布托啡諾預處理在臂叢神經阻滯復合全身麻醉肩關節鏡手術中的作用分析

趙彥春，張麗，趙麗艷，郭永娟

肩關節為人體最靈活的關節之一，肩關節損傷會影響人體的精細活動和穩定平衡系統，產生明顯疼痛和肩關節功能問題［1］。手術是肩關節損傷的重要治療方法。由于手術部位的特殊性，肩關節鏡手術的麻醉選擇較為困難。麻醉藥物和麻醉方法是影響手術療效的主要因素［2-3］。因此，選取合適的麻醉藥物和麻醉方法用于肩關節鏡手術十分必要。臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中應用效果較好［4］。布托啡諾在麻醉預處理中的應用已被證實可取得較好的鎮痛效果和減少不良反應的發生［5］。目前，關于布托啡諾預處理應用于臂叢神經阻滯復合全身麻醉下肩關節鏡手術中效果研究較少。基于此，本研究通過回顧性分析本院2019 年1 月～2021 年4 月行臂叢神經阻滯復合全身麻醉肩關節鏡手術的102 例患者的臨床資料，比較全身麻醉誘導前予以1mg 和2mg 布托啡諾預處理或不給予布托啡諾預處理患者的麻醉效果、血流動力學、疼痛及不良反應發生情況，以期探討布托啡諾預處理對臂叢神經阻滯復合全身麻醉肩關節鏡手術患者的作用及其劑量相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019 年1 月～2021 年4 月行臂叢神經阻滯復合全身麻醉肩關節鏡手術的102例患者的臨床資料，根據布托啡諾預處理情況分為預處理1 組（n=35）、預處理2 組（n=25）和對照組（n=42）。預處理1 組：男性20 例，女性15例；年齡21～66 歲，平均年齡（39.62±6.85）歲；體重42.29～87.95kg，平均體重（61.05±13.58）kg；美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級12 例，Ⅱ級23 例；左肩損傷19 例，右肩損傷16 例；手術時長82.42～116.78min，平均手術時長（103.68±12.14）min；麻醉時長523.26～908.48min，平均麻醉時長（708.52±93.45）min。預處理2 組：男性14 例，女性11 例；年齡24～68 歲，平均年齡（40.17±7.26）歲；體重45.26～81.59kg，平均體重（60.44±12.71）kg；ASA 分級Ⅰ級8 例，Ⅱ級17 例；左肩損傷15 例，右肩損傷10 例；手術時長80.39～119.74min，平均手術時長（104.29±13.77）min；麻醉時長525.65～917.41min，平均麻醉時長（712.44±105.27）min。對照組：男性25 例，女性17 例；年齡23～65 歲，平均年齡（39.24±6.17）歲；體重44.08～85.71kg，平均體重（62.14±13.52）kg；ASA 分級Ⅰ級18 例，Ⅱ級24 例；左肩損傷25 例，右肩損傷17 例；手術時長84.28～116.47min，平均手術時長（101.75±13.02）min；麻醉時長529.22～915.17min，平均麻醉時長（710.95±10.81）min。預處理1 組、預處理2 組和對照組的性別、年齡、體重、ASA 分級、傷側、手術時長、麻醉時長等基本資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經臨床和X 射線檢查診斷為肩袖撕裂，單側肩部損傷，經臂叢神經阻滯復合全麻下行肩關節鏡手術治療者。② ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級者。③檢查完善、臨床資料齊全者。

