社區骨關節炎患者的疾病認知與行為特點及就診行為的影響因素：一項混合方法學研究

邱夢思，劉茜，張含之，2，3*，田久鵬，張立智，于德華，2，3，5

骨關節炎是臨床常見病及多發病，為一種以關節及軟骨發生退行性病變和關節周邊骨質增生為主要特征的慢性關節疾病。年齡為骨關節炎患病的獨立危險因素，并且隨著年齡的增長，骨關節炎患病率升高［1］。骨關節炎總患病率約為15%，≥40 歲中老年人群的患病率為10%～17%，≥60 歲老年人的患病率為50%，≥75歲老年人的患病率達到80%［2］。賀丹［3］研究發現，隨著我國人口老齡化水平的上升，骨關節炎患者家庭及社會經濟負擔進一步加重。一項對近27年195 個國家的研究發現：各國骨關節炎患病率、發病率和殘障生存年限（YLDs）有差異，但隨著預期壽命的增加和全球人口的老齡化，以上指標均呈上升趨勢，給世界公共衛生帶來嚴峻的挑戰［4］。唐超［5］研究發現，近2/3 的患者對骨關節炎的疾病臨床表現了解不清。我國中老年人群普遍缺乏骨關節炎基礎知識、危險因素、診治及預防等相關疾病認知［6-7］。本研究選取綜合醫院骨科和全科醫生及社區全科醫生和患者進行混合方法學研究，了解患者對骨關節炎的認知和行為現狀，分析影響患者就醫和疾病管理的問題及障礙，為改善骨關節炎患者的就醫行為及疾病預后提供優化策略。

1 對象與方法

混合研究設計：通過定性訪談從醫患雙方了解患者對于疾病的就醫認知、行為特點和可能的影響因素（包括疾病管理的現況、障礙和建議）；結合訪談歸納的主題，除去部分具有較大主觀性難以采用問卷量化的指標，設計定量問卷，進一步對患者就醫認知和行為特點的量化情況做出分析。

1.1 定性研究

1.1.1 訪談對象 2019年5—6 月，采用目的抽樣法從上海市楊浦區一家區域醫療中心的綜合醫院選取骨科醫生和全科醫生各5 例，同時在區域內12 家社區衛生服務中心中選取6 家，從每家選中的社區衛生服務中心方便抽取2 例全科醫生、2 例前來就診的骨關節炎患者，進行多方訪談。受訪醫師納入標準：（1）有≥2年門診經歷；（2）有興趣參與并認同本研究。受訪患者納入標準：（1）經骨科醫師確診為骨關節炎；（2）年齡≥18 周歲，具有一定的閱讀或理解力；（3）同意參加本次調查。受訪患者排除標準：（1）伴有妊娠、嚴重軀體疾病或精神疾病者；（2）患各類風濕、類風濕及化膿性關節炎等其他類型的骨關節疾病。

1.1.2 訪談方法 基于文獻分析、專家意見設計訪談提綱，在正式訪談前進行預訪談，并在此基礎上進一步修改訪談提綱?；颊咴L談提綱：（1）您對骨關節炎癥狀、治療、康復及預防相關認知怎么樣？患病后對您生活有什么影響？（2）您患病后在哪里就診？會考慮哪些因素？（3）您平時如何管理骨關節炎？對骨關節炎APP管理疾病有什么看法？醫師訪談提綱：（1）您對骨關節炎癥狀、治療、康復及預防相關認知怎么樣？您對骨關節炎當前治療有什么看法？（2）您平時診治骨關節炎的流程是怎樣的？有哪些影響因素？（3）您對骨關節炎患者分級診療的態度及利用情況？有何建議？對骨關節炎APP 管理疾病有什么看法？

