基于依從性監測的加強干預對鮑曼不動桿菌感染的防控效果

張海嬌，楊春艷，張 諍，古艷云，吳鐵軍，姜紅麗

(聊城市人民醫院 1. 感染管理科； 2. 重癥監護室，山東 聊城 252000)

醫院感染是一個全球性的問題，尤其是對于免疫缺陷、病情危重的患者，導致住院時間延長，住院費用增加，病死率升高[1]。在我國，顯著增加的鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)感染對醫院感染預防與控制是一個嚴峻的挑戰，其對抗菌藥物普遍耐藥，難以治療和控制[2-3]，已被列為人類紅色警報病原體。尤其在重癥監護病房(ICU)內，AB已成為醫院感染的主要病原菌[4]。研究[5]表明，多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)引起的醫院感染平均每例花費超過3萬美元。積極落實多重耐藥菌感染防控措施，做好接觸隔離、手衛生，加強病區環境的清潔與消毒，對預防AB感染暴發流行非常重要。目前，相關規范、指南與共識等提及的多重耐藥菌防控措施，由于醫療條件限制和醫務人員理念不足等因素，導致部分防控措施依從性低下，從而使防控形勢非常嚴峻。防控措施的執行力度，對控制AB的傳播至關重要。此外，AB能在環境中長時間存活，從而增強其在醫院內的傳播能力，現行措施對其防控效果仍有不確定性。本研究通過在某三甲醫院綜合ICU內實施基于依從性監測的加強干預措施，觀察對AB的防控效果，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取某三甲醫院綜合ICU 2019年1月—2020年12月住院患者及醫務人員為研究對象。該ICU共24張床位，其中4個單間、4個雙人間、4個三人間病房。記錄患者的病歷資料，包括姓名、性別、年齡、出入ICU日期、有創機械通氣、留置導尿管、中心靜脈置管、檢出病原菌情況、多重耐藥菌防控措施依從性等。醫院感染管理專職人員根據2001年版《醫院感染診斷標準(試行)》《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[6]將檢出的AB感染病例分為醫院感染、社區感染或定植，疑難病例需結合臨床醫生的意見。使用杏林感染實時監測系統對病例信息進行監測，細菌耐藥數據從微生物檢驗系統中提取。每周三次通過病室監控錄像進行手衛生依從性調查，通過熒光標記法計算環境清潔消毒后熒光標記清除水平，評價消毒程度。

1.2 研究方法 2019年1—12月為干預前期，參照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[6]采取接觸隔離、手衛生、環境清潔消毒等常規防控措施，進行基線調查掌握入住患者的AB定植、感染基線數據。2020年1—12月為干預后期，在干預前實施的防控措施基礎上，成立多部門協作管理小組，制定、實施加強的干預防控策略，對核心措施的依從性進行監測。

1.2.1 成立多部門協作管理小組，加強多學科協作 該小組由ICU主任、護士長負責，由感染監控醫生、感染監控護士、醫院感染管理專職人員、醫務處、護理部、臨床藥師、微生物技術人員構成。召開會議討論制定加強干預措施，每月舉行一次座談會，對存在問題進行討論，制定應對措施，做到防控工作持續改進。醫院感染管理專職人員采用統一方法開展監測，每月在ICU內進行醫院感染防控知識培訓，確保培訓覆蓋所有工作人員。醫務處、護理部對醫護人員防控措施掌握情況進行考核。微生物技術人員指導臨床人員正確留取標本并進行標本檢驗。臨床藥師參與每日交班查房，針對感染患者給出用藥品種、使用時間、劑量等建議。疑難、危重感染病例由小組成員聯合會診，強化抗菌藥物使用監管。

