社區骨關節炎管理現狀和策略的系統綜述

劉茜，張含之，2，3*，邱夢思，于德華，2，3，4

骨關節炎是中老年人常見的慢性病，是目前導致殘疾的主要原因之一，嚴重影響著中老年人的生活質量［1］。有研究顯示，在社區開展骨關節炎的健康管理是骨關節炎防治的最佳途徑，不僅使有限的骨關節炎社會資源得到優化配置，而且提高了骨關節炎的整體防治水平［2］。骨關節炎發病率、致殘率高，但國民對于骨關節病的重視程度不足，大多數社區醫療工作者專注于高血壓、糖尿病兩大病種的健康管理，對于早、中期骨關節病大多使用藥物治療或理療，對患者的健康教育不足、管理不夠［3］。因此本文通過文獻薈萃的方法對社區骨關節炎管理的問題和解決策略進行分析和研究，以促進對社區骨關節炎患者的有效管理。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2020年10 月至2021年1 月，在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網數據庫中主題檢索“骨關節炎”與“管理”、“骨關節炎”與“模式”、“骨關節炎”與“策略”，在PubMed、Web of Science、Cochrane Library 數據庫中主題檢索（"Osteoarthritis"）AND（"Management" OR "Mode" OR "Strategy"）獲得發表時間為2010-01-01 至2021-01-01 的文獻。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）以社區管理為基礎。（2）研究類型：對照和非對照的定量研究、定性研究、指南或系統評價。（3）研究對象：診斷為骨關節炎者，年齡、性別、種族、患病時間不限。排除標準：（1）重復發表文獻僅保留1 篇；（2）涉及骨關節炎自我管理的文獻。目前國內雖有大量關于骨關節炎自我管理相關文獻研究，但對骨關節炎管理未有推動性進展［4］，同時國外對骨關節炎自我管理系統審查發現，骨關節炎患者自我管理行為水平普遍偏低，自我管理帶來的好處并不多［4-5］。有調查結果顯示，骨關節炎患者多為老年人且合并其他基礎疾病，骨關節炎患者的自我效能感不強、自我管理行為欠佳［6］。故本文不對骨關節炎自我管理做相關文獻分析。

1.3 文獻篩選和內容提取 由兩名參與研究人員獨立進行文獻檢索、篩選，遇到分歧時與第三位研究人員討論是否納入文獻。采用EndNote 進行文獻篩選，首先去除重復的文獻；再閱讀標題和摘要，排除不相關文獻；最后閱讀剩余文獻全文，確定最終納入者。由一名研究人員從納入文獻中提取作者、研究方法、研究對象、感興趣現象、研究場所、主要研究結果至數據收集表，另外一名參與研究人員對20%的文章進行了獨立審查。

1.4 文獻質量評價 采用澳大利亞循證衛生保健中心（JBI）質性研究質量評價標準［7］，由兩名研究者獨立對各類文獻進行評價，遇到分歧時與第三位研究者討論。評價內容共10 項，每個評價項目均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。研究質量分為A、B、C 3個級別。A 級為完全符合質量評價標準，偏倚可能性較小；B 級為部分符合評價標準，偏倚可能性中等；C 級為完全不符合評價標準，偏倚可能性較大。最終納入質量評價等級為A 級和B 級的文獻。

1.5 文獻分析方法 采用系統性文獻綜述法開展研究。系統性文獻綜述法是一種明確、系統的文獻綜述方法，通過清晰可復制的檢索技術和檢索策略對相關文獻進行檢索、評估，然后根據研究問題或預先制定的標準進行文獻篩選與甄別，進而精準掌握該研究主題的研究現狀與發展趨勢，以解決特定的研究問題［8］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略共檢索到2 695 篇文獻，排除未涉及骨關節炎管理、未獲取全文、重復文獻、涉及自我管理的文獻，最終得到53 篇涉及社區骨關節炎管理的文獻（圖1）。

圖1 文獻檢索流程Figure 1 Flow chart of studies retrieval

2.2 納入文獻基本情況及質量評價結果 納入的53 篇社區骨關節炎管理相關文獻，22 篇［2-3，9-28］質量評價為A 級，31 篇［29-59］質量評價為B 級。納入文獻基本情況見表1。

