黏液性脂肪肉瘤1例

李逍山 何效娥 賀震 胡建明

脂肪肉瘤是一種比較少見的軟組織肉瘤，主要表現為無痛性腫塊，生長緩慢，病程可長達數年，它們約占所有惡性軟組織腫瘤的16%～18%。脂肪肉瘤通常見于成人，兒童很少發生。大約90%～95%的腫瘤發生在軀干、四肢或腹膜后，6%發生在頭部和頸部區域，胸內起源的脂肪肉瘤很少見，占2.7%[1]。當胸腔內發生時，最常發生在縱隔，起源于肺部的病例極為罕見，文獻中報道約20例，通常為轉移瘤。黏液性脂肪肉瘤(Myxoid liposarcoma，MLPS)是脂肪肉瘤的一種亞型，肺部黏液性脂肪肉瘤極為罕見，目前國內外報道甚少。因其具有臨床表現缺乏特異性、起病隱匿、進展緩慢、不易診斷、易復發等特點，易誤診，治療尚不理想。為進一步提高對黏液性脂肪肉瘤的認識，避免臨床漏診及誤診，現結合相關文獻，就我院呼吸與危重癥醫學科新診斷的1例肺部轉移性黏液性脂肪肉瘤的臨床病理學特征、診斷及治療予以報道。

臨床資料

患者女性，70歲，農民。因間斷咳嗽、咳痰、氣短1年余，加重伴胸痛1月，于2021年2月19日到蘭州大學第一醫院就診。并以“肺部陰影”收住入院。入院后胸部CT平掃提示下后縱隔及腹膜后巨大軟組織腫塊影，密度不均，其內可見絮狀脂肪密度影，病灶包繞主動脈，胃部分受包繞，肝臟及下腔靜脈明顯受推擠前移，下腔靜脈形態失常，縱隔及右側心隔角多發淋巴結腫大，考慮惡性腫瘤。雙側胸廓對稱，氣管縱隔居中；雙肺支氣管血管束清晰，走行分布自然，右肺多發索條及斑片狀實變影，考慮轉移；右側胸膜彌漫性軟組織密度結節、腫塊影，右側胸腔大量積液并右肺膨脹不全，考慮轉移；左側胸腔少量積液，雙側主支氣管及葉、段支氣管通暢，未見明顯狹窄或擴張；心臟未見明顯異常，主動脈及冠脈硬化;肝臟多發類圓形低密度影，考慮囊腫。左側鎖骨下囊狀低密度影，淋巴管囊腫可能(圖1～3)。

電子胸腔鏡檢查見大量深黃色胸水，術中共吸出胸水約900mL，臟、壁層胸膜及隔胸膜表面多發大小不一結節樣腫物，尤以下壁層胸膜為著，肺組織膨脹可(圖4)。

圖1、2 胸部CT示下后縱隔及腹膜后巨大軟組織腫塊影，縱隔及右側心隔角多發淋巴結腫大；右肺多發索條及斑片狀實變影；右側胸膜彌漫性軟組織密度結節、腫塊影；雙側胸腔積液 圖3 胸部平片示右肺多發大小不等塊狀影；雙側胸腔積液，右側為著；肝臟多發類圓形低密度影，左側鎖骨下囊狀低密度影 圖4電子胸腔鏡檢查示臟、壁層胸膜及膈胸膜表面多發大小不一結節樣腫物

胸水涂片可在紅細胞背景中見少許組織細胞、間皮細胞，細胞核增大，輕度不規則。經內鏡病理組織活檢，見組織表面部分被覆間皮細胞，瘤細胞多形性、梭形、卵圓形、上皮樣，可見部分細胞胞漿豐富、粉染、透亮，部分胞漿多泡狀，呈脂肪母細胞樣。可見部分巨核、奇異核及多核瘤細胞，呈彌漫排列，間質黏液豐富，小血管較豐富，部分血管透明變性，部分區域可見大小不等的腔隙，腔內可見較多粉染液，瘤組織浸潤性生長(圖5、6)。免疫組化結果顯示CR(少量+)，WT1(-)，ckp(-)，vimentin(3+)，S-100(部分+)，p53(60%)，CEA(-),ki67(10%，局部20%)，sox10(-)，MDM2(-)，CDK4(-)，P16(2+)，CD34(少許+)，SMA(極少許+)，Desmin(-)。提示惡性間葉源性腫瘤。

圖5、6 病理組織活檢示組織表面部分被覆間皮細胞，瘤細胞多形性，可見部分細胞胞漿豐富、粉染、透亮，部分胞漿多泡狀，呈脂肪母細胞樣。可見部分巨核、奇異核及多核瘤細胞，部分區域可見大小不等的腔隙，瘤組織浸潤性生長(HE染色，圖4×100，圖5×400)。

