過敏性休克致腸道細菌移位進而導致感染性休克 患者1例

李含，李吉鎮，劉雷

(1.濟寧醫學院臨床醫學專業，山東 濟寧 272000；2.濟寧醫學院附屬醫院全科醫學科，山東 濟寧 272029)

0 引言

細菌移位是指活細菌和細菌產物(例如肽聚糖、脂多糖、細菌的DNA等)出現在腸系膜淋巴結或者是身體的其他部位[6]。在健康狀態下，少量的腸道細菌移位被認為是一個正常的生理過程。而在一些疾病狀態下，細菌移位會成為一個對機體有害的病理變化過程。本文對1例因過敏性休克致腸道細菌移位進而導致感染性休克患者成功的診治過程進行了回顧和分析，包括患者的一般情況、輔助檢查、診斷依據以及治療經過，并參考了國內外相關文獻，重點分析了病人的病情變化，期望可以為今后的臨床工作提供參考及借鑒。

1 病例報告

患者楊某某，女，70歲，因“發作性胸痛5年，加重伴后背痛10余天”于2020年8月5日收治于濟寧醫學院附屬醫院心內科，診斷為：冠心病。患者既往無藥物過敏史。入院后完善相關輔助檢查提示：8月5日，甲功三項：促甲狀腺激素6.53mIU/L；血脂：甘油三酯1.93mmol/L，總膽固醇7.27mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.21mmol/l，脂蛋白(a)440mg/L；D-二聚體 10.20mg/L；血常規+C反應蛋白、肝腎功、心肌酶譜等：均未見明顯異常。排除手術禁忌后，患者于8月6日行冠狀動脈造影檢查，上臺后給予常規消毒，在橈動脈局麻穿刺前，09:25患者突然出現憋喘發作，聽診雙肺哮鳴音，隨之意識喪失、小便失禁，遂緊急給予吸氧、心電監護及胸外心臟按壓，與此同時，地塞米松注射液10mg靜推，隨后呋塞米40mg靜推，嗎啡10mg皮下注射。經上述積極治療后，患者意識轉清，恢復自主呼吸，但仍憋喘較重。心電監護提示：竇性心動過速，心率為120次/分，再次給予地塞米松注射液10mg靜推，嗎啡5mg靜推，加大氧流量。患者病情嚴重，在與家屬溝通后，決定轉入重癥監護室進一步搶救和治療。入室后，給予患者經口氣管插管，血氧飽和度可維持在95%-97%左右；去甲腎上腺素0.7ug/Kg.min泵入維持血壓110/65mmHg左右。予以完善相關檢查，血氣分析提示：PH6.91，PCO283mmHg，PO235mmHg，Lac12.3mmol/L。 B型鈉尿肽(BNP)＜15ng/mL、肌酸激酶同工酶(CKMB) 3.24ng/mL、D-二聚體＞20μg/mL，高敏肌鈣蛋白 0.023ng/mL，肌紅蛋白149.25ng/mL、白細胞介素-6 181.14pg/mL、降鈣素原＜0.02ng/mL。患者肌紅蛋白、白細胞介素-6升高，考慮與缺氧應激有關。完善心臟彩超檢查提示：左室壁運動不協調，收縮幅度減低，以側壁為著。三尖瓣反流(微-少量)，左室射血分數約46%。雙下肢靜脈未見血栓。患者突然出現意識喪失、低血壓休克，D-二聚體高，不除外肺栓塞，行胸痛三聯癥檢查，結果提示：1.右冠優勢型冠狀動脈。2.右冠狀動脈近中段支架術后改變，支架內通暢。3.冠狀動脈粥樣硬化性改變：(1)左前降支近中段混合斑塊并管腔中度狹窄，狹窄率約為60%；對角支近中段混合斑塊并管腔重度狹窄，狹窄率約為80%；(2)左回旋支近中段混合斑塊并管腔中度狹窄，狹窄率約為60%；鈍緣支近段混合斑塊并管腔輕度狹窄，狹窄率約為40%；(3)右冠狀動脈全程混合斑塊并管腔中-重度狹窄，狹窄率約為60%-70%；后降支近段鈣化斑塊并管腔中度狹窄，狹窄率約為50%。4.肺動脈未見明顯栓塞。5.胸主動脈粥樣硬化性改變。排除肺栓塞。肺部CT提示肺部炎癥，加用美洛西林抗感染治療。患者8月6日夜間出現發熱，最高體溫為39℃，伴明顯腹脹，間斷腹瀉，為稀水樣便，急查血常規+C反應蛋白：白細胞 17.90×109/L，單核細胞比例 15.70%，淋巴細胞計數 4.98×109/L，中性粒細胞計數 10.05×109/L，C反應蛋白 92.70mg/L；白細胞介素-6 968.57pg/mL、降鈣素原 10.33ng/mL，提示患者存在重癥感染，決定將抗生素升級為亞胺培南西斯他汀鈉繼續積極抗感染治療。8月9日，糞便沉渣分析+隱血試驗提示：糞便白細胞 1+，隱血 陽性。考慮患者存在感染性腹瀉。復查血常規+C反應蛋白：白細胞 7.00×109/L，單核細胞比例 14.50%，C反應蛋白 141.20mg/L；8月10日，行腹部CT檢查提示：腹腔內多發腸管積氣、積液。請胃腸外科會診，考慮結合患者病史不除外腸道感染所致，繼續抗感染治療，加用丙氨酰谷氨酰胺保護腸道黏膜屏障。經過積極的抗休克、抗炎、補液等治療后，患者的病情得到改善。8月13日轉入心內科，繼續美羅培南抗感染治療3天后，降為甲磺酸左氧氟沙星抗感染治療，同時給予擴冠、抗凝、調脂穩定斑塊等對癥治療；8月20日，患者好轉出院。