1.2.2 制定加強綜合干預措施，并實施依從性監測 包括：(1)及時進行病原學檢測，感染患者在入院24 h內留取標本細菌培養，患者出現感染加重或更換抗菌藥物前應再次送檢；(2)對多重耐藥菌患者實施單間隔離或同種病原體同室隔離，懸掛接觸隔離標識，用物專人專用，將多重耐藥菌列入交班內容向全科通報，確保人人知曉；(3)近距離接觸患者時采取穿隔離衣、戴手套等接觸隔離措施；(4)床邊備快速手消毒劑，醫務人員嚴格按照規范要求做好手衛生；(5)制定清潔消毒標準化操作規程，每班對病區環境，重點對高頻接觸的物體表面進行清潔消毒。患者出院或轉科時實施嚴格的終末消毒，在病情允許情況下每月一次將患者轉至備用病房，逐間騰空原病房進行徹底清潔消毒；(6)AB感染患者每日用4%葡萄糖酸氯已定擦浴一次；(7)ICU感染監控醫生、感染監控護士、醫院感染管理專職人員對以上防控措施進行監督檢查。

1.3 觀察指標 觀察指標包括醫院感染發病率、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)醫院感染日發病率、AB檢出構成比、AB耐藥率等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差、計數資料采用率或構成比進行描述，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 本次研究共監測患者2 045例(干預前1 028例，干預后1 017例)，其中男性1 115例、女性930例，平均年齡(61.02±18.36)歲，兩組患者在性別、年齡、平均住院日數、平均病情嚴重程度、呼吸機使用率、尿道插管使用率、中心靜脈插管使用率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，表明資料具有可比性。見表1。

表1 干預前后患者基本臨床資料

2.2 防控措施依從性比較 干預后防控措施的依從性有所提高，單間隔離執行率由干預前15.52%提高至干預后27.71%，醫務人員手衛生、戴手套、穿隔離衣的依從率、環境表面熒光標記清除率均有不同程度提高，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表2。

表2 干預前后感染防控措施依從情況

2.3 抗菌藥物使用質控指標比較 抗菌藥物使用率和使用強度是抗菌藥物使用的質控指標，干預后抗菌藥物使用率(74.24%)低于干預前(80.06%)，差異有統計學意義(χ2=9.829，P=0.002)。干預后抗菌藥物使用強度DDDs值低于干預前。見表3。

表3 干預前后患者抗菌藥物使用情況

2.4 醫院感染與CRAB醫院感染發生情況 干預后患者的醫院感染發病率、AB醫院感染構成比、CRAB醫院感染發病率均降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 干預前后患者醫院感染及CRAB醫院感染發生情況

2.5 檢出AB在病原體中的構成情況 干預前患者共檢出病原菌494株，主要為AB，共152株，占30.77%；干預后患者共檢出病原菌645株，AB仍為首位檢出菌，共137株，占21.24%；干預后AB檢出構成比低于干預前，差異有統計學意義(χ2= 13.855，P<0.05)。

2.6 AB耐藥性分析 AB除對氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、米諾環素、替加環素相對敏感外，對其他抗菌藥物均表現出較高的耐藥性。AB對頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的耐藥率分別由干預前的94.08%、76.32%、74.34%、86.18%下降至干預后的74.45%、60.58%、58.39%、68.61%，對替加環素的耐藥率由干預前的10.53%下降至干預后的1.46%，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 干預前后患者檢出AB對常用抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

近年來國內外均有不少關于CRAB引起醫院感染暴發的案例報道[7-9]，多集中于ICU，是下呼吸道、血液、手術部位感染的常見病原菌。AB易在呼吸道、皮膚、泌尿道等部位定植，其感染診斷存在一定困難，需綜合考慮患者有無感染癥狀和體征、標本采集部位及方法是否正確、對抗菌藥物治療反應等信息進行全面分析。體液標本采集時應嚴格消毒，避免污染。呼吸道標本培養出AB時，需區分是定植還是致病菌，如果患者在治療過程中出現病情反復，臨床或影像上出現新的或加重的病變，時間上正好與AB檢出相符或者高質量的呼吸道標本有2次及以上AB生長，表明有臨床診斷意義。研究[10]表明，在防控AB傳播方面綜合措施與單一措施相比更為有效。目前針對多重耐藥菌的感染防控措施、循證依據多來自于國外的研究數據。我國醫療資源緊缺，空間相對局限，部分防控措施如單間隔離、主動篩查很難廣泛實施。常規的多重耐藥菌防控措施缺少個性化、針對性措施，缺乏對落實情況的監督，對CRAB感染的防控效果仍存在不確定性[11]。