1.1.3 質量控制 為了保證訪談質量，訪談小組均經過嚴格的倫理和訪談方法學培訓，然后至各個醫院與受訪者進行一對一、面對面的個體訪談。訪談在安靜無人的診室進行，訪談前向受訪者介紹本研究的背景及目的，以期減少受訪者的顧慮，訪談時鼓勵受訪者講述真實經歷和感受，靈活調整提問順序和方式，對受訪者的任何語言予以尊重，不加評判，不對其施加任何誘導或干預。每次訪談持續時間約20 min，訪談過程取得錄音許可，全程錄音，受訪后再次與受訪者確認內容。為了保護受訪者隱私，錄音被轉成文字資料，所有真實姓名、地名均做了匿名或編排序號處理。綜合醫院全科醫生編號為G1～5，綜合醫院骨科醫師編號為D1～5，社區全科醫生編號為GP1～12，社區患者編號為P1～12。

1.1.4 數據分析 訪談結束后24 h 內將錄音轉錄為文本資料。由兩名研究者對文本資料的準確性進行核查后，獨立應用NVivo 12 軟件對訪談內容進行編碼、歸類，并對編碼結果進行比對，對編碼結果中存在的分歧點進行討論以達成共識。采用Colaizzi 七步分析法［8-9］對資料進行整理、分析，并提煉訪談主題。

1.2 定量研究

1.2.1 樣本量估算 根據公式N=（υα/δ）2p（1-p）計算樣本量，υα為統計量，當置信度為95%時，υα=1.96，δ為允許誤差，定為0.05，p為預估的社區骨關節炎患者接受治療概率〔根據本次研究需求，針對上海市楊浦區3 家社區衛生服務中心進行預調查，發現51.25%（41/80）的骨關節炎患者接受過相關治療，所以p=0.51〕，計算N為384，考慮10%的失訪率，樣本量設為425。

1.2.2 調查對象 2019年6 月至2020年12 月，在訪談調查的6 家社區衛生服務中心中進一步隨機選取3 家，對前來就診的骨關節炎患者進行問卷調查（期間因疫情防控原因暫停問卷調查，故時間跨度較長），共425 例?；颊呒{入與排除標準同訪談部分。

1.2.3 問卷調查 本研究所用調查問卷自行設計，問卷的Cronbach'sα系數為0.65、KMO系數為0.61。問卷內容分為5 部分：（1）一般資料，包括年齡、性別、婚姻狀況等；（2）患病現況，包括關節疼痛程度、頻率，日常活動是否受限等；（3）患者就醫行為，包括骨關節炎發病后是否就醫、就醫首選機構及原因（可查閱病歷卡或自報）；（4）骨關節炎患者疾病認知情況，包括對骨關節炎疾病認知情況，對癥狀及體征、診療及預防知識的了解及需求情況；（5）自我管理情況及慢性病APP 利用情況。骨關節炎患者在調查小組成員指導下自行完成電子問卷，如有漏填、錯填項目問卷無法提交。

1.2.4 統計學方法 采用Excel 2013 軟件整理及清洗無效數據，采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic 回歸分析骨關節炎患者就醫行為的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 定性研究結果

2.1.1 受訪者一般資料 5 例綜合醫院全科醫生中，3例年齡≤35 歲，女4 例，3 例學歷為研究生及以上，4例為中級職稱，3 例工作年限≥11年；5 例綜合醫院骨科醫師中，3 例年齡≤35 歲，5 例均為男性，學歷均為研究生以上，3 例為高級職稱，3 例工作年限為6～10年；12 例社區全科醫生中，7 例年齡≤35 歲，女10 例，9例為本科學歷，10 例為中級職稱，8 例工作年限≥11年；12 例社區患者中，10 例年齡≥65 歲，女9 例，6 例學歷為大專及以上，11 例患病部位在膝關節（表1）。

