異常子宮出血合并輸卵管積水宮腔鏡術后嚴重盆腔感染1例

賈莉，梁照

(重慶市中醫院，重慶 400000)

0 引言

宮腔鏡是診斷宮腔內病變的金標準，宮腔鏡術后的并發癥有感染、出血、子宮穿孔、氣體栓塞以及過度水化綜合征等。隨著宮腔鏡技術的發展和應用，術后并發癥發生率及種類有所變化，常見并發癥為術后感染及術中出血，處理不及時，將出現嚴重后果，如：感染加重至膿毒血癥、敗血癥、感染性休克等，嚴重危及患者生命，同時增加患者住院時間，增加醫療費用，所以及時正確的診治尤為重要。

1 臨床資料

患者51歲圍絕經期女性，乙型病毒性肝炎感染20余年，因“發現肝功異常1月”于我院肝病科保肝治療(治療前谷丙轉氨酶350IU/L，谷草轉氨酶400IU/L)，患者近5年月經紊亂，反復陰道不規則流血，伴經量增多。住院期間停經50余天后陰道不規則流血16天，血常規提示血紅蛋白76g/L。入院完善婦科B超提示子宮內膜11.6mm，子宮底部內膜局部向后壁肌層延申，范圍約12.4mm×7.8mm，右側附件區探及無回聲，大小約74mm×32mm，邊界清，形態不規則，其內透聲尚可，周邊可見卵巢組織。CDFI：周邊可見條狀彩色血流信號，考慮右側輸卵管積水可能?；颊咭箝T診隨診附件囊腫，肝病科予以還原性谷胱甘肽注射液0.3g/次×每日兩次，異甘草酸鎂注射液100mg/次×每日一次，保肝治療一周，肝功正常。因“月經紊亂，異常子宮出血”轉入我科行宮腔鏡檢查+診刮術，術前陰道流血少，血紅蛋白82g/L。術中0.9%氯化鈉溶液膨宮，膨宮壓力80mmhg，鏡下見宮頸管未見明顯異常，宮腔形態大致正常，雙側輸卵管開口可見，內膜菲薄，未見明顯贅生物，宮底后壁可見0.2cm大小孔隙，B超引導下見孔隙下方肌壁間可見內膜樣組織，遂予以全面診刮術，刮取四壁少許子宮內膜組織送病檢。環狀電極擴大孔隙，可見咖啡色樣液體約1mL溢出，見囊腔直徑約8mm大小，囊腔內可見內膜樣組織，術中診斷異常子宮出血-排卵障礙(Abnormal Uterine Bleeding-Ovulatory disorders AUB-O)，子宮腺肌病囊腫。切取宮腔肌壁間囊壁及囊內少許內膜組織送病檢。術后予以五水頭孢唑林預防感染。術后病檢提示：少許子宮內膜呈增生期改變。子宮肌壁囊腫見子宮平滑肌及子宮內膜。符合子宮腺肌病囊腫。

術后24小時，患者出現高熱，體溫39℃，術后感染指標增高，白細胞13×109/L，中性粒細胞比率83%，C反應蛋白：130mg/L，降鈣素原2ng/mL：完善血培養提示大腸埃希菌感染，宮頸分泌物培養解脲支原體感染；升級抗生素為哌拉西林他唑巴坦 4.5g/次×每8小時一次，并加用阿奇霉素口服0.5g×每日一次，連續使用3天。患者仍反復高熱，最高體溫40度，血象進行性增高，白細胞19×109/L， 中性粒細胞比率89%，C反應蛋白：230mg/L，降鈣素原7ng/mL：完善B超(如圖A)，提示盆腔膿腫直徑約10cm。遂再次升級抗生素為泰能1g×q8h，并急診行腹腔鏡探查術(術中探查如圖B、C)，盆腔內見渾濁淡黃色積液約50mL，子宮正常大小，子宮底部及前壁可見片狀膜狀粘連，右側附件區見一大小約11cm×10cm×10cm形態不規則囊性包塊，與右側盆側壁、子宮右側壁及子宮后壁形成致密粘連，分離包塊與周圍粘連過程中包塊破裂，流出黃白色膿性液體500mL，分離過程中見該包塊為增粗水腫的右側輸卵管及囊性化的右側卵巢共同形成的膿腫；左側卵巢外觀未見明顯異常。左側輸卵管傘端及壺腹部增粗，直徑約2.5cm，傘端為盲端，迂曲粘連于左側卵巢表面。術中診斷右側輸卵管卵巢膿腫，左側輸卵管積水，遂行腹腔鏡下右側附件切除+左側輸卵管切除術，并留取盆腔膿液送培養。培養結果提示大腸埃希菌感染。術后病檢提示：左側輸卵管炎癥。右側輸卵管管腔擴張，管壁見急慢性炎細胞浸潤。符合右側輸卵管卵巢膿腫，左側輸卵管積水表現。提示患者平素雙側輸卵管積水。術后第二天患者體溫正常。繼續于泰能1g/次×每8小時一次+阿奇霉素0.5*qd口服抗感染，每三日監測感染指標，并逐步階梯抗感染治療。術后一周再次肝功異常，谷丙轉氨酶250U/L，谷草轉氨酶200U/L，再次予以還原性谷胱甘肽注射液0.3g/次×每日兩次，異甘草酸鎂注射液100mg/次×每日一次保肝治療，術后第二周好轉出院，出院時肝功：谷丙轉氨酶150U/L， 谷草轉氨酶130U/L，門診繼續口服藥物保肝治療，一月后肝功完全正常，至今無月經來潮。多次門診復查血常規，血紅蛋白已恢復正常。長期我院肝病科門診隨診乙型病毒性肝炎，一月前再次因“乙型病毒性肝炎，肝功異常：谷丙轉氨酶850U/L， 谷草轉氨酶600U/L?！?，我院肝病科住院保肝治療3周好轉出院。