排除標準：①合并嚴重肝、腎、肺功能障礙者。② 合并嚴重心臟或腦綜合征者。③合并凝血功能異常者。④ 對麻醉用藥過敏者。

1.2 麻醉處理方法

3 組患者均由同一位麻醉醫師完成相關麻醉操作，均進行臂叢神經阻滯。臂叢神經阻滯麻醉在無枕平臥位下完成，保持手臂和身體平行并緊貼在身體兩側。患者準備就緒后，在頸5～6 神經根之間和臂叢上干周圍注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，規格10ml∶75mg）15ml。超聲顯示神經干被局麻藥物充分包繞后，患者均行靜吸復合全身麻醉，常規采用丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040，規格10ml∶0.2g）2mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液［宜昌人福藥業有限責任公 司，國藥準字H20054172，1ml∶50μg（按C22H30N2O2S 計）］0.2μg/kg、注射用維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，規格4mg）0.1mg/kg 行麻醉誘導，插入喉罩，采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規 格120ml，濃 度1.5%～2.5%）、注射用鹽酸瑞芬太尼［宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格2mg（按C20H28N2O5計）］0.1～0.15μg/（kg·min）維持麻醉。七氟烷最低肺泡有效濃度值（minimum alveolar effective concentration，MAC）1.3vol%；瑞芬太尼靶控輸注，血漿靶濃度為2ng/ml；術中可根據需要追加0.05mg/kg 維庫溴銨維持肌松。患者麻醉程度增加后適當減少七氟烷、瑞芬太尼用藥量。3 組均在臂叢神經阻滯復合全麻下完成肩關節鏡手術治療，術后均用靜脈自控鎮痛（PCIA，舒芬太尼0.1mg+0.9%氯化鈉注射液至100ml），背景劑量：2ml/h，自控劑量：0.5ml，鎖定時間：15min。患者根據疼痛情況選擇自控鎮痛。預處理1 組和2 組分別在全身麻醉誘導前予以1mg 和2mg 酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20143106，規格2ml∶4mg）預處理，對照組不采用布托啡諾預處理，其余同預處理1 組和2 組。預處理1 組神經阻滯效果評級Ⅰ級26 例，Ⅱ級9 例；預處理2 組神經阻滯效果評級Ⅰ級19 例，Ⅱ級6 例；對照組神經阻滯效果評級Ⅰ級32 例，Ⅱ級10 例。3 組神經阻滯效果評級比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.3 觀察指標

對3 組術后拔管時間、術后蘇醒時間和術后鎮痛藥物用量進行統計：①心電監護記錄3 組布托啡諾用藥前（T1）、麻醉誘導前（T2）、麻醉誘導1min（T3）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）等血流動力學指標水平。② 采用視覺疼痛模擬評分（visual pain simulation score，VAS）［6］評價兩組術后2、4、8、12h 和24h 疼痛程度：在空白紙上畫1 條10cm 線條，以cm 為單位添加刻度，標記一端為0（無痛），另一端為10cm（劇痛）。患者自行于其中畫出一處可代表自覺疼痛感受的點，讀取記錄分值，分值范圍0～10 分，分值越高提示疼痛越劇烈。③統計3 組惡心嘔吐、頭暈、精神障礙等術后不良反應發生情況，比較3 組術后不良反應總發生率。④ 統計術后PCIA 藥物用量。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0 軟件進行數據統計學分析。計數資料以n（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗進行比較；計量資料以表示，均符合正態分布，多組計量資料和重復測量計量資料采用方差（F）分析并通過SNK-q檢驗進一步進行兩兩比較。P＜0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 3 組患者麻醉效果比較

對照組患者術后拔管時間、術后蘇醒時間均長于預處理1 組和2 組，且其術后鎮痛藥物用量高于預處理1 組和2 組，具有統計學差異（P＜0.05）；預處理1組和2 組間術后拔管時間、術后蘇醒時間和術后鎮痛藥物用量比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者麻醉效果比較

表1 3 組患者麻醉效果比較

與對照組比較，a：P＜0.05

2.2 3 組患者血流動力學比較

3 組患者T1的HR 和MAP 比較無統計學差異（P＞0.05）；對照組T2和T3的HR 和MAP 值均高于預處理1 組和2 組，具有統計學差異（P＜0.05）；預處理1 組和2 組各時間段的HR 和MAP 值比較無統計學差異（P＞0.05）；且3 組各時間段SpO2比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組患者血流動力學比較

表2 3 組患者血流動力學比較

T1：布托啡諾用藥前；T2：麻醉誘導前；T3：麻醉誘導1min。與對照組比較，a：P＜0.05

2.3 3 組患者術后疼痛比較

3 組患者術后2h 和4h 的VAS 評分比較無統計學差異（P＞0.05）；對照組術后8、12h 和24h 的VAS 評分均低于預處理1 組和2 組，具有統計學差異（P＜0.05）；預處理1 組和2 組各時間段的VAS評分比較無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 3 組患者術后疼痛VAS 評分比較 ，分