表1 受訪者一般資料（n=34）Table 1 General information of interviewees

2.1.2 訪談結果 本研究共提煉出3 個主題，分別為對骨關節炎認知不足、缺乏對骨關節炎的管理、影響就醫行為的因素。

2.1.2.1 主題一：對骨關節炎認知不足（1）對病因認知不足。大多數受訪患者表示不知道骨關節炎病因，部分患者提及骨關節炎的病因包括職業類型、關節退行性變、年齡等；部分患者提及骨關節炎癥狀包括關節疼痛。P9：“膝蓋這里痛到感覺有一根筋牽拉到肚子也痛，2014年做過結腸腫瘤手術，應該是手術的后遺癥引起的?！盙P5：“患者了解不太多，只知道骨關節炎，具體是哪種類型說不清，常和風濕混淆。”（2）治療不規范?；颊邔顷P節炎治療措施有一定了解，大多數患者知曉運動鍛煉、藥物治療、貼膏藥、針灸、關節腔藥物注射及手術等治療手段，但大部分患者排斥使用止痛藥物，出現藥物亂用情況。P3：“自己會吃新癀片止痛，剛開始吃有效果的，但是后面因為吃了胃不舒服，效果也不怎么好，就自己停了?！盤9：“出遠門時吃止痛藥，平時也不吃相關的藥，但是效果特別不好。”

2.1.2.2 主題二：缺乏對骨關節炎的管理（1）健康宣教未實施到位。住院時醫師對骨關節炎患者的健康宣教較為詳細，而在門診，因患者數量多、就診時間短等原因，醫師較少進行健康宣教及鍛煉指導。GP1：“沒有宣教，會囑咐動作慢點、盡量不要摔倒?！盙11：“大多會在病房給住院患者宣教吧，門診不太多，很多常來的患者就是過來開開藥，沒有什么耐心聽你說?！保?）慢性病管理APP 利用率低。隨著年齡增長，老年人視力、聽力及觸覺功能大幅度減退，無法正確使用智能機，所以使用慢性病管理APP 存在一定困難。P9：“平時用手機比較少，老年機打打電話?！?/p>

2.1.2.3 主題三：影響就醫行為的因素（1）癥狀嚴重程度與診療效果。患者的癥狀嚴重程度及先前的診療效果影響患者后續就醫。P11：“之前在街道醫院看，斷斷續續看了3年也沒有什么效果，就不看了?！盙2：“感覺骨關節炎治療效果不是很好，醫生及患者對長期隨訪或管理沒有信心，如果長期沒有效果，患者有可能就無法堅持，表現在不就醫或自行用藥?！保?）醫療費用與醫療技術。受訪患者傾向選擇醫療費用低或醫療技術水平較高的醫院就診。P12：“這病比較花錢又治不好，多次看電視推薦保健產品、膏藥貼等都有試過，手術花費太貴了?！盤6：“平常很少看毛病，就是因為這個腳問題去過很多地方看病，比如二軍大、曙光醫院都去過；就是感覺醫院大，肯定有很多專家，想去找他們解決問題，但都是沒有解決我的問題?！保?）往返距離與就醫流程?；颊邇A向選擇綜合醫院就醫，但綜合醫院常存在往返距離遠、科室多、樓層多、就醫繁瑣等特點，受訪患者表示就醫不易、體驗感差。P3：“還是距離近比較好，這樣看病比較方便?！盤12：“看病很煩的，我又不識字、腳又不行，還需要女兒請假陪我?！?/p>

2.2 定量研究結果 基于訪談結果進一步對問卷內容進行修訂，因醫療技術、就醫流程繁瑣、往返距離及診療效果具有主觀性，難以采用問卷量化，故問卷未納入以上就醫行為影響因素；訪談中發現骨關節炎相關知識匱乏，所以在問卷第4 部分增加疾病了解情況及渠道；訪談中發現患者缺乏自我管理意識，所以在問卷第5 部分添加用藥、鍛煉及慢性病管理APP 利用等情況；訪談中發現患者就醫傾向選擇大醫院，在問卷第3 部分添加首選就醫醫院及原因等問題；訪談中發現癥狀嚴重程度影響就醫，在問卷第2部分添加視覺模擬評分法（VAS）評分量化疼痛程度。

2.2.1 調查對象一般資料 共發放問卷425 份，剔除空項或不全問卷，回收有效問卷共397 份，問卷有效回收率93.4%。397 例調查對象中，男166 例（41.8%），女231 例（58.2%）；平均年齡（50.2±7.1）歲；體質指數（BMI）按亞洲標準［10］分類，其中201 例（50.6%）體質量過低/正常，44 例（11.0%）肥胖，152 例（38.3%）超重。

