檢測法，手術器械表面殘留的多酶清洗劑(蛋白)與反應液中的BCA試劑(二辛可酸)形成紫色的化合物，此化合物的顏色變化和多酶清洗劑(蛋白)殘留數值呈線性關系，通過機器內置的光譜儀測定裝置，可測定變色化合物在562 nm光譜處的吸收值，從而精確得到殘留多酶清洗劑(蛋白)數值。因眼科顯微手術器械體積較小，所以選擇對整把手術器械進行采樣。

手術器械合格的清洗質量是其消毒、滅菌成功的前提條件[16-19]，未被去除的污染物會包裹細菌、病毒，對致病微生物形成保護作用，阻止消毒、滅菌因子的穿透。使用消毒、滅菌失敗的手術器械會嚴重危害患者安全。所以需確保每一件手術器械合格的清洗質量，進而保證手術器械的使用安全性。在第一階段試驗結果的基礎上進行第二階段研究，驗證不同漂洗方法對清洗質量的影響。F組漂洗方法同B組，G組漂洗方法在B組的基礎上增加“0.5 L水結合涮洗”的步驟。試驗結果表明，雖然F、G組與對照組的清洗合格率比較，差異無統計學意義，但是F組ATP生物熒光檢測結果高于對照組，G組ATP生物熒光檢測結果低于對照組，F組的清洗質量劣于對照組，G組的清洗質量優于對照組。因此，為保證手術器械合格的清洗質量，推薦采用G組漂洗方法(4 L水結合刷洗+0.5 L水結合涮洗)。

美國AAMI和我國指南[5]均規定，終末漂洗應使用高純度水，以求最大限度地減少水中雜質，減少雜質可能攜帶的致病物質[20]；其次，這些雜質還會在漂洗過程中黏附于手術器械表面，形成干涸的痕跡，腐蝕手術器械，縮短手術器械使用壽命[15]。使用非流動水漂洗手術器械，手術器械上的殘留物經過刷洗掉落后會沉積于漂洗水中，從而增加漂洗水中所含雜質。在終末漂洗中增加0.5 L水涮洗能在有限的條件下最大程度地減少水中殘留的雜質，這既能保證手術器械合格的清洗質量，又能適當延長手術器械使用壽命。

B組漂洗方法(4 L水結合刷洗)能有效清除黏附于手術器械上的多酶清洗劑，G組漂洗方法(4 L水結合刷洗+0.5 L水結合涮洗)能保證手術器械合格的清洗質量。結合兩階段的試驗結果，在“健康快車”無流動水清洗設備的特殊條件下，推薦選用G組漂洗方法，其既能有效清除黏附于眼科手術器械表面的多酶清洗劑，又能保證手術器械合格的清洗質量。