A術前B超

B術中圖片

C術中圖片

2 討論

宮腔鏡手術是利用人體陰道-宮頸自然通道進行的婦科微創內鏡手術，術中用0.9%氯化鈉溶液膨宮，鏡下觀察陰道、宮頸、宮頸管、宮腔病變情況，根據病變情況使用電刀、冷刀等進行手術，術中損傷小，術后恢復快。術中全程0.9%生理鹽水膨宮，生理鹽水循環灌流沖洗手術創面，減少病菌于手術創面滯留，術中術后感染風險極低。一項法國的前瞻性觀察研究指出，在1161例宮腔鏡手術中，術后總感染率約 1.42%，子宮內膜炎為 0.85%。這與我國葉楓等回顧性分析3115例患者宮腔鏡術術后發生院內感染率為1.02%結果一致。2017年意大利的一項多中心隨機對照研究認為，宮腔鏡手術不需要常規使用預防性抗菌藥物[1]，這與楊蓓[2]等的研究結果一致，認為宮腔鏡術后感染的風險極低，且沒有證據表明預防性抗菌藥物的益處，因此不建議常規宮腔鏡手術中預防性使用抗菌藥物。這與國際指南推薦相符，在婦科主要手術中如剖宮產、經陰道或腹部子宮切除術患者常規預防性使用抗菌藥物，減少術后感染的發生，不建議對宮腔鏡手術患者術后使用抗生素(科學證據B級)。這與本例患者術后感染結果不一致。

該患者宮腔鏡術后發生嚴重盆腔感染，考慮與多因素綜合所致有關。患者月經紊亂5年，反復異常陰道流血，術前陰道流血時間長，入院時合并中度貧血，抵抗力及免疫功能下降，為易感因素之一。臨床實踐證實，輕中度貧血的患者行婦科手術后，醫院感染發生率增高[3]。另外患者反復肝功異常，免疫功能低下，亦為誘發因素之一。肝臟是人體清除內毒素的主要器官，若肝功能異常，人體清除內毒素的能力下降，其腸腔內內毒素大量積聚，誘發腸道菌群失調，誘發內源性感染。這與孫婷婷等報道一致，肝功能異常與肝功能正常的健康老年人比較，肝功能異常的老年患者發生感染的幾率增高[4]。

患者術前B超提示右側輸卵管積水，考慮既往盆腔感染病史，雖然患者無明顯臨床癥狀，但在臨床實踐中，輸卵管積水常常是多種病原體侵蝕輸卵管所至急性、慢性盆腔感染所致的后遺癥，患者常常無自覺癥狀，在長期感染后，病原體可能逐漸被自身機體清除或早期抗感染治療清除。但合并支原體、衣原體感染者，機體對兩者清除有限，且多無規律抗感染治療病史，患者常常持續隱匿感染。該患者解脲支原體培養陽性，考慮盆腔長期存在解脲支原體等混合感染可能。其次有文獻報道輸卵管積液培養與宮頸管分泌物培養出的病原體相同，證實慢性盆腔炎是宮頸管、子宮內膜、輸卵管粘膜上行感染所致。該患者行宮腔鏡手術，術中宮頸、陰道、宮腔的病原體可通過宮腔鏡或膨宮液灌流上行進入宮腔內，導致子宮內膜炎或盆腔感染，且患者輸卵管積水，輸卵管傘端為盲端，雖然術中膨宮壓力降低至80mmHg，仍不排除膨宮液經輸卵管開口進入輸卵管內積聚，繼發或誘發感染可能。另外患者本次手術時間為40min，若手術時間＞30min，則易在一定程度上增加宮腔及宮頸受損的風險，增加接觸病原菌的機率，增加感染風險。

宮腔鏡術后常見的并發癥有感染、出血、子宮穿孔、氣體栓塞等。感染作為絕大多數侵入性手術操作的常見并發癥，患者在手術期間可因一種因素或多種因素而發生感染，在感染風險較高的患者中仍應特別注意，有研究報道[5-6]術后感染與術前合并炎癥、手術類型、手術時間、不良的衛生習慣、貧血、合并基礎性疾病如糖尿病、肝功異常等因素相關，均為獨立的危險因素，增加宮腔鏡術后感染的風險。這與本患者病情相符，多因素綜合造成盆腔復雜性感染。對于有高危因素的患者，術中應預防性使用抗菌藥物預防感染，術后嚴密監測患者癥狀、體征、相關感染指標。當患者發生盆腔感染時，可能出現腹痛、肛門墜脹，伴寒戰、高熱及相關感染指標的異常升高。且感染多為厭氧菌、需氧菌、支原體、衣原體等混合感染，需經驗性地使用廣譜抗菌藥物抗感染治療，并完善血培養+藥敏，據藥敏調整抗菌藥物。

綜上所述，術中術后并發癥常為多因素綜合所致結局，制定安全的策略來預測高?；颊叩氖中g風險并改善預后至關重要。嚴格遵守圍術期管理及醫院感染管理制度，做到“嚴于術前，精于術中，勤于術后 ”，減少患者的術后并發癥的發生，改善預后。發現感染，及時、規范、足療程使用抗生素抗感染治療，同時配合有效治療措施，提高治療療效，減少醫患糾紛隱患。