手衛生、穿隔離衣、戴手套、環境清潔消毒是防止多重耐藥菌傳播的重要措施。多部門協作是近年來推廣的一種新型醫學模式，在細菌耐藥問題上，通過加強不同科室、不同專業醫務人員之間的溝通與合作，取得了顯著效果。本研究通過多部門協作、不斷的培訓教育及防控措施的依從性監測，逐步轉變醫務人員的防控理念，與干預前相比，干預后各項防控措施的依從性均有不同程度提高，抗菌藥物使用率及使用強度DDDs值明顯改善，且干預后患者的醫院感染發病率、CRAB醫院感染發病率以及AB對碳青霉烯類抗生素的耐藥率均有不同程度的下降。抗菌藥物使用不當可誘導細菌耐藥產生，近年來抗菌藥物合理應用管理對抑制細菌耐藥起到了至關重要的作用。

AB在外界環境中具有超強的生存能力，在醫療環境表面存活可超過5個月[12]，研究[13-14]證實環境污染在AB傳播中起重要作用，病房高頻接觸物體表面是病原體傳播的主要媒介。高頻接觸物體表面包含床欄桿、床頭桌、輸液泵按鈕、呼吸機按鈕、電腦鍵盤鼠標等，環境清潔消毒是一項基本的感染防控策略。將病房騰空才能對環境進行全方位、徹底的清潔消毒，本研究結果表明這一措施可取得滿意效果。雖然熒光標記不能直接評價消毒效果，但仍是一種很好的監測環境清潔質量的方法[12,15]。在我國，醫療機構保潔人員的流動性較大，且大多文化程度相對偏低，保潔員的環境清潔消毒工作是醫院感染防控工作中的薄弱點。通過加強教育培訓與監督能提升保潔員對環境清潔消毒工作的重視程度和執行力度。ICU是醫院感染的重點部門，保持ICU內保潔人員穩定尤為重要。

AB常在人體皮膚上廣泛定植，氣管切開部位、開放性傷口、泌尿生殖道中均可檢出，是感染的主要危險因素和來源[16-17]，因此皮膚去定植是一項重要的預防措施。洗必泰(CHG)是一種廣譜的局部抗菌劑，具有良好的安全性。采用CHG擦浴與傳統肥皂相比，可以持續減少患者皮膚的細菌定植，降低手術部位感染發病率[18]。CHG沐浴亦被證明有利于防止導管定植和導管相關血流感染[19]。ICU患者每日CHG沐浴可減少耐藥革蘭陽性球菌醫院感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的效果已在多中心試驗中得到證實[20]。呂春梅等[21]研究表明CHG擦浴可減少ICU多重耐藥菌醫院感染的發生。目前，僅少數研究報道CHG沐浴可以減少AB定植，且大多都是在不同醫院環境下的單中心試驗，具體效果還需要更多的試驗證實。多數研究中CHG沐浴的頻次為每日1次，盡管CHG對人體皮膚的抗菌活性至少有48 h，迄今為止，還沒有研究直接比較不同的CHG沐浴頻率對預防醫院感染的影響。此外，盡管目前為止還沒有出現耐消毒劑的菌株，亦應考慮細菌間斷或持續暴露于CHG會不會出現消毒劑抗性的問題。

本研究的局限性：首先，本研究采取綜合的加強防控策略，因為單一的干預措施不能成功地控制AB定植或感染的流行，由于受多重因素的影響，很難評估各個干預措施的相對貢獻。第二，不能控制混雜因素的影響，2020年1月起因新型冠狀病毒肺炎疫情暴發，該院取消了ICU家屬對患者的探視，可能對AB傳播的控制起一定作用。第三 ，由于醫保資金限制，未進行主動篩查。如能進行主動篩查，有利于發現AB定植和感染患者，及時采取接觸隔離措施，或許能取得更好的效果。

綜上所述，基于依從性監測的加強防控措施對降低ICU內AB感染和耐藥具有良好的效果。環境清潔消毒、手衛生及接觸隔離的有效落實對感染發病率的降低起到關鍵作用。