我國老年人長期照護的籌資開源與服務鏈接研究

陽義南 高 娜

1.湖南大學公共管理學院 湖南長沙 410082

2.華南理工大學公共管理學院 廣東廣州 601481

1 問題提出

我國快速老齡化過程中存在較為突出的長壽“不健康”問題。據國家衛健委數據統計，2019年7月底失能和部分失能老年人已超過4 000萬。鄭曉瑛等研究表明2030年我國失能老人將超過7 700萬，并經歷7.44年的失能期。[1]失能老人最需要的是長期照護服務，而隨著家庭結構變化和更多女性就業，老年人所能獲得的家庭照護不斷減少；市場機構提供照護服務的費用又較為高昂，沒有勞動收入的失能老人普遍難以支付。我國已較好地解決了老年人的養老金、醫保問題，構建籌資穩健、連接照護服務并供給順暢的老年人長期照護制度已是迫在眉睫。

針對籌資問題，2011年《社會養老服務體系建設規劃(2011—2015年)》提出有條件的地區可以探索實施老年護理補貼、護理保險制度。2015年“十三五”規劃明確提出“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”，并于2016年將15個城市作為試點。同年10月，民政部十三五規劃提出要“創新投融資機制，探索建立長期照護保障體系”。2019年9月又在《關于進一步擴大養老服務供給 促進養老服務消費的實施意見》中提出要“推動建立保險、福利和救助相銜接的長期照護保障制度”。可見，我國長期照護的籌資辦法已逐步從補貼模式發展到保險模式，再到范圍更廣的保障模式。這主要是因為當前我國社會保險制度面臨著降費壓力，新建一項需要額外籌資的“第六險”護理保險制度較為困難[2]，受此制約，我國長期照護需要尋求更多的籌資來源。

在長期照護試點城市，籌資與服務之間也存在較多脫節，未能順暢有效銜接。當前試點的長護險支付方式大多為報銷照護費用，較少直接提供服務，并且還存在照護服務基礎設施區域差異大、管理失當、服務缺失、滿意度低等問題，給照護服務傳遞到老年人增加了多種障礙。此外，長護險的支付大多按每日上限、定額或按項目對失能老年人在指定機構進行的照護服務消費給予一部分報銷[3]，相比日益增長的照護需求和支出來說，實際報銷水平較低。[4]而在絕大多數未試點的城市，老人們往往難以獲得照護服務。

在我國失能老年人照護需求日漸迫切的背景下，破解長期照護的籌資難題，并匹配連接照護服務、拓寬服務供給路徑是構建我國長期照護制度需要攻克的主要難題。現有研究大多集中于對長期照護體系內某一部分的研究，如長期護理保險、醫養結合、居家照護、待遇給付等，或對國際經驗、試點城市經驗進行總結和借鑒。這些研究有所裨益，但缺乏對我國長期照護籌資開源及其聯結服務供給的整體設計。本文將探討如何整合并利用現有的養老金、醫保、福利救助等養老保障資金來源，以及如何連接并提升照護服務供給能力與通道，從而破解當下籌資匱乏、與服務割裂、供給單一等困境，實現長期照護的制度閉環。

2 我國長期照護的籌資“開源”

2.1 我國長期照護的籌資來源

國際通用的“長期護理(Long-term Care)”概念源于2000年世界衛生組織。歐美、日本等發達國家較早建立長期護理保險制度，主要有制度型保險與補缺型保險，分別以全體國民和少部分弱勢群體為保障對象。[5]根據籌資來源的不同，又可分為以稅收為基礎的福利模式、以個人繳費為主的長期照護商業保險模式以及以企業繳費而形成的社會保險模式。[6]在我國，“長期護理”逐漸被“長期照護”所取代，體現了擴張化、綜合化的背后邏輯。

我國對老年人的失能照護支持可溯至建國初期就開始實施的“五保”制度。該制度對供養的“五保”老人確保“生活不能自理者有人照料”。半個多世紀以來，一部分失能老人可由社會救助中的特困救助、臨時救助給予支持，或在養老院、福利院等公辦機構中集中照顧。而絕大多數不屬于民政“兜底”對象的失能老人則主要依靠家庭照護，如配偶、子女等，資金來源于家庭內部。隨著老齡化加深，失能老人規模化，2015年“十三五”規劃開始提出要“探索建立長期護理保險(長護險)制度，開展長期護理保險試點”。由于我國整個社會保險制度正面臨“降費”壓力，新建一項需要額外籌資的長期照護保險制度短期內是比較困難。[2]對于“長期照護保障制度”，可理解為包含保險、福利、救助等多種可用的資金來源，而非僅指長期護理保險。[7]

