肛門墜脹的病因及治療

余雅詩，趙斌

(1.福建中醫(yī)藥大學2020級研究生，福建 福州 350108；2.廈門市中醫(yī)院肛腸科，福建 廈門 361000)

0 引言

肛門墜脹是結直腸疾病常見的癥狀之一。好發(fā)于成年女性，尤其是40歲以上，臨床上多表現為患者的主觀感覺，常因自覺肛門下墜不適、便意頻繁、便后不盡感、癥狀持續(xù)不解等就診，體檢時多無明顯陽性體征，患者深受困擾，常伴緊張、焦慮等精神問題，重者影響患者生活。隨著現代醫(yī)學技術的不斷進步，專家們也越來越關注肛門墜脹癥狀，并不斷努力尋求治療肛門墜脹的方法，但由于引起肛門墜脹的病因涉及廣泛，臨床治療上問題棘手，暫無規(guī)范化的治療。因此，研究肛門墜脹的病因及治療具有重要意義。現本文對肛門墜脹的病因及治療進行如下綜述。

1 中醫(yī)病因病機

肛門墜脹在中醫(yī)學中沒有明確病名，與“后重”類同[1]。張曉燕[2]等認為形成肛門墜脹的病因不外乎外感六淫邪氣，飲食不潔、起居不時及年老體衰。病機分為氣虛下陷、陽虛寒凝及濕熱下迫大腸三種。《內經》有云：魄門亦為五臟使。可見，肛門墜脹并不能簡單歸于某個臟腑的疾病，其診療與肝、心、脾、肺、腎等臟腑密切相關。在診療方面，應把握中醫(yī)整體觀念，辨證論治，審證求因。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

現代醫(yī)學認為肛門墜脹病因涉及廣泛，包括肛腸、婦科、泌尿、運動等多個系統(tǒng)疾病及神經生理因素等。魏峰明[3]提出肛腸科門診遇到肛門墜脹患者，應首先排查是否有子宮后位、慢性盆腔炎、盆腔淤血癥、子宮內膜異位癥、慢性前列腺炎、腰椎間盤突出癥、骶部腫瘤、肛門直腸神經官能癥等其他學科疾病，其次還需通過肛門專科查體或結合結腸鏡檢查等排除肛門直腸腫瘤。

2.1 肛管直腸疾病

2.1.1 炎癥性疾病

直腸、結腸炎及肛竇炎是常見的肛門直腸炎癥性疾病。當齒線區(qū)植物神經或者盆底神經受到炎癥刺激時，直腸粘膜發(fā)生充血水腫，甚至潰瘍、糜爛、出血、滲出等。并且，肛門墜脹不僅僅局限在肛門，常可放射至骶尾部導致酸痛、墜脹，此外，直腸炎常伴大便次數增多，糞質稀薄、甚至如水，嚴重者甚至有粘液膿血便等；肛竇炎則具有其特征性表現，肛檢時按壓病變部位常出現酸脹，嚴重者可見分泌物從此處溢出。鏡檢病變肛竇可見充血。

2.1.2 脫垂性疾病

脫垂性疾病是引起肛門墜脹的又一重要原因。肛管直腸組織或肛管周圍組織結構從原先位置向下移動，使肛周神經受到刺激，引起肛門功能異常或感覺異常[4]。因此導致肛門墜脹、便意頻繁及排便不盡感等一系列癥狀，多見于息肉、內痔脫垂、直腸粘膜脫垂、直腸前突等。女性患者還有子宮脫垂、陰道下垂、會陰下降綜合征等可能，此類型疾病可通過排糞造影確診(包括動態(tài)MRI、X線、超聲)。

2.1.3 手術刺激

肛門墜脹是肛腸術后常見并發(fā)癥之一。與術中、術后肛管直腸局部出現水腫和炎癥反應刺激排便感受器有關[5]。若術前麻醉不好，肛門括約肌未充分放松或術中組織鉗夾及牽扯太過，損傷神經及肌肉，則會增加術后肛門墜脹疼痛概率。或傳統(tǒng)混合痔外剝內扎術，在內痔結扎線尚未脫落時，可刺激肛管產生便意，出現肛管墜脹[4]。或PPH術后吻合口鈦釘殘留，吻合口狹窄，吻合口炎癥等均可刺激肛管周圍組織，進而出現排便感及墜脹感。也可與TST術后直腸牽拉反射有關[6]。此外，痔注射術痔體充盈期、內痔套扎療法、肛瘺橡皮筋脫落勒割肌肉、瘢痕增生壓迫以及術后換藥不當，填塞過多均會不同程度導致肛門墜脹。