根據癥狀體征、影像學特征、組織活檢、胸腔鏡檢及免疫組化證據確診為黏液性脂肪肉瘤。由于患者高齡、一般狀況較差，應家屬要求予以院外觀察治療。

討 論

MLPS發病高峰年齡為30～50歲，好發于下肢深部的軟組織內，特別是大腿內側和腘窩，非常罕見于后腹膜，肺部黏液性脂肪肉瘤極其罕見，占所有脂肪肉瘤的30%～35%，占成人肉瘤的5%～10%，是兒童和青少年最常見的腫瘤，本病例為縱隔及腹膜后黏液性脂肪肉瘤轉移至肺部。腫物多呈灰黃色，表面光滑, 大部分有包膜，質軟，切面分葉狀富有黏液，腫瘤中有分布較均勻的枝芽狀毛細血管，或雞爪樣薄壁叢狀毛細血管網，具有診斷意義[2-3]，此特征在本病例中表現較明顯。

在細胞層面，瘤細胞彌漫片狀排列, 分布于黏液樣基質中，瘤細胞呈圓形、 卵圓形, 星芒狀, 胞漿豐富, 淡染, 核圓形、卵圓形、梭形, 大而深染, 分裂像可見, 細胞核小，多為卵圓形, 核仁不明顯, 有大小不等的黏液囊腔[4]。影像學檢查，由于黏液性脂肪肉瘤含較多的水分，脂肪含量通常低于腫瘤體積的10%～25%，CT和MRI可能無法顯示出脂肪肉瘤的典型特征，常表現為低密度的不明確腫塊，易診斷為良性腫瘤，與普通液性囊腫不易區分[5]。另外有研究表明在基因層面幾乎所有黏液樣/圓形細胞脂肪肉瘤的特征是染色體12和16(12;16)(q13;p11)之間的相互易位，這種易位導致DDIT3/FUS雜交蛋白的產生，該蛋白能夠導致其他靶基因的失調，干擾各種細胞的終末分化，下調程序性細胞死亡。它似乎在黏液樣脂肪肉瘤的腫瘤發生中起直接作用。然而，DDIT3/FUS融合類型與分級或疾病特異性生存無相關性。最近有研究發現人白細胞抗原I在黏液樣脂肪肉瘤患者中顯著下調[6-7]。瘤細胞主要表達S100，本例病人S-100部分陽性，為確診提供部分依據。另有研究[8]報道，由CTAGB1基因編碼的NY-ESO-1在MLPS中陽性率約95%，而在其他一些軟組織黏液性肉瘤中不表達，可作為MLPS與其他黏液性腫瘤的特異性鑒別診斷標志物。聯合應用NY-ESO-1與S-100進行免疫組化染色,可以提高MLPS診斷準確率。鑒于NY-ESO-1的強免疫原性,可以將其作為MLPS的治療靶點進行研究[9]。另外運用RT-PCR方法檢測石蠟包埋組織中TLS/FUS-CHOP融合基因mRNA的表達,有助于黏液樣脂肪肉瘤的診斷和鑒別診斷[10]。

MLPS是一種惡性程度比較低的肉瘤，五年生存率也可以達到80%以上，一般很少出現轉移但容易復發，純的低級別的腫瘤侵襲性相對較弱，可局部復發，轉移率約為5%～10%。手術切除腫瘤是MLPS的主要治療方法，必要時還需切除被腫瘤侵犯的器官，因為腫瘤完整的切除是良好的預后和無病生存的基礎。腫瘤生長部位相對比較淺，而且與周圍組織聯系不緊密、周圍沒有重要臟器組織治療效果比較好，通過手術可以將腫瘤完整切除，將腫瘤邊緣完整切除以后一般不易復發。肺部黏液性脂肪肉瘤其腫瘤周圍有重要臟器組織，很難完全切除，所以患肺部黏液性脂肪肉瘤的患者容易出現復發，少數患者容易出現侵襲性生長或者腫瘤出現轉移，引起患者死亡。

已知有幾個因素與腫瘤復發或患者生存相關，如年齡超過50歲、腫瘤切除不完全、手術導致種植和轉移灶的存在、腫瘤分化較差和淋巴結浸潤以及腫瘤體積、核分裂指數高等[11]。因此，有必要通過手術前的成像檢查盡可能地確定腫瘤的大小及與周圍器官、血管之間的位置關系，以便在手術過程中盡可能切除所有腫瘤和轉移灶，以減少或延緩術后的復發。另有研究表明MLPS患者行根治術前的炎癥標志物也能預測患者預后，術前淋巴細胞/單核細胞比率與術后患者的預后呈負相關[12]。

總之，對于黏液性脂肪肉瘤腫瘤應早期識別，早期診斷，早期治療，防止誤診、漏診，影像學檢查有一定指導意義，但最終確診需結合病理學檢查和免疫學檢查，術后應定期隨訪以防復發和轉移。