2 討論

本例患者入院時生命體征平穩，無任何休克征兆及表現，擬行冠脈造影檢查，上臺常規消毒后突發胸悶、憋喘、伴有血壓下降，血氣分析提示有嚴重酸中毒，胸痛三聯結果排除肺栓塞、急性心肌梗死和主動脈夾層。患者家屬訴患者系過敏體質，既往長期應用抗過敏藥物。該患者在行碘伏皮膚消毒后隨即出現典型的休克表現，結合其過敏體質的情況，本次發病初期考慮為碘伏所致的過敏性休克。碘伏引起我們人體過敏的病例多有報道，其中以皮膚反應最為常見，但因碘伏皮膚消毒引起過敏性休克卻極為少見，易被大家忽視[1]。當碘伏被皮膚吸收后，它會和體內特定的蛋白質結合，引發機體的速發性過敏反應，使皮膚深層的血管擴張、血管通透性增高，血漿滲出在其周圍的組織，從而形成局部水腫，這些變化發生在口腔和咽喉部，使得患者出現胸悶、氣促、血管擴張[2]等一系列表現，從而引起過敏性休克的發生。患者抗休克治療過程中出現高熱、腹瀉、感染指標較前升高，降鈣素原：10.33ng/mL，白細胞介素-6：968.57pg/mL，考慮存在感染性休克。感染性休克是指由病原微生物及其毒素等產物所導致的全身微循環障礙以及組織器官灌注不足的臨床綜合征，它的死亡率高，通常被認為是危重病醫學及護理面臨的一大難點[3]。結合該患者出現高熱并CT示腹腔多發腸管積氣積液等表現，考慮該感染性休克由腸道細菌移位所致。

1959年，Fine等[4]利用放射性核素標記大腸桿菌的研究表明：細菌可以從腸道轉移進入到腹腔。1979年，細菌移位進一步地被定義為：細菌通過腸腔內穿過腸道黏膜屏障進入固有層，并侵入腸系膜淋巴結、肝、脾及血液等腸道外其他組織器官，進而引起疾病的過程。在這之后，隨著研究的不斷深化，細菌移位的概念變得越來越完善。例如，人們注意到，細菌移位概念中存在著不同的主體，除細菌外，還包括抗原、內毒素和細菌mRNA等，這是由于腸道黏膜通透性發生改變后，除病原菌本身外，細菌產生的有毒代謝物等也可以進入機體；有其它研究表明，除指細菌從腸腔穿過腸黏膜屏障的過程之外，細菌移位還可以指細菌通過血腦屏障進入中樞神經系統的過程[5]。目前普遍認同的觀點是，細菌移位是指活細菌和細菌產物(例如脂多糖、肽聚糖、細菌的DNA等)出現在腸系膜淋巴結或者是身體的其他部位[6]。即使是在免疫系統良好的健康宿主體內，腸道也在不斷地進行著低數量級的細菌移位[7]。Wiest等[8]通過研究發現，少許的細菌移位對機體來說是一種保護機制，可它能使免疫系統與外源抗原保持不斷地接觸，從而為機體提供免疫保護。然而，在一些疾病情況下，由于腸道菌群的紊亂、腸道黏膜的屏障功能降低和宿主的免疫功能障礙等因素，導致了更多的細菌出現在腸道外的其他部位，從而造成免疫系統過度激活，釋放大量的炎性因子，在抵抗這些細菌的同時又會進一步加劇疾病的進展，在此背景下，細菌移位就會變成對機體有害的病理變化過程[6]。目前，腸道菌群的過量繁殖、腸道黏膜屏障的損傷、宿主免疫功能的缺陷被認為是影響腸道細菌移位的三大因素[7]。