2.2 長期照護籌資“開源”及其困阻

我國長護險尚處于試點階段，終將推廣至全國。沒有正式、可靠的財源，無疑會制約該制度的持續擴大和健康運行。而從長期照護保險到長期照護保障，拋出了如何籌資“開源”與資金資源整合的問題。相比新建 “第六險”，整合利用已有的養老資金資源會是一個更明智、短期內更切實際的出路。除了長護險這種獨立籌資試點，長期照護還可以從現有的老年社會保障體系中汲取資金，包括基本養老保險、基本醫療保險、社會救助、社會福利等。

2.2.1 專門獨立的長期護理保險

這是照護資金籌資的理想來源模式。從籌資渠道來看，與其他社會保險項目一致，由個人、單位、政府等多主體籌資。目前，我國僅有少部分試點地區真正實現了個人籌資，但均不超過50元/年，額度總體都不高。此外，實施了單位繳費的僅有上海市、寧波市、上饒市等地。國際上，許多國家的籌資通過稅收和現金支付完成，其余則來自傳統的社會保障體系，如日本、德國等國家。[8]應按照權利義務對等、社會互助共濟、各方共擔責任的原則，合理規劃個人、家庭、政府、社會等多方籌資主體的責任，保證制度未來長期可持續。

2.2.2 從醫保基金中劃撥

《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中提到，試點階段，可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，即照護資金掛靠醫保基金。醫保基金具有普遍、穩定的資金來源，暫時通過醫保基金支付有助于試點中的長護險穩定壯大。此做法還可以間接彌補社會保障體系中的兩個漏洞：缺乏特定的殘疾和物質覆蓋范圍，可以使得健康狀況需要持續醫療或非醫療性質護理的人獲得更滿意的服務。[9]但掛靠醫保模式，不利于醫保基金的安全和可持續發展，使用過程中需謹慎。[10]有研究認為，2030年長期護理保險的繳費率將達3.59%，2050年繳費率將達到8.61%，負擔會越來越重。[11]能否繼續從醫保基金中劃撥照護資金、劃撥多少還需經過精準的研究和測算。

2.2.3 從養老基金結余中劃撥

長期照護處在起步階段，從養老基金中劃撥一部分用于支付照護費用有其依據，目的都是為了老年人更好地養老，養老本身就包括照護的內容在內。研究表明，養老金與照護資金均可以發揮“以養節醫”的效果，且盡早介入更具效率。[12]唐鈞也建議可以“從老年人每月的增量退休金中平均劃撥100元建立長期護理基金，屆時老人每月可拿到3 000元左右的護理資金”(1)https://health.huanqiu.com/article/9CaKrnJXaJq。也有學者提出可以在不增加企業負擔和額外繳費的前提下，從城鎮企業職工開始試點，劃轉一定比例的基本養老保險基金。[13]2020年我國城鎮職工基本養老金平均每月為3 350元，城鄉居民基本養老金平均每月僅為174元(2)數據來源：《2020年人力資源和社會保障事業發展統計公報》。。作為絕大多數老年人的主要生活來源，養老金除了維持老年人的衣食住行外，還需要支付社交、代際經濟轉移支出以及一部分醫療費用等支出。[14]總體上，大多數老年人尤其是城鄉居民老人的養老金收入并不足以支付包括護理項目的入住機構費用。目前，長護險試點地區尚未有從養老金中劃撥照護資金的范例。對于一些養老金結余比較富足的省、市，可以劃撥部分養老基金結余支付照護費用，或從每月支付的養老金中劃出一定金額購買長期照護服務。

2.2.4 社會救助、社會福利也可以負擔一部分民政對象的照護資金籌資

社會救助有針對特困失能老人的特困人員救助和殘疾人群享有的“困難殘疾人生活補貼”“重度殘疾人護理補貼”等。[15]目前我國老年社會福利主要包括高齡津貼、護理補貼、養老服務補貼三類項目，但覆蓋面僅限于少數重點老年人群，補貼發放種類有限且保障水平較低。根據民政部《進一步擴大養老服務供給 促進養老服務消費的實施意見》，建議整合各地財政支付的高齡津貼、護理補貼、養老服務補貼等，集中補貼低收入老年人的長期照護費用，并針對其亟須購買、租用的康復器具需求發放相應補貼。此外，也可考慮從彩票公益金等途徑籌資。2021年，民政部會同財政部安排中央專項彩票公益金11億元支持部分地區為符合條件的經濟困難失能、部分失能老年人建設家庭養老床位和提供居家養老上門服務，持續推動居家、社區基本養老服務向縱深發展。

