應用綜合干預措施提高臨床微生物標本送檢質量

郭玲玲，陳 韻，吳曉英

(重慶醫科大學附屬永川醫院醫院感染控制科，重慶 402160)

近年來，全球范圍內普遍存在不合理使用抗菌藥物的現象，導致細菌耐藥性增加，給公共衛生領域帶來巨大挑戰，已成為全球日益嚴重的公共衛生事件之一[1-3]，促進抗菌藥物合理使用刻不容緩。我國從2011年起在全國范圍內持續開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，將微生物標本送檢率作為抗菌藥物臨床合理應用的重要質控指標之一[4]，使國內醫療機構微生物標本送檢率逐漸提升。規范臨床微生物標本送檢工作，有利于加強合理使用抗菌藥物，提高細菌耐藥性監測的準確性，對診斷和治療感染性疾病具有重要意義[5]。提高抗菌藥物治療前微生物標本送檢率，特別是提高高質量的無菌性標本送檢比例，可以有效提高抗菌藥物使用的科學性和規范性，對遏制細菌耐藥，提升治療效果和保障人民群眾健康具有重要意義。本研究自2019年9月開始對住院患者實施提高抗菌藥物治療前微生物標本送檢質量的干預研究，為進一步提高微生物標本送檢質量和規范抗菌藥物合理應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究資料 調查2018年9月—2020年8月某院治療性使用抗菌藥物的住院患者，其中2018年9月—2019年8月為干預前階段，2019年9月開始實施提高臨床微生物標本送檢質量的綜合干預措施，2019年9月—2020年8月為干預后階段。本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 綜合干預措施

1.2.1 簽訂目標管理責任書 將臨床微生物標本送檢質控管理納入醫院感染目標管理，制定預期目標，與科主任和護士長簽訂目標責任書, 將目標任務的完成情況納入臨床科主任、護士長年度績效考核管理。

1.2.2 工作質量考核與反饋 制定臨床微生物標本送檢工作質量考核標準，設4個考核指標，包括限制級抗菌藥物治療前微生物標本送檢率、特殊級抗菌藥物治療前微生物標本送檢率、呼吸道標本構成比、無菌性標本構成比。考核指標設定以前1年臨床抗菌藥物治療前微生物標本送檢率、呼吸道標本構成比、無菌性標本構成比為基線，綜合各臨床科室的實際情況，具有一定個性化特征，如內科、重癥監護病房(ICU)限制級、特殊級抗菌藥物治療前微生物標本送檢率分別≥70%、≥95%，而外科≥60%。考核分值總分為100分，其中限制級為30分，特殊級為30分，微生物標本送檢為40分。限制級和特殊級每項指標下降1%扣2分，扣完為止；無菌性標本培養送檢比例未達到目標比例，按差值扣分，每差1%扣2分；呼吸道標本培養送檢比例高于目標值，按差值扣分，每升高1%扣1分。2019年9月開始實施，每月考核與反饋1次，對不達標的科室進行督促整改，考核結果與科室績效工資掛鉤，并納入科室年度評優評先管理。

1.2.3 知識培訓 在全院開展多種形式的微生物標本送檢知識培訓。(1)制定并下發《臨床微生物標本采集與運送標準操作規程》與采樣視頻，要求所有臨床醫務人員學習實施。(2)定期開展臨床微生物標本送檢全員培訓，強化“送對標本，用對藥”理念。(3)根據每月考核結果，對微生物標本送檢考核結果差的科室，醫院感染控制科專職人員或微生物實驗室人員入科進行個性化培訓，幫助其解決問題，提高臨床微生物標本送檢質量。

1.2.4 信息系統控制 特殊級抗菌藥物使用管理較限制級更為嚴格，為促進特殊級抗菌藥物治療前微生物標本送檢，醫院在HIS系統內設置了信息化控制功能，即開具特殊級抗菌藥物治療醫囑，必須先開具并執行高質量微生物標本(無菌部位標本、支氣管肺泡灌洗液)送檢醫囑。

