失效模式與效應分析在降低ICU多重耐藥菌感染中的應用效果

曲 慧，孫海宏，王 偉

(煙臺毓璜頂醫院西區重癥醫學科，山東 煙臺 264000)

多重耐藥菌(multidrug-resistance organism, MDRO)指對3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的微生物，不包含對同一類的3種抗菌藥物耐藥的微生物[1-3]。重癥監護病房(ICU)是MDRO醫院感染高發科室[4]。2015年中國醫院協會調查我國12個省市46所醫院，發現在 ICU MDRO醫院感染發病率為3.71‰[5]。MDRO醫院感染可導致患者病死率增高，住院時間和住 ICU時間延長，感染診斷、治療費用增加，應用抗菌藥物的不良反應風險增加，成為MDRO感染的傳播源[6]。2011年衛生部出臺了《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》，為醫療機構實施MDRO的防控提供指導[7]。然而調查發現各醫療機構在落實防控措施時，措施的落實及MDRO感染率差異較大。醫療機構針對本機構實際情況制定針對性的防控策略，對于ICU MDRO感染的預防和控制有至關重要的作用[8-9]。

失效模式與效應分析(failure mode and effect analysis，FMEA)是一種前瞻性的風險評估方法，美國醫療機構聯合評審委員會 (JCAHO) 推薦將FMEA用于醫院安全風險評估，以利于在醫療風險事件發生之前進行預測評估，及時采取相應的措施，有效降低醫療風險事件的發生。研究[10-11]顯示，FMEA作為醫療安全風險評估的一種有效方法，在國外醫療機構風險管理中取得了良好的效果。針對本科室的實際情況，運用FMEA，結合實際檢查情況，探討本科室MDRO醫院感染的原因及解決辦法，以期保證患者安全，提升醫療品質。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某院綜合ICU 2019年7—12月收治的住院患者設為對照組，2020年5—10月收治的住院患者設為干預組。醫院感染例次數據來源于醫院感染科統計數據，同期住院患者總日數數據來源于信息科統計數據

1.2 研究方法

1.2.1 成立專案小組 考慮本專案可能涉及的人員崗位及成員的個人特質，在個人報名后，篩選組成專案小組，明確個人職責與組織紀律。小組成員包括醫院感染管理科醫生、科室醫生及護士、保潔人員。

1.2.2 現狀分析

1.2.2.1 科室MDRO醫院感染發病率 MDRO醫院感染發病率=醫院感染例次÷同期住院患者總日數×1 000‰。回顧性匯總科室數據，2019年7—12月查檢出MDRO感染患者95人次，同期住院患者總日數為4 776 d，發病率為19.89‰。

1.2.2.2 MDRO感染防控措施落實現狀 為了解科室MDRO感染防控措施落實情況，專案小組制定了《多重耐藥菌感染防控措施落實情況檢查表》，包括基本信息、隔離措施、物品準備與消毒、人員落實等五大項，每大項均包含多個小項。調查結果顯示MDRO防控措施不達標率為31.99%。見表1。

表1 MDRO感染防控措施落實結果

1.2.3 MDRO檢出及防護流程 列出流程，分析失效模型及效應因素。見圖1。

1.2.4 失效模式評價及決策 列舉失效原因及影響，并從嚴重度、發生概率、偵測程度三個方面進行評價，根據得分進行風險優先順序排列，并進行決策分析。見表2。

表2 失效模式評價及決策

續表2 (Table 2， Continued)

1.2.5 相關原因確立 專案小組成員綜合分析現場檢查結果及失效模型的原因，確立問題相關原因，包括(1)缺乏主動監測培養意識；(2)未落實隔離措施；(3)未備齊及運用防護品；(4)缺乏家屬探視管理流程； (5)保潔員消毒措施未落實；(6)手衛生依從性差。

1.2.6 專案改進目標 (1) MDRO防范措施落實不達標率由31.99%降至6.4%。因MDRO防范措施落實不達標率無法通過文獻查閱確認參考值，且因防范措施不達標可帶來醫院感染的風險，專案小組成員結合科室現狀，依據80/20法則，設定MDRO防范措施落實不達標率的目標值為6.4%。(2) MDRO ICU醫院感染發現率由19.89‰降至3.71‰：專案小組成員參考文獻[5]MDRO感染干預效果多中心研究中對MDRO醫院感染發現率，將ICU MDRO醫院感染率目標值設定為3.71‰。

1.3 解決方案 在現況分析、問題確立和文獻查證后，經由專案小組共同討論擬定改善對策，針對每種對策的可行性、方便性、成本、人力、效果進行評分，經過決策矩陣分析后，擬定解決方案。見表3。

表3 改善MDRO防護措施落實方案之決策矩陣分析表(分)

根據矩陣分析結果，擬定解決方案為：(1)培養醫生主動監測及送標本培養意識；(2)實施區域隔離和床旁隔離；(3)備齊并運用防護用品；(4)制定家屬探視管理流程；(5)進行保潔員消毒工作的監管；(6)將手衛生依從性納入科室質量監測指標。