2.2.5 挖掘其它可用資金，發揮慈善公益、扶貧專項基金的作用

如福建省晉江市慈善總會為失能老人的輔具費用出資補助20%，“英林心公益慈善基金會”“錦里慈善基金會”等村鎮級慈善組織為村民參保長護險提供資金支持。各類公益創投項目也可為失能老人照護提供支持，廣州市黃埔區“愛在身邊頤養之家”、西安市蓮湖區“康健百年源夢同行”等項目均針對失能老年人的照護提供支持。此外，還可以將老人照護嵌入我國其他的經濟社會政策之中。如將農村老年人長期照護的資金籌措作為國家“鄉村振興”戰略推進過程中著重解決的問題。

值得指出的是，上述保障資金目前分屬于不同的部門管理。長期護理保險試點方案在有的地區由民政部門主導，有的由衛生部門主導，還有的由醫保部門主導。[16]而養老保險由人力資源與社會保障部門負責，醫療保險由國家醫療保障局負責，社會福利與社會救助由民政部負責。這種分散管理模式客觀加大了資金資源的整合管理難度，導致現有各項長期照護資金分散，在政策合力與照護效果上大打折扣，在內部銜接耦合的體制機制、經辦流程、主要方法等方面也未理順。

3 長期照護保障如何連接照護服務

3.1 長期照護保障與照護服務的連接路徑

長期照護的籌資與服務都屬于長期照護制度，二者都圍繞老年人失能的照護問題，屬于目標、理念和導向都相近的同一政策群。關于長期照護保障如何銜接照護服務，現有文件中的表述較少，且較為模糊。僅有民政部文件《關于進一步擴大養老服務供給 促進養老服務消費的實施意見》中表示要“加強長期護理保險制度與長期照護體系有機銜接，積極引導發揮社會救助、社會福利、慈善事業、商業保險等的有益補充作用”等，但目前尚未明確銜接的原則、方式等政策依據，也缺乏足夠和完整的銜接案例，難以推進理論和實踐研究，難以實現老年照護服務的作用最大化。

前文已提出為長期照護籌資“開源”，包括基本養老保險、基本醫療保險、社會救助、社會福利等多種資金來源。這些長期照護資金與照護服務的銜接路徑如圖1所示。

圖1 長期照護籌資與照護服務的連接路徑

可行之策是激發老年社會保障體系的“長期照護”作用，進行“適老化”升級。養老保險要注重跟蹤養老金的使用效果，提高對照護服務的銜接密度和支持力度，更好地發揮“以養促護”的良好功效，提高領取者的生活質量；醫療保險的重點在于向健康保障轉變，在健康保障綜合框架治理下，發揮國家醫療保障的預防為主、功能促進、健康管理、失能延遲等更積極的作用。社會救助、福利需要考慮老年人日常生活的安全性、便利性與舒適性，通過“一網統管”等精準救助場景的開發應用，精準識別“沉默的少數”，同時開展面向老年人的社區、居室環境的“適老化”改造、投放照護服務。

3.2 籌資“開源”后的照護服務供給“辟路”

當前照護資金對接照護服務主要有兩種補償方式，即補需方或補供方。除了直接給老年人發放現金補貼其支付費用外，還可以通過對照護方進行財政補貼、稅收優惠、購買服務等手段為老年人直接提供服務。財稅補助如《關于養老、托育、家政等社區家庭服務業稅費優惠政策的公告》明確表示，從2019年6月1日至2025年底，對社區養老服務的收入免征增值稅，并按90%計入所得稅應納稅所得額，免征6項行政事業性收費。有學者對比了長護險制度下現金與服務兩種給付方式，認為服務補貼更能充分發揮績效，與制度的設立初衷更契合。[17]給供方服務補貼也許會成為未來長期照護保障制度的發展趨勢。在為長期照護籌資開源之后，通過各種籌資渠道獲得的資金如何具體用于老年人的照護服務，完善照護服務供給的傳遞路徑，是一個需要解決的后續問題。