表3 3 組患者術后疼痛VAS 評分比較 ，分

與對照組比較，a：P＜0.05

2.4 3 組患者不良反應發生率比較

3 組患者惡心嘔吐、頭暈、精神障礙等術后不良反應總發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 3 組患者不良反應發生率比較

3 討論

肩關節損傷通過手術治療可取得較好的效果，改善患者預后［7-8］。麻醉藥物的合理應用是影響手術治療的重要因素之一。傳統的麻醉方法是七氟烷吸入麻醉，缺點是蘇醒期容易躁動，可通過與其他藥物聯用減少其相關并發癥［9］。羅哌卡因臂叢神經阻滯常被應用于上肢手術前期麻醉，但羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉范圍相對較小，術中鎮痛效果較差，患者無法耐受手術刺激，限制了手術的開展，臨床中需給予其他鎮靜鎮痛藥物進行麻醉輔助，甚至需改用全身麻醉方可滿足麻醉手術的需求［10-12］。因此，有研究嘗試將其與全身麻醉聯用來優勢互補，取得了一定的效果，可減輕患者手術過程中的痛楚，促進患者術后恢復，尤其適用于手術耐受性較差的患者，且可行性較好［13-14］。本研究采用臂叢神經阻滯復合全身麻醉下肩關節鏡手術治療，結果顯示其可在一定程度上穩定患者的血流動力學水平和控制術后疼痛，但總體血流動力學和疼痛控制效果仍有待進一步改善，術后拔管時間、術后蘇醒時間均較長且術后鎮痛藥物用量較高。由此可見，改善臂叢神經阻滯復合全身麻醉效果是目前需要解決的重要問題。

手術造成的傷害性刺激可增強脊髓背角神經元興奮性，且可增加機體內源性致痛物質的釋放，患者的疼痛反應隨之增強。長時間的疼痛反應可影響心血管系統和血流動力學，從而進一步影響手術進程和療效［15-16］。因此，預先進行疼痛干預，推測其可能有助于手術過程中的疼痛控制和維持血流動力學穩定，從而改善麻醉效果。布托啡諾為合成的阿片類受體激動拮抗劑，其主要通過激動κ受體實現鎮痛，且對μ受體發揮著拮抗和激動雙重效果，幾乎不作用于δ受體。布托啡諾具有良好的鎮痛效果，鎮痛效價是嗎啡的數倍，但起效時間以及達高峰時間類似嗎啡，其推薦使用劑量為1mg，靜脈推注1min 即可起效，且半衰期長、鎮痛作用時間長，在麻醉前或術后鎮痛中應用廣泛且效果確切［17-19］。已有研究將布托啡諾應用于圍術期超前鎮痛中，取得了一定的改善效果［20］。然而，布托啡諾預處理的具體應用效果和有效劑量尚不明確。本研究將布托啡諾預處理應用于臂叢神經阻滯復合全身麻醉下肩關節鏡手術中，并研究了1mg 和2mg 的布托啡諾預處理應用效果。結果顯示，布托啡諾預處理應用于臂叢神經阻滯復合全身麻醉下肩關節鏡手術有助于縮短術后拔管時間、術后蘇醒時間，減少術后鎮痛藥物用量，維持HR 和MAP 等血流動力學指標，降低術后8、12h 和24h 的VAS 評分，對術后疼痛控制也具有一定改善效果。而圍術期惡心嘔吐、頭暈、精神障礙等術后不良反應發生率無統計學差異，因此，布托啡諾預處理應用于臂叢神經阻滯復合全身麻醉下肩關節鏡手術的可行性和安全性均較好。本研究中1mg 和2mg 布托啡諾預處理應用效果差異不大，總體來說1mg 和2mg 2種布托啡諾劑量的皆可應用，從成本方面考慮采用1mg 的布托啡諾更合適。且有研究結果顯示，布托啡諾用藥后產生的頭暈不良反應可隨著劑量的增加而增加［21］。因此，應盡量避免使用過高劑量布托啡諾，以減少不良反應的發生。綜合考慮后，選擇1mg 布托啡諾預處理用于改善臂叢神經阻滯復合全身麻醉下肩關節鏡手術麻醉鎮痛效果更安全。

綜上所述，1mg 布托啡諾預處理有助于改善臂叢神經阻滯復合全身麻醉下肩關節鏡手術的鎮痛效果，維持血流動力學穩定，且安全可靠，值得臨床推廣應用。