1.3 評價方法 以住院患者抗菌藥物治療前微生物標本送檢率、無菌性標本送檢率及構成比、呼吸道標本送檢率及構成比、血培養標本送檢率與送檢方式構成比為評價指標。相關數據從醫院感染實時監控系統和檢驗系統提取。(1)抗菌藥物治療前微生物標本送檢率：包括抗菌藥物治療前微生物標本送檢率、限制級抗菌藥物治療前微生物標本送檢率、特殊級抗菌藥物治療前微生物標本送檢率。(2)無菌性標本、呼吸道標本送檢率：指無菌性標本或呼吸道標本送檢患者在同期使用抗菌藥物治療住院患者中所占比率。(3)無菌性標本、呼吸道標本構成比：指無菌性標本、呼吸道標本在所有微生物標本中所占比率，無菌性標本包括血液、腦脊液、胸腔積液、腹腔積液等無菌性標本，呼吸道標本包括痰、支氣管肺泡灌洗液、鼻咽拭子。(4)不同血培養送檢方式構成比：指單瓶、單套、雙套及三套血培養標本數在所有血培養標本中所占比率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計學軟件進行分析，計數資料以例數和百分比表示，微生物標本送檢率及無菌性標本、呼吸道標本送檢率比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2018年9月—2020年8月該院治療性使用抗菌藥物的住院患者共40 335例，其中實施綜合干預前21 441例，實施綜合干預后18 894例。

2.2 微生物標本送檢情況 干預后的抗菌藥物治療前、限制級抗菌藥物治療前、特殊級抗菌藥物治療前微生物標本送檢率分別為65.20%、67.36%、99.02%，高于干預前的63.64%、64.68%、91.27%，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 綜合干預前后抗菌藥物治療前微生物標本送檢情況

2.3 無菌性標本和呼吸道標本送檢情況 無菌性標本送檢率由干預前的13.81%提高至干預后的15.85%，呼吸道標本送檢率由干預前的37.63%下降至干預后的35.68%，差異均有統計學意義(均P<0.001)，見表2。無菌性標本占比由干預前的30.43%提高至干預后的34.83%，呼吸道標本占比由干預前的45.74%下降至干預后的40.09%，見表3。

表2 綜合干預前后無菌性標本和呼吸道標本送檢率比較

表3 綜合干預前后送檢微生物標本類別構成

2.4 不同血培養標本送檢方式 單瓶、單套血培養標本占比由干預前的11.01%、70.36%降低至干預后的9.56%、68.49%，≥兩套血培養標本占比由干預前的18.63%上升至干預后的21.95%，差異具有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 綜合干預前后不同血培養送檢方式構成

3 討論

細菌耐藥特別是多重耐藥在很大程度上增加了感染性疾病治療的難度[6]。為規范抗菌藥物的合理應用，遏制其耐藥性，該院于2018年9月開始對臨床微生物標本送檢質量進行綜合干預研究。本研究通過制定臨床微生物標本送檢工作質量考核標準，設定抗菌藥物治療前微生物標本送檢率的考核指標，并對送檢率較低的科室進行入科培訓，提高送檢意識，住院患者抗菌藥物、限制級抗菌藥物、特殊級抗菌藥物治療前微生物標本送檢率均得到了明顯提高，分別由干預前的63.64%、64.68%、91.27%提高至干預后的65.20%、67.36%、99.02%，差異均有統計學意義(均P<0.05)。提高臨床抗菌藥物治療前微生物標本送檢率是合理使用抗菌藥物和成功控制感染的前提。干預前，該院已采取系列措施提高微生物標本送檢率，送檢率已達到國家衛生健康委員會相關要求[7]，干預后，臨床微生物標本送檢率進一步提升。說明綜合干預措施可以提高臨床醫務人員微生物標本送檢意識，其中基于上一年度基線水平設定考核指標是持續提高臨床微生物標本送檢率的關鍵措施。