2.2.2 骨關節炎患者疾病認知情況 397例調查對象中，152 例（38.3%）了解骨關節炎相關知識；152 例了解骨關節炎相關知識者中，知識來源為媒體、病友的分別有79 例（52.0%）、50 例（32.9%）；397 例調查對象中，200 例（50.4%）表示了解骨關節炎治療措施，分別有91 例（45.5%）、105 例（52.5%）知曉運動和物理治療及止痛藥措施。

2.2.3 骨關節炎患者就醫情況 397 例調查對象中，249 例（62.7%）選擇延遲或不就醫，256 例（64.5%）就醫首選二、三級醫院。就醫首選二、三級醫院原因為有骨科專家〔80.1%（205/256）〕、科室多且齊全〔44.1%（113/256）〕?；颊哌x擇社區就醫主要原因有距離便利〔95.5%（106/111）〕、經濟實惠〔69.4%（77/111）〕。社區發現健康問題，98.5%（391/397）骨關節炎患者接受進一步轉診上級醫院就醫。

2.2.4 骨關節炎患者就醫行為影響因素的單因素分析不同性別、BMI、關節疼痛程度、疼痛影響睡眠情況、既往就醫經歷骨關節炎患者就醫情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 骨關節炎患者就醫行為影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis of influencing factors of healthcare-seeking behavior in community-living patients with osteoarthritis

2.2.5 骨關節炎患者就醫行為影響因素的二元Logistic回歸分析 以就醫行為為因變量（賦值：延遲或不就醫=0，就醫=1），以單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量，進行二元Logistic 回歸分析，結果顯示性別、BMI、關節疼痛程度、疼痛影響睡眠情況、既往就醫經歷是就醫行為的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 骨關節炎患者就醫行為影響因素的二元Logistic 回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of healthcare-seeking behaviors in community-living patients with osteoarthritis

3 討論

3.1 骨關節炎患者就醫認知現狀及改善策略 問卷調查結果顯示，僅38.3%骨關節炎患者了解骨關節炎相關知識，這一結果稍高于廣州市荔灣區居（15.2%）［11］，可能原因為本研究調查對象為就醫的骨關節炎患者，其本身對疾病重視程度及認知較高。部分受訪患者認為年齡、職業類型及關節退行性變等為骨關節炎的病因，但大多數患者對骨關節炎的治療及長期危害了解局限。同時患者規范性治療意識不強，62.7%的患者選擇延遲或不就醫，導致疾病控制不佳。另外，患者了解疾病相關知識渠道單一，大多來源于大眾媒體（52.0%）及病友（32.9%），與國內徐冬霆等［12］研究結果一致。未來可通過個性化制定宣傳方式、注重宣傳內容的針對性和連續性、加強宣傳途徑多樣化等方式提高骨關節炎患者的疾病認知，如開展醫生或護士健康宣講、病友交談及視頻宣教等，亦可制作疾病相關科普類視頻增加趣味性。

3.2 骨關節炎患者自我管理疾病意識及改善策略 有研究報道，骨關節炎患者自我管理疾病可改善自身疼痛癥狀、降低致殘率［13］、提高生活質量［14］、降低經濟成本［15］。骨關節炎患者自我管理疾病包括參加管理疾病癥狀的健康宣教、制定運動和體質量管理目標及行動計劃［16］。訪談結果顯示，醫師未提及對患者進行自我管理指導。究其原因，一方面是門診就診人數多，醫師無較多時間進行宣教；另一方面是訪談中發現全科醫生日常擔任角色過多，工作負擔重，且社區衛生服務中心診療重點在于慢性病管理，目前骨關節炎尚未被納入國家基本公共衛生項目。解月嬌等［17］也提出社區醫療資源集中在心血管疾病和糖尿病等，目前全科醫生對骨關節炎的防治意識不足。有研究發現，利用信息化軟件可促進醫患交流，使骨關節炎患者增加相關健康知識［18］，從而促使骨關節炎患者加強自我管理［19］。但訪談發現，患者對慢性病管理APP 接受度不高，可能原因是骨關節炎好發于中老年人群，但中老年人群不能熟練使用智能手機，且對遠程醫療信任度低?？煽紤]將慢性病管理APP 轉化為小程序，內嵌于其他常用軟件中，減少患者對軟件下載及占用手機內存空間的顧慮，通過簡化操作界面、個性化字體大小、定時推送科普知識及開展線上醫患交流互動等措施增強線上慢性病管理黏度。

