兒童肺黏液表皮樣癌1例并文獻復習

楊娟 陳星 丁寧

肺黏液表皮樣癌(Mucoepidermoid carcinoma，MEC)是一種發生于黏膜下支氣管腺的罕見惡性腫瘤。它占支氣管內腺瘤的2.5%至7.3%，占原發性肺癌的0.1%至0.2%[1]。與其他肺癌相比，它發生在相對年輕的人群中。MEC的特征通常是腔內生長，低惡性程度和淺表支氣管壁浸潤[2]。因腔內閉塞引起的氣道阻塞和復發性肺炎是常見就診原因[3]。MEC非常罕見，本文報道1例以咳嗽、咯血為主要癥狀的兒童肺黏液表皮樣癌并復習相關文獻，以提高對該病的認識以及胸部CT在該病診斷中的重要性。

病例資料

患兒男，12歲，2月前睡眠中無明顯誘因出現咳嗽，伴咯血，鮮紅色，量約3～5mL，3天內共咯血3～4次，于當地醫院，查血常規未見異常，考慮感染，給予口服頭孢類抗生素治療，3天后患兒咯血減輕，為痰中帶血絲，共口服7天，咳嗽、咯血消失。9天前患兒睡眠中再次出現咯血，形式同前，伴胸悶，當地醫院就診后繼續口服“頭孢、依托紅霉素、止咳糖漿”治療5天，胸悶好轉，咳嗽、咯血同前。遂住院給予“酚磺乙胺、氨甲苯酸、美洛西林舒巴坦、頭孢曲松、云南白藥膠囊”治療2天，患兒咳嗽減輕，未再出現咯血，為進一步診治收入我科。既往史、個人史、家族史無特殊。查體未見明顯異常。外院輔助檢查：血常規+CRP：白細胞 6.6×109/L 、紅細胞 5.23×1012/L、血紅蛋白 128g/L、血小板 299×109/L、C反應蛋白 17.75 mg/L；血沉 41mm/h；大便常規+隱血、凝血五項、痰涂片(抗酸桿菌、找瘤細胞、霉菌)、乙肝五項+梅毒抗體、肝功血生化、結核菌感染T細胞、肺炎支原體抗體，均未見明顯異常。胸部正側位片示雙肺未見明顯異常，右肺門影增大。胸部CT示右肺中葉體積縮小、中葉支氣管未見顯示，符合右肺中葉肺不張CT表現。入院后給予酚磺乙胺、維生素K1預防出血，按照咯血原因進行進一步詳細檢查：血常規+CRP+SAA:白細胞:8.32×109/L、紅細胞:4.76×1012/L、血紅蛋白:113g/L、血小板:291×109/L、淋巴細胞百分比:36.8 %、CRP:23.30 mg/L、SAA:18.95 mg/L;降鈣素原、凝血五項、血栓彈力圖、二便常規、凝血因子、血管炎抗體、抗核抗體譜：未見異常；心臟超聲、全身大血管超聲未見異常。癌胚抗原、糖類抗原、神經元特異性烯醇化酶、非小細胞肺癌相關抗原、血清胃泌素釋放肽前體等未見明顯異常。胸部CT+氣道重建示右肺中葉支氣管阻塞并中葉肺不張(見圖1)。行支氣管動脈CTA檢查未見明顯支氣管動脈擴張(見圖2)。血管外科及介入科會診建議行支氣管動脈造影，術中見支氣管動脈增粗，遠端可見異常豐富的血管增生及組織濃染，之后以微導管超選該2支支氣管動脈，造影后以微球及海綿顆粒栓塞至血流停滯。后完善支氣管鏡檢查：右中葉管口可見肉色異生組織堵塞管口，突出管腔，形狀不規則，富有血管(圖3)。考慮腫瘤可能性大，因不排除遺傳性毛細血管擴張癥，為避免大出血未行活檢。進一步完善胸部增強CT示右肺中葉支氣管阻塞并中葉肺不張、右肺異常走行血管影，不除外血管源性病變所致可能；縱隔增大淋巴結。后于兒外科行手術治療，術中病理考慮黏液表皮樣癌，遂行右肺中葉、下葉切除術治療。術后病理示右肺中下葉黏液表皮樣癌，低級別，腫物切除面積1.3 cm×1cm，腫物位于支氣管周圍，未侵及臟層胸膜；支氣管斷端、余肺未查見癌；周圍肺組織血管充血伴肺泡腔擴張。免疫組化：TTF-1(-)，CK7(+) , CK5/6(+) , P63(-) , Napsin-A(-),CK(+),Ki-67陽性率約5%。特殊染色PAS(+)(見圖4)。術后恢復良好，目前隨訪中。