3.2.1 發放失能津貼

對老年人進行現金補貼是長期照護的最直接形式，便于老人靈活選擇并購買適合的照護服務。目前我國北京、重慶、黑龍江、西藏等地即采取現金給付的形式給予照護補貼，金額根據失能程度、家庭條件不等。有學者指出現金給付不利于培育長期照護服務資源，對失能老年人生活質量的提升十分有限。[18]故更應重視保障這些資金真正獲得服務，搭好津貼與服務有效兌換、給付的橋梁，防止被用于其他用途，從而更好地實現補助失能的目的，如佛山市南海區向老年人提供養老服務消費額度，而非支付現金，老年人可自行到服務機構或網購平臺選擇所需服務。津貼補助也可經資格審查，面向已消費照護服務的人群發放，如杭州市在評估個人條件后，發放給在社會辦養老機構(含公建民營)或居家養老服務機構中進行全托服務的老年人的“機構護理補貼”，本質上相當于定額報銷制度。

3.2.2 嵌入養老服務

目前，我國主要有居家養老、社區養老、機構養老三種養老模式，如上海推行的“9073”養老模式，即90%的老年人在社會化服務協助下通過家庭照料養老，7%的老年人通過社區照顧服務養老，3%的老年人入住養老服務機構集中養老模式。

在傳統孝道的大環境下，老年人居家照護仍占主流，但專業化的居家照護尚處于起步階段，照護費用多由長期護理保險基金支付，如上海支付水平為90%，吉林為70%～80%。需考慮將家庭照護服務納入支出范疇，對家庭照顧者給予適當的財政補貼，探索“兼職護工”“互聯網+護理服務”等制度形式。同時激活社區日間照料中心，構建居家養老服務供應鏈，為老年人提供助餐、助潔、助醫、助行等社區服務。廣州市、惠州市采取社會辦醫療機構負責社區護理站建設運營，突出以遵醫囑的“上門護理”服務為主。鼓勵有資質的養老服務機構將專業照護服務延伸到老年人家中，建設家庭養老床位，并納入機構日常管理。如深圳市發布《深圳市家庭病床管理辦法》，將家庭病床服務醫療費用納入醫保統籌基金的支付范圍，只在建床時收取100元建床費，不需計算每日床位費，每次上門服務收取77元巡診費，其余服務項目“發生多少算多少”，按承辦機構對應的收費標準收取。在財政資金使用方向上要對人力資源進行傾斜，同時要對居家養老的上門服務人員進行傾斜。[19]如德國向照護者或照護服務的享受者提供現金津貼和保險優惠；日本為非正式照護者提供老年家庭照護津貼；美國向家庭照護者提供醫療救助、公共住房和食品券等社會福利。

機構養老的照護服務遞送機制較為復雜，需要經辦機構負責高效，實行“政府主導、政商合作”等有效模式，評估機構專業科學、建立統一的失能評估標準體系和護理服務標準體系，服務機構優質人性化，三類機構相互配合，發揮關鍵作用。[20]目前，在籌資與服務的銜接方面，主要采取對養老機構進行提供照護服務的津貼激勵，如廣州市根據《廣州市民辦養老機構資助辦法》對收住失能老人的民辦養老機構，按失能程度進行人頭補貼，并對每張新增床位補貼10 000～15 000元。有學者研究發現，財政補貼明顯提高了民辦養老照護機構入住率，其中，按床位補貼以及按“床位+服務量”的補貼模式對提高民辦養老照護機構入住率最為顯著。[21]但同時，在資金的使用上則要盡量避免用大量的財政資金實際補貼養老院、床位，而缺失對人頭的補貼，比如護工補貼較少，否則可能導致像“社會化住院”的問題，為了套取補貼，老年人虛假機構養老，真正的照護需求可能被忽略。如浙江省2013年設立臨床護理津貼，根據工作年限計發，不僅有效地調整了護理性項目價格標準，同時產生了工作激勵作用。

3.2.3 融入醫養結合

如何將照護服務融入醫養結合也是一個值得關注的問題。將機構照護、居家照護與社區照護的服務內容與醫療資源整合，如積極扶持建立“醫養結合”型照護機構，充分考慮居家老人從醫院回歸到社區居住的過渡性護理需求。目前，我國醫養結合機構的醫保定點率較低，截至2019年6月，全國僅有63.2%家養老機構內設醫療機構被納入醫保定點范圍，且存在申請難、時間長、流程復雜等問題。此外，調研發現民營醫養結合機構難以與公立機構享受同等的醫保政策待遇，包括醫保定點、總額分配、定級分類等方面。因此，急需降低醫保隱形門檻，出臺“養辦醫”“醫辦養”的支持性政策。

