CT血管造影在法洛四聯癥及其伴發畸形診斷中的作用及影像學表現

肖百奇，管樞，王匯芬，李旭婭，李姍姍，張興雨

（鄭州市第七人民醫院 影像科，河南 鄭州 450000）

法洛四聯癥（TOF）屬于一種先天性的聯合心血管畸形，主要表現為發紺、呼吸困難等，流行病學顯示，TOF 在兒童紫紺型先天性心臟畸形中的患病率占首位。TOF 預后效果較差，10 歲內患兒病死率達到70%，手術是治療TOF 的主要手段，但在術前需明確是否存在右室流出道梗阻、室間隔缺損、右心室肥厚等伴發的畸形病變，因此術前綜合的影像學診斷結果對手術的順利實施具有重要意義［1-2］。經胸超聲心動圖（TTE）具有無電離輻射、無創且檢查費用較低等優勢，因此常作為TOF 術前篩查，但近年來對臨床病例進行回顧發現，經胸超聲心動圖的聲窗具有一定局限性，且受臨床檢查醫師的主管影響較明顯［3-4］。CT 血管造影的掃描速度較快，空間分辨能力高于TTE，是近年來用于TOF 檢查的主要方法。本研究為進一步對比CT 血管造影（CTA）與TTE 在TOF 以及伴發畸形診斷中的應用價值，現回顧性分析鄭州市第七人民醫院45 例TOF 患兒影像學資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄭州市第七人民醫院2018 年4 月至2021 年3 月收治的45 例TOF 患兒影像學資料。其中男26 例，女19 例；年齡2～37 個月，平均（19.22±2.47）月；臨床表現：不同程度發育遲緩、聽診出現心臟收縮期雜音、部分患兒出現發紺癥狀。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 ①CTA：Brillance iCT 多層螺旋CT（MSCT）掃描（荷蘭飛利浦公司）；②TTE：EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷系統（荷蘭飛利浦公司）。

1.2.2 檢查方法 ①CTA。掃描參數：電壓：80～120 kV，有效毫安秒：80～150 mAs，視野：220 mm，準直器寬度：0.75 mm×16 以及0.6 mm×64；球管旋轉時間：0.5 s/圈；采用心電門控掃描方法；患者在檢查前口服10%水合氯醛鎮靜劑，按照患兒體重0.5 mL/kg，待患兒入睡后行CT 增強掃描，掃描范圍：胸廓入口-隔下5 cm；增強掃描對比劑使用碘帕醇，參照患兒體質量：1.5～2.0 mL/kg，檢查結束后由兩名經驗豐富的臨床醫師對圖像進行處理。圖像處理方法：檢查結束后對原始把圖像進行重組，層厚：1 mm，層距：1 mm；卷面積壓函數10 f，重組后將圖像傳至工作站進行處理，由兩名臨床經驗豐富的臨床醫師采用盲法讀片，并對意見進行統一。②TTE：參照解剖位置對患兒心臟以及周圍動脈進行掃查，重點對其心臟內外畸形、主動脈以及肺動脈發育情況和是否存在異常進行檢查。

1.3 觀察指標

①比較CTA、TTE 對動脈起始部直徑測量結果。對肺動脈主干（MPA）、右肺動脈（RPA）及左肺動脈（LPA）進行測量并對比手術結果。②CTA、TTE 對TOF 伴發畸形的檢出率。

1.4 統計學方法

選擇軟件SPSS 22.0 分析數據。計數資料以百分率（%）表示，服從正態分布的數據比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，服從正態分布的數據比較用t檢驗，動脈起始部直徑的測量采用重復方差分析，行LSD-t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CTA、TTE 對動脈起始部直徑測量結果比較

CTA 及TTE 測得的MPA、RPA 及LPA 起始部直徑與手術結果比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 CTA、TTE 對動脈起始部直徑測量結果比較（±s，mm）

表1 CTA、TTE 對動脈起始部直徑測量結果比較（±s，mm）

2.2 CTA、TTE 對TOF 伴發畸形的檢出率比較

45 例TOF 共并發96 處其他畸形。其中心內畸形34 處：包括卵圓孔未閉16 處，房間隔缺損8 處，肺動脈瓣二葉化4 處，肺動脈瓣口狹窄6 處；心外畸形62 處：包括動脈導管未閉19 處，體-肺側支16 處，冠狀動脈異常11 處，右位主動脈弓4 處，永存左上腔靜脈7 處，迷走左頭臂靜脈3 處，肺靜脈異位引流2 處。

CTA 及TTE 對心內畸形的檢出率分別為94.12%（32/34）、88.24%（30/34），比較差異無統計學意義（χ2=0.182,P=0.669）；對心外畸形的檢出率分別為98.39%（61/62）、87.10%（54/62），比較差異有統計學意義（χ2=4.313,P=0.038）；總體TOF 檢 出率分別為96.88%（93/96）、87.50%（84/96），比較差異有統計學意義（χ2=5.858,P=0.016）。