1.4 執行過程 工作計劃分為計劃期、執行期、評價期三個階段，制定執行甘特圖。(1)培養醫生主動監測培養意識。對全體醫生進行系列培訓，并將相關課程納入規培輪轉醫生、實習醫生新入科的系列培訓課程。課程包括MDRO的診斷和監測方法(日常監測、主動篩查和暴發監測)，以及各類型培養標本留取的最佳時機及相關注意事項、抗菌藥物應用等內容。(2)實施區域隔離和床旁隔離。聯系總務處、環境管理科、洗衣房，騰空病房、全面擦拭消毒床單元。按照MDRO種類實施區域隔離。(3)備齊并運用防護用品。護士長備齊一次性防護衣、防護圍裙、護目鏡等物品，專人檢查防護用品時機、用法是否正確。(4)修訂家屬探視管理制度和制定流程。修訂探視制度、細化探視流程，對探視人員進行全程管理，確保防護措施落實到位。(5)進行保潔員消毒工作監管。每月對保潔員進行培訓考核，每周兩次用環境衛生監測顯色筆抽查并量化保潔員工作質量。(6)連續性監測手衛生依從性。經專案小組商討，對手衛生依從性進行連續性監測，每日至少監測10人次，檢查結果納入科室績效考核，以提高科室人員手衛生的意識和依從性。

2 結果

2.1 MDRO防控措施不達標率 MDRO防控措施不達標率由專案實施前的31.99%降至專案實施后的6.07%，差異有統計學意義(P<0.001)。 見表4。

2.2 MDRO醫院感染發現率 MDRO醫院感染發病率由專案實施前的19.89‰降至專案實施后的9.73‰，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 FMEA實施前后防控措施不達標情況及醫院感染發現情況

3 討論

3.1 失效模式分析的應用 FMEA是一種前瞻性的、系統改進的風險管理方法，用于尋找流程中出現故障的方式和原因，并提出持續質量改進的措施[10-11]。目前FMEA被廣泛應用在預防跌倒[12-15]、改進靜脈輸液流程[16-20]、口服給藥[21-22]、導管相關性感染[23-26]、化學治療藥外滲[27]、針刺傷[28-29]等不良事件的持續質量改進工作中，且取得了較好的效果。本專案將失效模式運用于降低 MDRO醫院感染率的持續質量改進工作中。

3.2 MDRO防控措施落實 目前各醫療機構實施的MDRO防控措施主要內容有：(1)加強對MDRO感染的管理，包括強化培訓和加強對重點環節的管理。(2)貫徹落實預防與控制措施，落實醫務人員手衛生，實行嚴格的隔離措施，遵守無菌技術操作規程，做好清潔和消毒工作。(3)正確合理使用抗菌藥物。(4)完善對MDRO的監測機制[7]。然而各醫療機構在具體實施方面，落實程度不一。梁靜等[30]研究表明，護士的依從性高于醫生，由護士完成的工作改善較快，而由醫生掌握的則需加大監管力度。吳婷等[31]認為護士MDRO感染防控知信行水平受學歷、領導重視程度、培訓需求的影響，但同時又進一步影響了MDRO防控措施的落實。梁素娟等[32]研究發現，影響措施落實依從性的主要因素為防護用品不足、人力不足、缺乏教育與培訓及措施的有效監督。研究[33-34]認為，通過持續質量改進，可以完善MDRO防控措施，使MDRO醫院感染發病率明顯降低。在本專案中，運用FMEA，結合本科室實際情況的查檢，找到影響科室MDRO防控的關鍵因素，從而取得較好效果。

3.3 MDRO防控效果 本研究中，CRAB占MDRO總數的78.01%(110/141)，MDRO的防控要結合科室實際情況，制定針對性的措施，與國內研究結果類似[5,35-36]。本專案是首次使用FMEA解決MDRO的醫院感染問題，在相關職能部門的指導和配合下，經過實施專案，MDRO防控措施不達標率由31.99%降至6.07%，醫院感染發現率從19.89‰降至9.73‰，成效顯著。分析成效的原因之一是主要措施皆在充分調查本科室存在問題之后針對性制定，醫護共同合作，既從提高醫生監測意識入手，又監測和提高了醫護人員、保潔、患者家屬等所有相關人員的防控措施落實情況。另外，本科室團隊年輕化、學習接受新事物快、執行力強，醫院各職能部門非常重視，科室主任重視醫院感染問題，積極推動醫護聯合成立專案小組，使得本專案順利開展。

ICU MDRO醫院發現率下降幅度較目標幅度小，未達到目標值。考慮以下因素影響：(1)醫生經過系統培訓后，對MDRO感染主動篩查意識增強，提高了MDRO標本的送檢率，據醫院感染科統計，改進后標本送檢率較改進前提高了三分之一。(2)因各醫院標本送檢率不一致，故本專案在參考其他醫院數據設置該指標的目標值時有局限性。后續關于MDRO的研究應在確認各醫院標本送檢率的情況下，調查統計各醫院的MDRO醫院感染發生率，對于MDRO監測與防控具有更好地指導作用。

利益沖突：文章所有作者共同認可文章無相關利益沖突。

作者貢獻聲明：研究設計為曲慧、孫海宏，研究實施為曲慧、孫海宏、王偉，資料收集和整理為曲慧、孫海宏、王偉，論文撰寫為曲慧。