表1 納入的骨關節炎管理相關文獻基本情況及質量評價結果Table 1 Basic information and quality evaluation of included literature related to community-based management of osteoarthritis

（續表1）

2.3 文獻整合結果 通過對納入文獻進行收集、評價、分析、歸納和綜合，歸納出4 個主要主題：管理現狀及意義、管理策略、管理關節、管理影響因素。

2.3.1 管理現狀及意義 5 篇文獻［3，24-27］涉及社區骨關節炎管理現狀，皆提示當前骨關節炎管理缺乏協調性和目的性，治療重點主要是緩解癥狀、延緩軟骨退化、減少畸形的發生，但療效不能令人滿意。一項社區骨關節炎現況調查顯示，55 歲以上人群的骨關節炎發病率為80%，活動受限占比為23.4%，但是接受過專科治療和疾病管理者僅占36.5%［27］。值得注意的是，解月嬌［26］認為，目前我國還未將骨關節炎健康管理工作納入國家基本公共衛生服務項目，可根據《國家基本公共衛生服務規范》中所附高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務規范，制定骨關節炎患者健康管理服務規范。

3 篇文獻［9，23，28］涉及社區骨關節炎管理意義，主要強調通過社區骨關節炎管理減輕患者疼痛、延緩疾病進展，從而改善生活質量，以及提高患者和醫療保健專業人員的滿意度、優化醫療保健資源的使用。沈嬋穎［23］認為，進行社區健康管理是預防和治療骨關節炎的有效方法，應該鼓勵有骨關節炎高風險的人、骨關節炎患者及其家人、社區醫務人員共同參與。

2.3.2 管理策略 涉及社區骨關節炎管理策略的文獻有39 篇［2，10-21，29-49，51-52，55-57］。其中22 篇文獻［2，10-16，29-40，51，55］涉及系統性策略，分別為多學科或綜合管理、分級管理；17 篇文獻［17-21，41-49，52，56-57］涉及其他非系統性協助策略，包括健康教育、非藥物干預、網絡、遠程電話、書面信息指南（表2）。

表2 納入的骨關節炎管理相關文獻涉及的社區骨關節炎管理策略Table 2 Management strategies in the included literature on communitybased osteoarthritis management

4 篇文獻［2，10，29-30］涉及社區骨關節炎分級管理。值得注意的是，其中3 篇文獻［10，34-35］均建議按疾病危險因素將骨關節炎患者分為三級，以基層醫療衛生服務機構為主體對骨關節炎患者進行針對性的分級管理。

18 篇文獻［11-16，31-40，51，55］涉及社區骨關節炎多學科或綜合管理。其中5 篇［11，31-33，51］提及具體學科成員，其中2 篇建議多學科管理團隊應在全科醫生、骨科護士為主要成員的基礎上納入骨科醫師、康復理療師等。值得注意的是，FINNEY 等［31-32］對2015年8 月以前的英文文獻進行回顧，獲得3 篇涉及多學科管理多部位骨關節炎的隨機對照試驗，提示目前在初級衛生保健機構中，缺少針對跨多個關節部位適用于骨關節炎的多學科管理方法。GWYNNE-JONES 等［51］于2012—2014年對218例患者（97 例髖骨關節炎、121 例膝骨關節炎）進行了個性化多學科干預，包括健康教育、理療、使用矯形器等，結果顯示髖骨關節炎患者牛津殘障評分較膝骨關節炎患者差，髖骨關節炎患者（54%）較膝骨關節炎患者（24%）接受手術的可能性更高，提示與髖關節炎患者相比，慢性病管理計劃對膝骨關節炎患者更有用。其余13 篇［12-16，34-40，55］均未提及具體多學科成員，有2 篇［12，35］為隨機對照試驗。其中鄭偉康［12］在社區對兩組膝骨關節炎患者分別實施12 周綜合管理（健康教育、功能鍛煉、中西醫藥物治療、理療康復等）和基本治療，結果顯示，兩組患者疾病認知度均提高，綜合管理組患者疾病認知評分、體質指數（BMI）、西大略湖麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節炎指數、臨床癥候評分改善更明顯。提示社區綜合治療是延緩膝關節骨退化、減輕疼痛、提高患者生活質量的有效方法之一。

