河南省非訂單定向全科住院醫師規范化培訓結業學員的就業狀況及影響因素研究

李兵，楊珊，王璁，陳金京，徐志偉，劉曉宇，段紅艷，王留義

全科醫生既是基本醫療服務的提供者，也是醫療衛生服務系統的“守門人”，在國家和區域的醫療衛生服務中發揮著重要作用［1］。加快培養合格的全科醫生，對于加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫生簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康具有重要意義。全科醫生的數量和區域分布是各國都需要考慮的問題。美國、加拿大、澳大利亞等國家在現有豐富全科醫生資源的基礎上，通過開展農村醫學教育和實習、專用資金支持等培養與激勵機制，不同程度上改善了全科醫生在農村和邊遠地區缺乏的局面［2］。與上述國家相比，我國全科醫生在數量、質量和區域分布上都存在明顯差距，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23 號）和《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3 號）發布后，我國全科醫生缺乏的局面逐步得到改善。河南省是中國第三人口大省，其中農民近一半，經濟欠發達，醫療條件薄弱。與城市相比，農村地區居民的健康狀況更差，吸煙、慢性病（冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中及肥胖等）、精神疾病、婦科疾病的患病率更高，兒童和青少年的死亡率也更高，且有留守老年人和留守兒童，居民總體家庭經濟收入水平和受教育水平不高［3］。因此，無論是慢性病管理還是健康促進，農村都更需要全科醫學服務。盡管近年來河南省加大了全科醫生培養工作力度，截至2019年底已有注冊全科醫生5 萬余，但全科醫生的數量缺口仍較大，高質量的全科醫生和農村執業的全科醫生則更為缺乏［4］。目前，針對非訂單定向全科住院醫師規范化培訓（簡稱全科住培）學員結業后是否選擇繼續從事全科醫學專業工作，以及影響學員擇業、保留及流失的因素尚缺乏報道。本研究調查了河南省非訂單定向全科住培結業學員的就業狀況，并分析影響其執業選擇的原因，從而為今后精準制定激勵機制和方針政策提供依據，以確保更多全科醫生“下得去、留得住、用得好”。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年8 月，根據全科住培基地的地域分布情況，將河南省劃分為鄭州市、豫東、豫南、豫西、豫北5 個區域，對每個區域的全科住培基地進行編號，然后在每個區域隨機抽取2 家基地，抽取的10家基地分別為河南省人民醫院、鄭州人民醫院、新鄉醫學院第一附屬醫院、濮陽市人民醫院、河南科技大學第一附屬醫院、三門峽市中心醫院、南陽市中心醫院、信陽市中心醫院、河南大學第一附屬醫院、商丘市第一人民醫院。采用整群抽樣法，將該10 家全科住培基地2014—2017年入培且已結業的非訂單定向全科住培學員共326 例納入研究。本研究經河南省人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 在查閱相關文獻和咨詢相關領域專家的基礎上，由本課題組自行設計“河南省非訂單定向全科住院醫師規范化培訓結業就業現狀調查表”。主要內容包括：（1）學員的基本信息，如性別、年齡、出生地、文化程度、婚姻狀況、父母文化程度、父母職業、是否為獨生子女；（2）全科住培情況，如生源類型、入培年級、全科住培基地、基層實踐基地、培訓期間是否有就業指導、結業時是否通過結業考試、結業時是否通過執業醫師資格考試；（3）結業后工作情況，如當前從事工作、是否注冊為全科醫學專業、目前工作單位、單位所在地、工作年限、工作滿意度、平均月收入、期望平均月收入，其中工作滿意度采用Likert 5級計分法，“非常滿意”～“非常不滿意”分別計為5～1 分；（4）從事與未從事全科醫學相關工作的原因，為多選題，應答者最多可勾選3個選項。