圖1 胸部CT平掃示右肺中葉支氣管阻塞并中葉肺不張 圖2 支氣管動脈CTA重建示平T6水平胸主動脈前壁見一小動脈發出(BA1)，直徑約1.3mm，迂曲走行至右肺門。T7椎體水平胸主動脈左前壁見一小動脈發出(BA2)，直徑約1.4mm，迂曲走行至右肺門。 圖3 纖維支氣管鏡下右中葉腫物 圖4 術后病理HE染色(×4)

討 論

MEC在兒童非常罕見，它起源于支氣管黏膜的腺體及其導管，主要由黏液細胞、表皮樣細胞兩種成分構成。根據兩種細胞比例的不同及異型性的差別又分為低度惡性和高度惡性，以低度惡性最常見[4]。雖然MET是惡性腫瘤，但通常是惰性的，手術治療預后良好,5年生存率為95%[5]。極少數以迅速惡化和早期遠處轉移為惡性特征的高級別腫瘤，預后極差，Pan Zhenyu等報道1例原發性高級別肺黏液表皮樣癌發生骨髓轉移并短時間死亡的病例[5]。

我們分別以“黏液表皮樣癌”“兒童”和“mucoepidermoid carcinoma” “children/child”為檢索詞，檢索中國知網、萬方中文數據庫、 PubMed自2000年至今關于兒童肺黏液表皮樣癌的相關報道。搜尋資料完整的病例，入選中文文獻7篇，英文文獻35篇，共47例患者，結合本例患兒共48例。年齡2到7歲[6-7],其中男女各24人，主要癥狀為反復咳嗽、喘息、咯血、發熱，癥狀出現到確診時間從4天到7年不等，其中2例患兒按支氣管哮喘治療分別2年和7年。病變部位為左主支氣管12例，右主、右中間、右中葉、右下葉支氣管各5例，主支氣管、左上葉支氣管各4例，左下葉3例，右上葉2例，隆突和右肺門各1例。胸片和CT掃描顯示肺實變和受累肺葉不張，部分CT可見管腔內軟組織密度影。42例患兒完成纖維支氣管鏡檢查，其中30例行病理活檢，除3例病理僅提示慢性黏膜炎癥外，余均診斷明確。1例患兒在治療過程中因大量肺出血死亡，1例因手術切口邊緣陽性，在術后行輔助化療，1例診為Ⅲ期肺MEC和縱隔淋巴結轉移，先予吉非替尼治療后再行手術治療，余45例患兒手術切除后預后良好，隨訪時間6月到6年不等。

MEC主要發生于大氣道，沿氣管長軸呈條狀生長，一些惡性程度高的腫瘤可能表現為侵襲性生長。臨床癥狀取決于腫瘤大小、腫瘤位置等，包括咳嗽、咯血、喘鳴、發熱、胸痛，以及極少數情況下的杵狀指[3]。癥狀的不典型導致本病極易被漏診、誤診。診斷過程中需要與肺炎、肺不張、哮喘等鑒別[3]。在早期胸部X線和CT較難做出診斷，因此對于在同一區域復發性肺炎、出現大氣道刺激或梗阻癥狀，反復痰中帶血或喘息時，應考慮MEC的可能性。纖維支氣管鏡檢查是一種很好的診斷方式，它能夠直接顯示病變并獲得組織以作出明確診斷[3]。Mehmet Kantar等報道一例因支氣管擴張行左下肺葉切除術，術后因左肺通氣不良行支氣管鏡檢查發現隆突左側下方息肉樣凸起，后經病理證實為MEC,強調支氣管鏡在肺部手術前檢查的重要性[8]。MEC通常被支氣管內的正常上皮組織所覆蓋，因此采用支氣管灌洗或刷拭的方法較難診斷，通常需要用鉗子活檢[1]。由于腫瘤對放療和化療有耐藥性，因此對受累的支氣管進行肺葉切除術是首選的治療方法,低級別黏液表皮樣癌完全切除后預后良好[5]。有報道采用支氣管鏡多次介入治療進行腫瘤根除，取得良好效果[2]。這種方法只適用于腫瘤位于主支氣管的患者，對于瘤體位于支氣管的遠端，或已存在淋巴結轉移者，建議手術切除。采用胸腔鏡進行微創腫瘤切除亦取得良好療效[9]。對高級別MEC合并淋巴結轉移且EGFR陰性，有采用吉非替尼治療后再行手術治療，隨訪22月未見腫瘤復發[10]。

綜上，本文報道了1例以反復咳嗽、咯血為主要癥狀的患兒，外院誤診為肺炎，最終經病理證實為肺黏液表皮樣癌，并行右肺中下葉切除術。兒童肺黏液表皮樣癌臨床較為罕見,癥狀缺乏特異性，臨床遇到有非典型慢性呼吸道癥狀的兒童時或呼吸道癥狀經常規治療效果不滿意時,應注意支氣管內腫瘤的可能性。