2.2 婦科疾病

女性患者就診時要注意排查婦科疾病。例如子宮后位、子宮增大、直腸子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎及盆腔淤血癥。(1)子宮后位：可通過婦科檢查診斷，且墜脹的輕重與后位程度呈正相關。緩解方法為經膝胸位鍛煉[7]。(2)子宮增大：當子宮增大壓迫直腸時，也會產生墜脹感。(3)直腸子宮內膜異位癥：子宮內膜具有生長活力并累及直腸壁，導致直腸壁內非癌性生長，并在卵巢激素的周期性調控下，產生肛門墜脹、里急后重、經期便血等臨床癥狀的疾病稱為直腸子宮內膜異位癥。(4)慢性盆腔炎：由于盆腔炎治療不徹底，遷延日久所致，臨床表現為腹部隱痛、白帶量多、月經紊亂等一系列癥狀，甚至出現肛門及會陰部墜痛。(5)盆腔淤血癥：盆腔淤血癥是一種獨特的疾病，其是由盆腔靜脈淤血日久引起的。常伴有植物神經系統(tǒng)功能紊亂癥狀[7]，可借助腹腔鏡或者盆底靜脈造影確診。

2.3 泌尿系疾病

有些肛門墜脹患者在通過肛門專科檢查(直腸指診)，也可觸及肥大、腫脹、質地堅韌的前列腺，并且觸診時無明顯壓痛。除肛門、會陰墜脹以外，患者還兼有尿頻、尿痛、排尿障礙等問題，臨床上不難鑒別。

2.4 骨科疾病

肛門直腸的感覺和運動功能由脊神經和內臟神經共同參與支配和調節(jié)[8]。早期腰椎間盤突出也可出現肛門墜脹癥狀，骶部腫瘤亦如此。張敏[9]通過對320例肛門墜脹患者的統(tǒng)計發(fā)現，其中腰椎間盤突出有64例，占20%。腰椎間盤突出癥特征性表現為晨起及平臥休息時緩解，午后或勞累時加重。李國東[10]指出骶部腫瘤的早期首發(fā)癥狀為骶尾、腰骶部疼痛、不適，且癥狀隨病程延長而加重。

2.5 肛門直腸神經官能癥

由于自主神經功能紊亂，肛門直腸神經功能失調引起的病癥，統(tǒng)稱為肛門直腸神經官能癥[11]。患者常以肛門墜脹難忍，持續(xù)不解為主訴就診，過程往往伴有焦慮、情緒低落、不安等情緒。且常有就診頻繁、多處就醫(yī)無效等情況，嚴重影響患者工作及生活質量。患者深受其擾，但檢查時往往無陽性體征。賈美華[12]通過臨床觀察后得出: 女性患者占近 70%，或與女性的多疑善感、恐癌心態(tài)有關。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療

3.1.1 內治法

周春根等[13]選用院內制劑黃芪口服液治療中氣下陷型肛門墜脹，對照組選用地奧司明片治療，研究表明治療組療效優(yōu)于對照組，且黃芪口服液口感佳，服用便捷。趙錦祥[14]、張華[15]、殷克[16]等選益氣升提湯治療臨床均取得滿意療效。曹永清[17]善用舒肝理氣解郁法治療肛門墜脹，其醫(yī)案中某女患者在服用其自擬方后癥狀改善明顯，且服藥期間病情穩(wěn)定，癥狀基本消失。符中柱教授[18]將肛門墜脹分為氣滯血瘀、脾氣下陷、濕熱下注三個證型，分別予活血化瘀，行氣止痛、補中益氣，升提固攝、健脾利濕，清熱解毒法治療，療效顯著。

中藥湯劑是根據望聞問切，以此辨證施治，因人制宜，能更有效地針對病因病機進行治療，發(fā)揮個體化治療的優(yōu)勢；且中藥在體內作用較緩慢，治療效果更為持久。但由于中藥口感欠佳，煎煮方式講究，部分患者難以接受；且中藥湯劑療程長，久服患者易致排斥心理而難以堅持。

3.1.2 外治法

楊春景等[19]用中藥硝黃解毒湯坐浴，不僅能通過藥物達到減少炎癥、預防并發(fā)癥的作用，同時還借助熱度刺激局部神經末梢加快傷口的愈合。王曉青等[20]采用銀花黃湯洗劑坐浴熏洗創(chuàng)面，臨床療效確切。符中柱[18]在治療濕熱下注型肛門墜脹時，除內服中藥外，還予中藥保留灌腸，方選苦參、銀花、黃柏、龍膽草、黃芩、黃連等。全方共奏清熱解毒，涼血燥濕功效。董志明[21]對PPH術后患者應用甲硝唑液灌腸聯(lián)合肛泰栓納肛治療，臨床效果顯著。李敏等[22]則使用復方黃柏液聯(lián)合利多卡因注射液保留灌腸來緩解內痔套扎術后肛門墜脹。

中醫(yī)外治法源遠流長，肛門坐浴及中藥保留灌腸的突出優(yōu)點是使藥物直接作用于病灶，起到更好的控制局部炎癥情況的作用，且簡單易操作。缺點是患者需花費一定時間用于治療，且坐浴有姿勢不舒服的弊端。