1.2.2 調查方法 通過“問卷星”平臺制作、發放并回收問卷。調查前，對抽取的10 家全科住培基地的教學秘書進行統一培訓，由教學秘書對相應基地學員進行培訓，問卷采用無記名方式由學員自行填寫，以確保結果的真實性。問卷回收后，由雙人進行核查，檢查所填問卷的完整性和準確性。共發放問卷326 份，回收有效問卷271 份，問卷有效回收率為83.1%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行處理與統計分析。計數資料以相對數表示，計量資料以（）表示，非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗，非正態分布計量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，學員是否從事全科醫學相關工作的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全科住培學員的基本情況 271 例全科住培學員中，男104 例（38.4%）、女167 例（61.6%），平均年齡為（31.1±2.7）歲，來自鄭州市全科住培基地的學員133 例（49.1%），結業時通過結業考試的學員245 例（90.4%），結業時通過執業醫師資格考試的學員261例（96.3%），學員其他基本情況見表1。

2.2 全科住培學員的全科執業情況及影響因素分析目前從事全科醫學相關工作的學員77 例（28.4%），從事非全科醫學相關工作的學員194 例（71.6%）。（1）是否從事全科醫學相關工作學員的年齡、文化程度、婚姻狀況、生源類型、全科住培基地所在區域比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。（2）以是否從事全科醫學相關工作為因變量（賦值：是=0，否=1），以年齡、文化程度、婚姻狀況、生源類型、全科住培基地所在區域為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，年齡、文化程度、生源類型、全科住培基地所在區域是學員結業后是否從事全科醫學相關工作的影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 是否從事全科醫學相關工作學員的基本信息和全科住培情況比較〔n（%）〕Table 1 General information and self-reported training status of nontargeted admission medical graduates completing the standardized general practice residency program with and without a GP career choice

表2 全科住培學員結業后是否從事全科醫學相關工作影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with the GP career choice in non-targeted admission medical graduates completing the standardized general practice residency program

2.3 全科住培學員結業后工作情況 271 例全科住培學員中，注冊為全科醫學專業者116 例（42.8%），目前在鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心工作者50例（18.4%），工作年限的中位數為3.5（4.0）年，工作滿意度評分的中位數為4（1）分，學員其他工作情況見表3。未從事全科醫學相關工作學員結業后從事專業情況見表4。

表4 未從事全科醫學相關工作的學員結業后從事專業類別（n=194）Table 4 Careers practiced by non-targeted admission medical graduates completing the standardized general practice residency program without a GP career choice

是否從事全科醫學相關工作學員注冊為全科醫學專業的比例、目前工作單位類別比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；是否從事全科醫學相關工作學員的目前工作單位所在地、平均月收入、期望平均月收入比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。是否從事全科醫學相關工作學員在鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心執業的比例比較，差異有統計學意義〔49.4%（38/77）比6.2%（12/194）；χ2=68.260，P＜0.05〕。是否從事全科醫學相關工作學員的工作年限〔中位數分別為4.0（6.0）、3.0（3.0）年〕、工作滿意度評分〔中位數分別為4（1）、4（1）分〕比較，差異無統計學意義（Z值分別為-0.967、-0.601，P＞0.05）。

表3 是否從事全科醫學相關工作學員結業后工作情況比較〔n（%）Table 3 Post-training working status in non-targeted admission medical graduates completing the standardized general practice residency program with and without a GP career choice

2.4 全科住培學員是否選擇全科醫學相關工作的原因 結業后，全科住培學員選擇從事全科醫學相關工作的前3 位原因分別為：全科醫學是今后的發展方向〔61.0%（47/77）〕，全科醫生的工作更具挑戰性〔32.5%（25/77）〕，對全科醫學感興趣〔32.5%（25/77）〕，見表5。全科住培學員不選擇從事全科醫學相關工作的前3 位原因分別為：單位安排〔34.5%（67/194）〕，所在單位沒有全科醫學科〔29.9%（58/194）〕，薪酬低〔26.8%（52/194）〕，見表6。

表5 全科住培學員選擇從事全科醫學相關工作的原因（n=77）Table 5 Causes of choosing a GP career in non-targeted admission medical graduates completing the standardized general practice residency program

表6 全科住培學員不選擇從事全科醫學相關工作的原因（n=194）Table 6 Causes of choosing a non-GP career in non-targeted admission medical graduates completing the standardized general practice residency program