胃腸道系統對循環衰竭十分敏感，在休克早期就會出現胃腸道功能的改變[9]。休克引起的血液灌注不足、交感系統激活和炎癥損傷可導致多種胃腸道病變，如腸梗阻、糜爛性胃炎、結腸黏膜出血等等。而休克時胃腸道缺血和復蘇引起的再灌注、自由基損傷等可導致胃腸道黏膜損傷和屏障功能破壞，使得腸道內的細菌和其產物內毒素從腸內轉移到全身的血液循環，從而引起休克加重及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[10]。目前，休克與胃腸道損傷這種互為因果、形成一個惡性循環的情況已受到臨床醫師和相關研究工作者的廣泛重視，并且認為“胃腸是機體應激狀況下的中心器官之一”。在患者初期過敏性休克時，由于存在著有效循環血容量不足和血管張力的改變，使全身血流動力學發生變化，為了保證心臟、大腦等重要器官的血液供應，胃腸道成為第一個受損的器官[11]。腸道的血流減少會導致腸蠕動減弱，緊密連接功能和表達異常，腸黏膜的通透性增加[12]，黏液分泌減少以及腸道菌群失調[13]。大部分重癥患者的腸道黏膜屏障損傷是由缺血啟動，又因再灌注而增強[7]。在組織低灌注的狀態下，大量的次黃嘌呤產生，而腸道黏膜上富有大量的黃嘌呤氧化酶，在它們的相互作用下，組織內會產生過量的氧自由基，使細胞膜受損。氧自由基的形成是導致組織損傷的主要因素，因此，缺血-再灌注損傷會加重組織、器官的功能失調及結構損害[14]。該患者出現過敏性休克后，缺血再灌注損傷會使氧自由基增多，氧自由基對腸上皮細胞的細胞膜有顯著影響，導致其發生脂質過氧化損傷，細胞膜的結構遭到破壞，加重黏膜細胞凋亡，黏膜屏障受損，進而發生大量細菌移位[7]。正常的免疫防御相關細胞可以捕獲和殺死移位細菌，而休克患者免疫系統損傷，尤其是腸黏膜相關的免疫功能損傷，會加快腸道細菌的移位，從而導致繼發感染性休克[15]。細菌移位[16]也被發現在許多其他的疾病中，例如營養不良、肥胖癥、糖尿病、自閉癥、抑郁癥、器官疾病、炎癥性腸病和癌癥等[17-21]。細菌移位的診斷需要在血液、腹膜淋巴結和腹水中檢測到同樣的細菌，但該患者的血培養未檢測到細菌，考慮為應用抗生素所致。該患者除了細菌移位之外，并未發現其他原因導致的感染性休克[22]。并且患者經亞胺培南西斯他汀鈉治療后病情得到明顯改善，也驗證了我們的猜想。亞胺培南西司他丁鈉是臨床常見的碳青霉烯類抗菌藥物，可以有效地抑制細菌細胞壁的合成，從而促進細胞的溶解和死亡[23]，主要用于中、重度感染以及早期的經驗性治療[24]，尤其是對急重癥感染效果好，能夠提高病原菌的清除率，減輕機體的炎癥反應，并且安全性較好[25]。

綜上所述，健康的腸道屏障功能是避免發生病理性細菌移位的先決條件[6]，但在過敏性休克時，腸道黏膜屏障損傷、腸道菌群失調和機體免疫系統損傷三大因素相互作用、相互影響，推動細菌移位的發生與發展，從而引起感染性休克的發生。所以，在臨床工作中醫務人員要仔細詢問病人的過敏史，對于過敏體質者，在使用碘伏前要進行過敏試驗[2]，謹慎完善各項檢查，避免過敏性休克的發生。在遇到休克并發敗血癥跡象的危重患者時，應考慮到細菌移位，并且及時使用高效抗生素進行抗感染治療，以搶救患者生命。