3 篇文獻［17，41-42］涉及網絡管理技術，均提及骨關節炎患者參與數字化管理的實用性，結果顯示電子醫療系統因其個性化和便捷優勢，有潛力成為骨關節炎患者獲取信息的首選來源，并可以作為早期疾病管理的工具。8 篇文獻［18，43-47，56-57］涉及健康教育，均強調健康教育可以有效提高骨關節炎患者的依從性，有利于控制骨關節炎發展，是社區骨關節炎綜合治療中必不可少的環節。值得注意的是，CLAASSEN 等［44］基于多學科教育小組（理療師、全科醫生、整形外科醫生或專職護士）對荷蘭143 例骨關節炎患者實施多學科健康教育，結果發現，健康教育結束后3 個月內患者的就診比例較前下降15%，接受物理和運動治療率下降11.1%，患者的BMI、疼痛癥狀、功能和自我效能均未發現變化，但體育鍛煉有增加的趨勢。2 篇文獻［19，48］涉及遠程電話管理，有1 篇研究發現，對荷蘭骨關節炎患者實施非藥理學多學科面對面管理計劃和基于電話的管理，二者管理效果無差異［48］。2 篇文獻［20，49］涉及書面信息指南，結果提示醫務工作者和患者均認為骨關節炎專用書面信息指南是可以接受和有用的。2 篇文獻［21，52］涉及非藥物管理，結果顯示將非藥物管理貫穿骨關節炎防治過程可起到重要作用。童鶯歌等［52］建議中國學者結合中醫藥的特點，制定適合我國國情的骨關節炎非藥物管理臨床實踐指南。

2.3.3 管理關節 涉及社區骨關節炎具體管理關節的文獻有39 篇［11-14，16-18，21-22，24，27-28，30，34-36，39，43，45-46，49，51-52，55］。其中，基于骨關節炎流行病學特征，多數管理模式針對廣義骨關節，部分管理方式專注下肢大關節，少數管理方法關注手、足小關節。針對不同關節部位的管理策略、主要管理內容、管理模式見表3。

表3 納入的骨關節炎管理相關文獻涉及的各關節部位具體管理策略及結論Table 3 The specific management strategies and conclusions of each joint involved in the included literature on community-based osteoarthritis management

2.3.4 管理影響因素 涉及社區骨關節炎管理影響因素的文獻有6 篇［22，50，53-54，58-59］。2 篇［22，58］涉及社區骨關節炎管理的系統因素，1 篇［54］涉及患者方面因素，3 篇［50，53，59］涉及醫生方面因素。值得注意的是，MACKAY 等［22］提到影響骨關節炎管理的系統因素包括地域、經濟、醫療系統、患者等。另一研究提到，患者對骨關節炎管理的必要性和益處缺乏信念，不愿意相信社區醫生的技能和建議也是管理的一部分［54］。EGERTON 等［59］針對澳大利亞全科醫生的調查結果顯示，全科醫生臨床知識缺乏、信心和技能不足等成為管理膝骨關節炎的障礙。1 篇對國內外骨關節炎管理的文獻回顧研究發現，國內大多數社區醫務工作者專注于高血壓和糖尿病的健康管理，對早、中期骨關節炎的健康教育不足、管理不夠［50］。

3 討論

3.1 骨關節炎管理中存在的問題

3.1.1 管、治不協調 有研究顯示，骨關節炎的藥物管理率非常高，遠遠超過了健康教育等非藥物管理措施［24］。目前國內骨關節炎健康管理研究多局限于骨關節炎管理的某個環節，如健康教育，少有學者關注骨關節炎的早期預防和治療［26］。還有研究顯示，澳大利亞全科醫生存在骨關節炎臨床知識缺乏、管理信心不足和技能缺陷等［59］。同時骨關節炎患者存在不信任社區醫生的臨床技能和健康建議的情況［54］。

3.1.2 管理方法不健全 有研究指出，盡管骨關節炎治療指南提供了推薦的骨關節管理方法，但未明確指出應該在何時何地給予骨關節炎患者適合的、特定的治療方法，以及各種治療方法如何在綜合治療管理中成為最佳組合的問題［58］。多數文獻只闡述管理策略的流程和方法，未提及具體職能科室和執行主體，并且大多數管理模式針對廣義骨關節，未細化到具體關節。