3.3 骨關節炎患者就醫行為的影響因素 問卷調查結果顯示，64.5%的患者就醫首選二、三級醫院，選擇基層醫院的患者主要是考慮其距離近、花費少。國內研究同樣顯示，患者首診選擇社區醫院的意愿不強，就醫行為受醫療配置、醫師技術、醫療服務質量及就醫條件便利度的影響［20-21］。本研究結果顯示，性別、BMI、疼痛程度、疼痛影響睡眠情況、既往就醫經歷是就醫行為的影響因素。超重者更傾向選擇就醫，可能原因為超重骨關節炎患者治療后疼痛癥狀仍舊明顯有關［22-23］。國外文獻提出醫療需求對個體行為有顯著影響［24］。本研究結果顯示，疼痛程度為可以忍受者傾向選擇就醫，而疼痛程度一般和不能忍受者就醫與否無差異?？赡茉驗樘弁床荒苋淌苷叽蠖嗖〕涕L、行動不便、既往就醫體驗差，易產生消極就醫心理。既往有就醫經歷者更傾向選擇就醫，可能原因為既往有就醫經歷的患者更加了解疾病的危害，更易做出就醫決定。此外，本研究結果顯示，女性患者選擇就醫的比例高于男性，與SRIVASTAVA等［25］研究表明女性利用醫療資源較男性更多的結論一致。但DZATOR 等［26］研究發現，女性在孕育期使用醫療資源較男性多，但長遠來看，男性較女性更加頻繁地利用醫療資源。

訪談結果顯示，醫院就醫流程與醫療技術水平是就醫行為的影響因素。骨關節炎患者多存在關節疼痛與活動障礙，繁瑣的就醫流程會增加患者的就醫難度，導致部分患者選擇不就診。王睿［27］研究同樣證實，患者排隊時間長、檢查過程繁瑣、醫院空間位置布局不合理是影響患者就醫行為的因素。簡化就醫流程、提供醫院服務志愿者協助就醫可減少患者在醫院的往返奔波，提高就醫效率。訪談過程中發現，醫師醫療技術水平是影響患者就醫的另一個重要因素。受訪全科醫生指出，國內外的骨關節炎相關診療指南存在專業性強、技術要求高及基層實用性不強等問題，故全科醫生應用骨關節炎診療指南存在障礙。邢丹等［28］研究同樣顯示，基層醫師獲取、運用診療指南存在障礙。提示未來需討論制定適合全科醫生的個性化診療指南，以規范臨床診療，提高基層醫師的診療技術，從而促進骨關節炎患者積極就醫。

當前，社區骨關節炎患者就醫認知不足、自我管理意識薄弱，就醫行為受診療效果、醫師技術、BMI、既往治療經歷、疼痛影響睡眠等因素影響。改善骨關節炎患者就醫認知及行為，應注重提高患者就醫認知并培養患者自我管理能力，加強慢性病管理APP 推廣，以便行動不便或無法外出的骨關節炎患者參與其中。全科醫生需進一步加強對骨關節炎診治的知識儲備，提高醫療技術。此外，醫療機構應制定相關政策激勵及引導，提高全科醫生對骨關節炎的治療積極性。本研究的調查對象雖選取自上海市楊浦區內區域醫療中心的綜合性醫院和社區衛生服務中心，但調查對象的代表性仍有一定局限，有待今后進一步擴大調查范圍。

作者貢獻：邱夢思、張含之進行文章的構思與設計；張含之、張立智、于德華進行研究的可行性分析；張含之、張立智參與調查問卷設計；邱夢思、劉茜、田久鵬進行數據收集；邱夢思進行研究實施、數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；張含之進行論文修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。