臨床微生物標本送檢率高并不能代表送檢質量好，高質量的微生物標本對細菌耐藥性監測和合理應用抗菌藥物至關重要，不合格標本會產生不正確的檢驗結果，甚至誤導臨床治療。在臨床實際工作中，微生物標本送檢類型繁多，既包括來自無菌部位(血、腦脊液、關節腔積液、胸腔積液、腹腔積液和其他無菌體液或分泌液等)的標本，也包括來自非無菌部位(痰、咽拭子、尿、糞便等)的標本。應根據感染部位采集不同來源的標本。來自非無菌部位的標本，必須排除細菌污染或定植的可能性，才有診斷價值。從無菌部位標本分離的細菌和真菌，其臨床價值較大，尤其是血培養[8]。臨床微生物標本送檢中，非無菌性標本仍占絕大多數，2019年全國CHINET三級醫院細菌耐藥性監測結果顯示[9]，呼吸道分泌物標本占40.7%，血標本僅占15.1%。國內外專家呼吁要提高微生物標本送檢質量，尤其要提高更有意義的無菌性標本的送檢比例[10]。本研究通過制定無菌性標本占比預期目標，納入科室年度績效考核；設定無菌性標本考核標準并及時反饋；全院培訓無菌性標本送檢規范并進行考核，對考核結果不合格的科室進行入科個性化指導；以信息化系統作為數據監測支撐，經過一系列綜合干預措施，最終使無菌性標本送檢率由13.81%上升至15.85%，呼吸道標本送檢率由37.63%下降至35.68%，無菌性標本占比由30.43%提高至34.83%，呼吸道標本占比由45.74%下降至40.09%。研究結果表明，采取綜合干預措施，能有效提高無菌性標本送檢比例，進而減少臨床意義不大的呼吸道標本送檢比例，對于明確致病菌和相應的治療方案具有重要參考意義。本研究中，雖然無菌性標本送檢比例呈上升趨勢，但呼吸道標本仍占有較大比例，有待今后進一步改善。

通過綜合干預，無菌性標本送檢率得到提高，其中血培養標本送檢比例也有所提高。血培養標本作為無菌部位標本，質量高、較容易獲取，是常用的最直接、最有效的診斷血流感染的方法[11]。準確的血培養陽性結果可為臨床診斷感染性疾病提供病原學依據，對指導臨床治療和評估患者預后起著至關重要的作用[12]。美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)認為，由于雙份或3份血培養具有較高的病原菌檢出率和臨床鑒別污染的價值，因而推薦血培養采集雙份或3份[13-15]。因醫療費用負擔和醫務人員認識不足，我國采集多套血培養的送檢方式較少，但近幾年來，我國也開始重視血培養標本的送檢規范[16-17]。該院為了提高血培養標本送檢比例，對醫務人員進行理論和實際相結合的血培養采集方法培訓，規范采集流程，使醫務人員深刻認識到血培養的意義，掌握其正確方法并在工作中實踐。本研究顯示，綜合干預后，單瓶、單套血培養標本送檢比例呈下降趨勢，雙套及以上血培養送檢比例呈上升趨勢，雙套及以上血培養標本占比由干預前的18.63%上升至干預后的21.95%，差異有統計學意義(P<0.05)，說明醫務人員對血培養標本的送檢意識逐漸提高，對雙套及以上血培養檢測的重視程度逐漸加強。單套、單瓶血培養容易造成血流感染中某些病原菌的漏檢；提高雙套及以上血培養比例，有利于提高病原菌檢出率，降低漏檢風險[18]，從而為臨床準確判斷血流感染提供參考。多種因素影響血培養標本檢測陽性率，包括采集時機、采集血液量、血培養份數、采血之前是否使用抗菌藥物治療等[19]。血培養標本的采集時機是影響血培養標本檢測結果的重要因素，應盡可能在患者使用抗菌藥物前、發熱和寒戰前1 h進行采集，若在抗菌藥物使用后進行采集，會導致血培養標本陽性率偏低和皮膚定植菌污染[20]。國內外相關文獻[21-22]報道，每次采集2～3套，懷疑有血流感染時采集40～60 mL血液，在此范圍內采血量每增加10 mL，陽性率也隨之提高。因此，增加血培養送檢套數可有效提高血流感染檢出率，在臨床值得繼續推廣。

綜上所述，通過采取簽訂責任書、工作質量考核與反饋、知識培訓、信息系統控制等綜合干預措施，抗菌藥物治療前微生物標本送檢率與送檢質量均得到明顯提高，對指導臨床抗菌藥物合理應用，減少細菌耐藥性具有積極作用。

本研究存在的主要不足是未獲取血培養陽性率的數據，雖然提高了雙套及以上血培養標本的送檢比例，但其送檢套數、采集是否規范將直接影響血培養結果，不規范的采集會造成血培養陽性率低、污染率高等問題。另外，信息化系統無法獲得住院患者入院前使用抗菌藥物的信息，大部分住院患者可能已在其他醫療機構使用過抗菌藥物，從而降低了送檢標本的準確性，在今后的研究中，有待進一步探究。