3.2 西醫(yī)治療

治病求本。某些肛門墜脹是由他病引起，關鍵在于治療原發(fā)疾病。若患者具有手術指征且愿意行手術治療者，或經藥物治療無效，癥狀影響生活質量，且患者手術意愿強烈者，可予手術治療。何峰[18]在論述符中柱教授治療肛門墜脹的經驗中指出：對藥物治療1個月無效的直腸粘膜內脫垂、直腸前突患者或內痔脫垂患者，可采用直腸周圍或直腸粘膜注射術及內痔結扎術。根據目前文獻的記載，大部人仍是將更多的關注放在預防術后肛門墜脹及術后肛門墜脹的治療。

術中時應避免過多的鉗夾、牽拉組織，減少對肌肉的損傷；混合痔外剝內扎時，皮橋的保留尤為重要，合適的皮橋可避免張力性水腫導致的肛門墜脹；減少直腸牽拉也是避免肛門墜脹的重要舉措，因此行PPH、RPH和TST術式時要嚴格遵守操作規(guī)范。術后適當使用抗生素，防止炎癥感染，也是預防肛門墜脹并發(fā)癥的方法之一。同時，術后應囑托患者保持大便通暢，避免努掙及蹲廁時間過長，以及換藥時手法輕柔也是杜絕術后肛門墜脹發(fā)生的關鍵。

雖然手術仍然是治療疾病的最有效方法之一，但是術后仍然會對肛管直腸形成一定的創(chuàng)傷，且存在無法完全治愈的風險。因此，在保守治療可行的情況下，手術并非最優(yōu)選擇。

3.3 針灸療法

八髎穴是肛門墜脹的常用取穴。如宋美華等[23]應用艾灸八髎穴治療PPH術后肛門墜脹患者，其滿意度達96.7%。宋揚揚[24]等則采用電針深刺八髎穴，選取患者能承受的最大限度電流強度，留針30 min。經過四次治療后，30例患者全部治愈，且隨訪1個月癥狀未復發(fā)。除此之外，也有王曦等[25]對86例肛周膿腫術后患者的長強、承山、次骼穴位實施針刺，顯示總有效率為95.35%，優(yōu)于對照(81.40%)。張壬鈞[26]用腹針止墜法治療，實驗證明肛門墜脹、疼痛可在短期內快速并確切的緩解。盧燦省[27]在補中益氣湯治療基礎上加用埋線療法，選取至陽、關元、長強、氣海四穴。觀察組23例中，16例顯效，5例有效，總有效率91.30%。

在常規(guī)的內服藥物及肛腸科特殊外治治療無效后，患者往往選擇針灸作為輔助療法。針灸具有調節(jié)一身之氣機的作用，作用直接，簡便有效，成本低廉，而且無毒副反應的優(yōu)點。其缺點包括針刺腧穴有一定疼痛感、得氣感，一定程度上降低患者舒適度；且針灸治療時間長、療程長；甚至少數患者可能出現暈針、滯針、起皰等并發(fā)癥。

3.4 其他療法

提肛運動。臨床上，提肛運動常運用于便秘的治療，但大量研究表明，其對于肛門墜脹的治療也具有可觀的療效。提肛肌，是盆底肌結構的重要組成部分，主要功能為調節(jié)肛門的收縮運動，大部分由陰部神經中的軀體神經支配。此外，提肛肌至肛門主要由盆底的肌肉筋膜和韌帶連接。提肛運動是通過有意識的、節(jié)律性收縮來達到盆底肌肉收縮力的增強，這可以刺激腸壁感覺神經末梢，使直腸的血液循環(huán)得到改善，收縮力得到增強，最終對肛門發(fā)揮收縮作用，從而減輕肛門墜脹感[28]。王鳳棲[29]通過對98例接受PPH治療的混合痔患者進行觀察，得出結論：通過規(guī)律的提肛運動，可有效緩解術后肛門墜脹癥狀(P＜0.05)。

臨床也有運用激光、紅外線、磁療、熱敷等物理療法，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，這在一定程度上也可以減輕肛門墜脹癥狀。

提肛及物理療法在治療肛門墜脹時常常做為一種補充療法。在常規(guī)內服外治的基礎上配合使用，往往能使療效再進一步。

4 討論

現代醫(yī)學對肛門墜脹的發(fā)病機制和治療已有大量的研究，也取得了一定的經驗和成績。但由于肛門墜脹屬于患者的自覺癥狀，主觀性過高，且治療過程中評價其療效的指標也是以患者的主觀感受為主，對于疾病治療不僅缺乏準確性，也不夠客觀。因此，在臨床上仍需不斷探索肛門墜脹的診斷，逐漸形成統(tǒng)一的診斷標準和治療方案。