3.1.3 制度不夠完善 中國疾病預防控制中心已經針對高血壓、骨質疏松、糖尿病等慢性病建立了較為成熟的管理措施和體系。但目前骨關節炎相關慢性病管理規定的條文是支離破碎甚至是空白的［50］。我國還未將骨關節炎健康管理工作納入國家基本公共衛生服務項目［26］。提示目前我國社區骨關節炎的管理制度還不夠完善，需要政府給予政策支持。

3.2 骨關節炎管理策略優化 本研究結果提示，目前骨關節炎的社區管理已從單環節健康教育轉向系統性的多學科或綜合管理，多學科或綜合管理通過為骨關節炎患者提供預防、治療、康復等服務方式，涉及生理、心理和社會文化等服務范圍，充分體現了社區衛生服務機構的綜合性特點和優勢。

骨關節炎分級管理策略方面，解月嬌等［2］建議借鑒我國社區管理糖尿病和高血壓的成功經驗，根據骨關節炎危險因素和流行病學特征將患者分為4 個級別（低風險、中風險、高風險和極高風險），然后根據不同級別針對性地給予不同的健康干預策略和措施。林定坤等［10］研究表明，社區骨關節炎分級管理具體結構包括：社區預防指導和以初級衛生保健機構為主體的健康教育體系；縣級醫院、鄉鎮衛生院提供社區培訓、指導和綜合防治體系；基于三級醫院的大規模流行病學調查和面向社區服務中心、鄉鎮衛生院員工的培訓。可借鑒其他慢性病（如高血壓、糖尿病）分級管理模式，在疾病發生之前對健康危險因素進行控制，在疾病發生之后對患者群進行科學、系統的管理，為骨關節病的防治提供新的思路，并促進社區分級診療制度的完善。

骨關節炎多學科管理策略方面，MCKENZIE 等［11］依據《澳大利亞皇家全科醫師學院指南》總結了髖部和膝部骨關節炎非手術治療建議，強調經過專業培訓的醫療服務者可向骨關節炎患者提供安全、有效的多學科治療方案，其中的醫療服務者包括：物理治療師、職業治療師、按摩師、私人教練、運動生理學家、營養師、護士、全科醫生、藥劑師、風濕病學家和整形外科醫師。

非系統性協助策略方面，KARASAVVIDIS 等［17］的文獻綜述結果表明，在家中進行包括運動鍛煉、合理營養、矯正和輔助矯形器使用在內的網絡遠程管理，可以改善新型冠狀病毒肺炎流行期間膝骨關節炎患者的臨床癥狀，但至少應該在每個鍛煉計劃實施的最初幾天進行監督。有研究建議將骨關節炎真實案例納入書面指南，由患者和醫生共同編著骨關節炎患者管理手冊，其內容包含關節痛的個人經歷、骨關節炎診斷標準、如何尋求專業幫助、骨關節炎急性期管理方法、骨關節炎慢性期管理方法、如何保持積極向上的樂觀情緒［49］。電子醫療可以為社區醫生和患者提供一個共享平臺，網絡遠程管理有利于保護患者隱私、節約醫患時間，臨床醫生需正視電子醫療對于社區骨關節炎管理的潛力和價值。

綜上所述，社區骨關節炎的管理策略中存在問題，包括管治不協調、方法不健全、制度不完善，而社區多學科或綜合管理、分級管理為骨關節炎的管理提供了系統性的管理策略。社區骨關節炎多學科管理具有多學科參與、綜合性強的特點，同時結合藥理學和非藥理學方法，從健康教育、風險評估、疾病篩查等方面完善了管理方法，適用于我國社區骨關節炎患者的長期和個性化管理，值得在衛生服務工作中實施、探索。而遠程電子醫療在保護患者隱私、節約醫患時間、加強患者健康教育和管理方面具有潛力。提示對社區骨關節炎患者開展全專結合的多學科管理，明確管理團隊人員職能，并有效利用遠程醫療工具，對改善當前骨關節炎管治不協調、方法不健全的現況具有進一步的研究和探索意義，而適用于國內的社區骨關節炎多學科管理系統性流程模式有待進一步實證研究。

作者貢獻：劉茜、張含之進行文章的構思與設計；張含之、于德華進行研究可行性分析；劉茜、邱夢思進行數據收集；劉茜進行研究實施、數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文；張含之進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。