3 討論

全科醫學通過常規或預防性的醫療服務，可以減少醫院服務資源的利用，并能獲得更好的人民健康結果和公平性［5］。大力發展全科醫學、培養合格的全科醫生，尤其是服務基層的全科醫生，是落實分級診療體系的關鍵。自2014年在全國范圍開展全科住培以來，我國培養了大量全科住院醫師，但是結業后注冊為全科醫學且在全科執業的不足一半［6］。2018年1 月，國務院辦公廳印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3 號），對全科醫生職稱晉升、薪酬待遇等方面給予傾斜，各省份相繼出臺指導意見和具體實施方案，增加了全科醫學專業的吸引力。除激勵機制，影響住院醫師選擇全科醫學的因素也是在招收和培養住院醫師時需關注的問題。

本研究以河南省2014—2017年參加全科住培且已結業的學員為研究對象，發現結業后選擇從事全科醫學相關工作的比例僅為28.4%，執業于基層醫療衛生機構的比例僅為18.4%。國內目前對全科住培學員執業現況的調查相對較少。王鵬鵬等［7］對哈爾濱醫科大學1～5年級在校本科生的擇業意向進行調查，發現40.27%的本科生畢業后會考慮從事全科醫學相關工作。北京市全科醫學研究生畢業就業現狀研究發現，全科醫學研究生畢業后從事全科醫學相關工作的比例為82.9%［8］。劉曉宇等［6］對河南省308 例首屆全科住培學員進行調查，發現111 例（36%）學員結業后從事全科醫學相關工作。這些研究顯示的比例均高于本研究，原因可能為：（1）河南省基層醫療衛生機構服務能力薄弱，全科醫生的社會認可度和待遇較低，結業學員更愿意選擇到綜合醫院執業；（2）既往研究中包括了訂單定向學員，這些學員結業后必須回到基層醫療衛生機構履約；（3）既往研究調查時間點為結業時，本研究調查時間點為結業1年后，此時學員的工作已基本穩定，而剛結業時部分學員尚未確定工作，也有學員到基層執業后滿意度不高選擇了離職。本研究發現，大量全科住培學員結業后未從事全科醫學相關工作，即使是選擇從事全科醫學相關工作的學員也大部分不在基層醫療衛生機構執業，即“學而不用”的現象嚴重。楊輝等［1］同樣發現：2012—2020年我國全科醫生總數增長了2.72 倍，綜合醫院和社區衛生服務中心的增長速度分別為2.42 倍和1.3 倍，執業于綜合醫院的全科醫生增長速度快于社區衛生服務中心；取得全科醫生培訓合格證的醫生有1/3 未注冊全科執業范圍，這就意味著這部分培訓合格的全科醫生轉做了其他臨床工作或非臨床工作；即使注冊為全科醫學，也僅有1/3 在基層醫療衛生機構工作。這一現象與本研究結果一致，即培訓合格的全科醫生注冊全科執業范圍者較少，在基層執業者更少。