在具體操作過程中有許多注意事項。首先，在觀念上應厘清“醫養結合”概念和照護服務的定位。醫養結合中的“醫”是醫療救治，“養”更多是照護服務。醫養結合即醫療與照護相結合，選擇機構養老的失能老年人可以入住帶有醫療救治功能的養老機構，其概念大于長期照護，醫養結合針對普通的老年人，而長期照護則側重于失能老年人。醫養結合的工作重心是健康管理+急性醫療；老年長期照護的工作重心則是慢病管理+康復護理，是殘余功能的維持維護。[22]其次，為提高醫療效率，從急癥醫療中慢慢分離出中長期護理服務需求，這也是國外提出長期照護概念和服務產品的依據。養老、醫療和照護擁有內在耦合性，是一個連貫的整體，其中，養老是常態需求，照護是本質內涵，醫療是保障所在。在實踐上，應對醫保定點實施“寬進嚴出”，通過加強事中、事后監管把關，將各類符合醫療定點條件的養老機構納入醫保定點范圍，逐步提高醫養結合機構的醫保定點率，而不是目前采取的“一刀切”做法。同時，加快“養辦醫”“醫辦養”“醫養合作”扶持政策的協同落地，為民營醫養結合機構開展醫養結合服務提供支持。

4 政策建議

我國正實施積極應對人口老齡化國家戰略，努力打造“老有頤養”的幸福社會。構建制度化的老年人綜合照護體系，是未來養老事業的發展重點。構建居家社區機構相協調、資金服務相銜接的長期照護制度，離不開養老保險、醫療保險、護理保險以及社會福利、社會救助等老年社會保障。而實現資金資源整合以及相關政策銜接則是解決失能老年人照護問題的保障和基礎。目前我國尚須健全長期照護體系內部的銜接機制，完善配套政策，為失能老人擁有“可得、共享、優質”的照護服務創造條件。

4.1 構筑多元化的籌資機制

按照權利義務對等、社會互助共濟、各方共擔責任的原則，探索建立個人、家庭、政府、社會等多方籌資供給主體的合理責任，保證制度未來長期可持續。如青島市探索建立了多元化的資金籌措方式，針對不同參保人群評估分級，實現了長護險參保職工在定點護理機構發生的醫療護理和基本照料費用報銷90%，參保居民醫療護理和基本照料費用報銷75%～80%，大大減輕了失能老人的負擔。

4.2 堅持適度的照護保障水平

長期護理保險的待遇標準不能過高，要給商業保險等預留出發展空間。國務院在保險業“新國十條”中明確提出“把商業保險建成社會保障體系的重要支柱”。《中國銀保監會關于規范和促進商業養老金融業務發展的通知》中也提到，鼓勵探索將商業養老金融產品與養老、健康、長期照護等服務相銜接。商業護理保險要抓住發展機遇，與社會長護險協同發展，更多發揮補充作用。如中國人保健康青島分公司探索了一條商業保險公司參與長護險經辦的合作路徑。截至2021年3月，該公司累計支付長護險賠款17.94億元，賠付41.09萬人次，大大提高了參保失能老年人的照護支付能力。

4.3 分層錯位保障照護對象群體

我國老年人群體數量多、差異大，對經濟狀況不同的老年人，可采取不同的覆蓋方式，逐步實現“擴圍提質”。如經濟狀況較差的“特困”“低保”“五保”等老年群體，納入救助供養制度等，給予照護補貼，此為“兜底層”；占比最多的中等收入水平人群則為“主體層”，可通過最普遍的長期護理保險獲取服務支持；高收入者，則提倡參加照護保障程度更高、選擇更多樣化的商業照護保險，作為“補充層”。

4.4 改進照護對象選擇標準、評估標準

目前，我國長護險試點城市的失能評級量表存在過于簡單、缺乏科學性、復評間隔不合理等問題[23]，難以精準界定保障人群范圍，容易造成資源錯配、浪費以及供不應求的問題，會增加額外的政策成本。如果將實施范圍擴大至所有需要生活照料的群體，可能導致泛福利化，導致在制度誘導下產生照料需求。[24]制定合理的標準，可以有效消除“尋租”現象。除了對老人照護需求的評估，也包含對可使用服務資源的可及性及性價比評估，對服務周期、服務預期效果、照護資源投入產出的評估等。[22]

4.5 長遠仍需建立獨立的長期護理保險制度

整合利用已有的養老資金資源是促進我國長期照護服務事業盡快起步、獲得發展的階段性對策。長遠考慮，我國還是需要構建獨立的長期護理保險制度，與醫療保險雙軌運行。實施這一制度將為失能老年人享受基本生活照料和醫療護理服務提供有力的經濟支持，能有效減輕醫療保險基金壓力，并緩解醫養結合機構尤其是民營醫養結合機構的運營壓力。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。