3 討論

臨床病理結果顯示，TOF 解剖實質是肺動脈狹窄、間隔缺損以及主動脈氣礦等，存在一定家族遺傳的可能［5］。患兒大多出現的首要癥狀為缺氧性發紺，之后由于長期缺氧導致患兒末梢循環出現障礙，并發其他心臟畸形。經過臨床多年針對TOF 手術累積的經驗，使TOF 手術風險呈現逐年下降趨勢，且患兒預后效果尚佳，大部分患兒在接受手術后存活期均可延長至成年［6］。由于TOF 的手術為擴張狹窄肺動脈瓣，并跨瓣補片，以達到解除右心室出道梗阻的目的，同時在手術中主刀醫師也需對因TOF 出現的心內外畸形進行處理，以保證患兒遠期預后效果［7］。因此，在術前對患兒心臟以及伴發畸形的情況進行正確診斷的意義重大。以往臨床采用心導管造影進行術前診斷，但該方式存在對患兒肺動脈遠端影像顯示較模糊，對醫師的診斷準確率產生干擾，同時采用該方法檢測，對患兒造成的創傷較大，且醫療費用高昂，在一定程度上增加患兒家庭的經濟負擔［8］。TTE 檢查與心導管相比，操作簡便，對患兒不產生創傷的同時醫療費用相對較低，常作為對TOF 的首選檢查方法。但對以往病例資料進行分析后發現，TTE 檢查手患兒肺組織氣體的影響較明顯，且對患兒遠端的病變檢出率較低，因此不適用于血管全貌的檢測，在檢測范圍上具有一定局限性［9］。CTA 在檢查后需對圖像進行處理，主要包含最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）等，其中，MPR 主要通過調整層厚進而對患兒心內結構進行觀察，CPR 通過翻轉圖像以達到任意角度觀察患兒解剖關系，MIP 等多角度的旋轉觀察，能夠彌補二維超聲影像的立體感，同時也能更加直觀地幫助醫師觀察患兒心外部存在的畸形情況。CTA 掃描成像速度較快，且圖像清晰，近年來臨床常用于檢測動脈瘤或血管病變等疾病，該檢測方法能夠對目標血管和周圍組織急性有效對比，在多角度成像中能夠有效避免圖像出現重疊，對TOF 的術前診斷具有重要作用。本研究結果顯示，CTA 及TTE 對TOF 的檢出率分別為96.88%（93/96）、87.50%（84/96）（P＜0.05），表明兩種方式檢出率雖有差異但均能夠作為檢測TOF 的方式。CTA 對患兒心內畸形的檢出率為94.12%（32/34），與TTE［88.24%（30/34）］相比較高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。針對CTA 出現的漏診情況，原因在于CTA 時間分辨能力相對較差，因此在檢查患兒心內腔受到一定限制，對其心內畸形、瓣膜的活動出現辨別不清的現象，同時并不能提供有效的血流動力學指標作為輔助參考，不能對患兒的心功能情況進行完整評估［10-11］。TTE 的優勢在于能夠有效檢查患兒近端肺動脈狹窄的具體部位以及狹窄程度，但對遠端的檢測效果有限。石兢恒［12］等針對320 排容積CTA 對TOF 的診斷價值進行研究，發現320 排CTA 是一種無創檢查，對于TOF 心內、外伴發畸形及術前評估具有一定的診斷價值，與本研究結果具有同質性，但不同點在于選擇的CTA 儀器不同。本研究通過兩種檢查方式對患兒肺動脈起始部位的直徑與手術結果進行比較發現，CTA 對RPA、LPA 的遠端檢測顯示率高于TTE，但比較差異無統計學意義（P＞0.05），原因在于，CT 掃描的空間分辨能力要高于TTE，X 線在空氣以及機體軟組織中的衰減對比顯著，因此CTA 對遠端血管的顯示效果更佳。同時，本研究結果顯示，CTA對心內畸形的檢出率高于TTE，但差異無統計學意義（χ2=0.182,P=0.669）；CTA 對心外畸形的檢出率高于 TTE，比較差異有統計學意義（χ2=4.313,P=0.038），表明CTA 更適用于臨床術前對TOF 患兒伴有畸形的診斷檢查，與王杰［13］等研究結論相符。

綜上所述，CTA 與TTE 均能夠有效對TOF 進行診斷，但關于TOF 患兒存在的心內外畸形情況，CTA 能夠更加客觀地顯示TOF 的影像學特征，且對該病伴發的畸形診斷準確率相對更高，在TOF及其伴發畸形診斷中的應用價值相對較高，值得在臨床進行推廣，但在有需要時也可將兩種方式聯合應用，提高診斷率。