本研究還發現，年齡、文化程度、生源類型、基地所在區域與職業選擇相關，年齡＞31 歲、專升本學歷、單位委培、在省會鄭州進行培訓的學員結業后可能更傾向于選擇全科醫學相關工作。其原因可能為：專升本上學時間長，年齡偏大，此類學員找工作困難，容易選擇全科醫學相關工作；委培學員所在單位大部分已設立或準備設立全科醫學科，結業后可回到全科醫學科工作；在省會培訓的學員容易接觸先進全科理念，省會基層醫療衛生機構較非省會城市發展普遍好，帶教老師理念也會有所影響，故該部分學員對全科醫學的信心較高，也更容易選擇全科醫學相關工作。國外研究發現，經濟債務和激勵機制是促使學員從事全科醫學相關工作的重要因素，尤其是對有債務或經濟壓力大的醫學生而言［9］。經濟收入和高強度工作量的失衡、思想壓力、復雜的健康照護、患者期望、行政任務、工作-家庭矛盾、綜合技能（除臨床基本能力外的健康管理能力和溝通能力）、職業倦怠是醫學生不選擇全科執業的原因［10］。OGDEN等［3］研究發現，農村背景是今后從事基層全科醫療工作的重要預測因素，包括在農村實踐，尤其是3 個月以上和醫學學習最后階段的農村實踐。早期、持續地進行農村實踐，能夠增加醫學生從事農村全科醫療工作的比例。然而，也有研究報道，50%～74%的農村全科醫生來自城市［11］。全科醫學專業實習［12］、帶教老師的引導［13］、人際關系［14］、農村生活環境［9］也是影響醫學生選擇從事全科醫學相關工作的重要因素。一些基本的人口學資料也可能是醫學生選擇從事全科醫學相關工作的預測因素，如男性、家庭成員非醫學背景［15］、曾有農村實習經歷、配偶有農村背景或配偶能夠接受農村生活［4，16-18］。日本的一項研究中也有類似結論，即向往農村生活和適應能力強是醫學生選擇從事全科醫學相關工作的影響因素［19］，親屬有醫學背景和對科學的傾向是醫學生未選擇從事全科醫學相關工作的影響因素［20］。而在本研究中，性別、婚姻狀況、父母職業和文化程度，以及是否為獨生子女、是否為農村戶籍等均與職業選擇無關，這與國外文獻報道不一致，可能是因為文化差異和全科醫學在國內起步較晚。

ROOS 等［21］在對歐洲7 個國家進行的關于“職業選擇動機和全科醫學培訓學員及新入職全科醫生工作滿意度”調查中發現，選擇全科執業的主要原因包括家庭成員的理解、全科醫學廣闊的知識面和挑戰、全科醫學整體性的思維、全科醫學職業自主性和自由性。王鵬鵬等［7］發現，在校本科生愿意成為全科醫生的前3 位原因分別為有發展空間、熱愛該學科、其他專業就業困難；不愿意成為全科醫生的前3 位原因分別為不利于職業發展、工作繁瑣、對基層工作不熟悉。劉曉宇等［6］發現，委培學員和研究生學歷學員更傾向于不選擇到全科執業，主要原因是委培單位無全科醫學科或被安排從事其他專業。在本研究中，學員選擇從事全科醫學相關工作的原因排在前3 位的為全科醫學是今后的發展方向、全科醫生的工作更具挑戰性、對全科醫學感興趣，體現了選擇全科執業學員對全科醫學未來的美好愿景，以及對全科醫學的熱愛；學員未選擇從事全科醫學相關工作的前3 位原因分別為單位安排、所在單位沒有全科醫學科、薪酬低，薪酬低是各研究顯示的普遍問題，單位安排和委培單位無全科醫學科兩項原因就要求培訓單位應加大全科宣傳力度，嚴格“對口”管理（如委培學員結業回原單位必須從事全科醫學專業），還要加快推進綜合醫院獨立設立全科醫學科。

要筑牢基層醫療衛生服務，就要培養愿意從事全科醫學的醫生，全科住培的目的是培養合格的居民健康“守門人”，全科住培投入了大量的人力、物力、財力，而留用結果卻未達預期。本研究作為橫斷面調查，僅展示出學員結業后的就業現況，仍需開展更多研究去深入分析發現的問題，特別是開展質性研究，以揭示問題背后的深層次原因。本課題組的進一步研究計劃為：（1）分析執業全科的全職等量（FTE）人數，即全職工作的全科醫生人數；（2）分析居民對家庭醫生簽約服務的感知度；（3）分析全科人力資源的動態變化規律和動力模型；（4）對利益相關者，包括治理者（衛生行政部門、醫保部門等）、培訓實施者、住培學員及居民進行深入研究，挖掘深層次原因，以期改進培訓效力。

作者貢獻：李兵負責文章的構思與設計、研究實施、數據分析、論文撰寫；楊珊、王璁負責相關資料的收集與整理；陳金京負責英文的修訂與審校；徐志偉、劉曉宇、段紅艷負責數據分析與審校；王留義負責可行性分析、文章內容的質量控制，并對文章進行整體把握。

本文無利益沖突。