加速康復外科策略對單孔腹腔鏡卵巢囊腫切除患者應激因子及術后康復的影響

廖紅云，周亞麗，龔鴻云，段毅群，栗 瓊，陳思妤，許 紅，余奕嫻

（昆明市第一人民醫院婦科，云南 昆明 650034）

卵巢囊腫是婦科常見的良性疾病之一，常規手術方式為腹腔鏡下卵巢囊腫切除術。單孔腹腔鏡因其術口美觀、疼痛小的優勢[1-2]，成為婦科卵巢囊腫切除術常用術式。然而，再微創的手術仍然會對機體造成損傷，它的應激反應對患者的預后、轉歸有著負面影響。加速康復外科通過優化圍手術期各項措施，減輕手術應激，促進患者術后快速康復[3]。

以往加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）研究資料多從臨床療效指標，如：肛門排氣時間、尿管拔除時間、住院時間、術后并發癥和疼痛評分等方面進行分析[4]。本研究增加應激因子觀察分析，為ERAS 策略在婦科腹腔鏡手術中的應用價值提供實驗室依據，推廣圍術期新模式管理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年9 月1 日至2021 年9 月30 日于昆明市第一人民醫院婦科就診接受卵巢囊腫行經臍單孔腹腔鏡術患者68 例，按照隨機分組法分為觀察組和對照組，各34 例。觀察組實施ERAS 策略，對照組給予圍術期傳統干預。對照組年齡23～55 歲，平均（34.00±9.30）歲，BMI 為（23.57±3.33 kg）/m2。觀察組年齡25～54 歲，平均（39.67±11.45）歲，BMI 為（22.05±3.01） kg/m2。對比2 組患者各項資料差異無統計學意義（P＞ 0.05），有可比性。本研究為隨機對照研究，通過昆明市第一人民醫院醫學倫理委員會的批準（批件號：YLS2020-58）。

納入標準[5]：（1）卵巢囊腫患者；（2）年齡18～55 歲；（3）血紅蛋白≥90 g/L；（4）18.5 ＜ BMI ＜27.9 kg/m2；（5）血糖正常。排除標準：（1）合并惡性腫瘤病變患者；（2）合并嚴重免疫系統、消化系統感染、內分泌系統疾病患者；（3）2 次以上盆腔手術患者。

1.2 方法

觀察組：（1）入院后主管護理人員和主管醫師對患者實施針對性、系統性宣教，如：發放昆明市第一人民醫院婦科自制的健康宣教單，告訴患者ERSAS 手術和常規手術比較，采取了取消常規腸道準備、合理調整術前禁食水時間、術前攝入含糖飲料、多模式鎮痛、術中保溫、優化液體管理、避免放置引流、術后早期進食及下床活動等一系列圍手術期優化處理。宣傳單后附有一份時間記錄表，讓患者自己填寫，記錄到分鐘，項目如下：①手術前4 項：手術前日晚餐時間、口服復方聚乙二醇電解質散時間、夜間末次進飲時間、手術日口服清飲料時間；②手術后6 項：首次離床時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次排尿時間、首次飲水時間、首次進食時間。利用圖片結合文字，制作宣傳小冊子和宣傳海報，讓患者充分了解單孔腹腔鏡手術優勢，了解ERAS 優勢，減輕焦慮，更好地配合住院期間的診療工作。（2）術前1 d 常規進食，無需灌腸，午夜后禁食，可以喝除牛奶以外的飲料，麻醉誘導前2 h 在護士指導下飲用清飲料（5 mL/kg）。（3）術中控制術中輸液量20～30 mL/kg，保持中心體溫 ＞ 36.5 ℃（熱水毯、暖風機）；術后靜脈鎮痛泵+術口羅哌卡因局部浸潤麻醉多模式鎮痛。（4）術后12 h 內拔出尿管或手術結束即拔尿管，術后4 h 即可飲水，12 h 予流質食物，術后盡早離床活動（24 h內），術后48 h 停止輸液，控制術后輸液量，輸液500～1 000 mL/d。

對照組：（1）常規告知患者入院后、術前、術后注意事項；（2）術前12 h禁食，6 h 禁飲，術前晚口服復方聚乙二醇電解質散灌腸；（3）術中常規輸液量30～40 mL/kg，術后靜脈鎮痛泵；（4）術后24 h 拔除尿管，手術當天禁飲食，術后輸液2 500～3 000 mL/d，排氣后半流質飲食，進食后停輸液。單孔腹腔鏡手術及切口照片見圖1～圖4。

圖1 經臍戳孔置入Trocar，腔鏡和器械Fig.1 Trocar into the abdoinal cavity through navel，Insert ing laparoscopic and apparatus

圖2 由臍部戳孔處取出卵巢囊腫Fig.2 The ovarian cyst was got out through the hole around navel

圖3 單孔腹腔鏡術后1 d 切口照片Fig.3 The incision photo 1 d after single-port laparoscopy

圖4 單孔腹腔鏡術后3 月切口照片Fig.4 The incision photo 3 months single-port laparoscopy

入院時、麻醉誘導時及術后24 h 靜脈采血查HSP70、CPR。HSP70 試劑盒購于四正柏生物公司，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）方法檢測。2組患者術后4 h、8 h 和24 h 進行疼痛數字評分表（NRS）評分。

1.3 觀察指標

（1）疼痛指標：術后4 h、8 h 和24 h 采用NRS 表[6]對2 組患者術后疼痛程度進行評分，患者用0～10 共11 個數字描述疼痛強度，分別代表0～10 分；（2）臨床指標：手術時間、術中出血量、術中輸液量、術后排氣時間、術后下床時間、拔尿管時間；（3）應激因子：入院時、麻醉誘導時、術后24 h 測定血HSP70、CRP；（4）不良反應的發生。

1.4 統計學處理

應用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行處理，計數資料用率進行描述，組間比較用卡方檢驗和Fisher 檢驗；計量資料進行正態性檢驗，正態分布則采用均數和標準差（±s）表示，組間比較用獨立t檢驗，服從偏態分布采用中位數和四分位間距M（P25，P75）表示。非正態分布的計量資料和等級資料采用秩和檢驗；P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床指標

2 組患者的手術時間、術中出血量和術中輸液量之間比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），觀察組的術后通氣時間、留置尿管時間和下床時間均明顯低于對照組（P＜ 0.05），見表1。

表1 2 組患者手術和術后恢復情況比較[（±s）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of operation and postoperative recovery between the two groups[（±s）/M（P25，P75）]

表1 2 組患者手術和術后恢復情況比較[（±s）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of operation and postoperative recovery between the two groups[（±s）/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患者術后不同時期的NRS 值

術后4 h 和8 h 觀察組的NRS 評分顯著低于對照組（P＜ 0.05），但是術后24 h 比較2 組患者的NRS 評分比較沒有顯著差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 2 組患者術后不同時期的NRS（疼痛評分）值（±s）Tab.2 Comparison of the NRS values of the two groups of patients in different periods after surgery （±s）

表2 2 組患者術后不同時期的NRS（疼痛評分）值（±s）Tab.2 Comparison of the NRS values of the two groups of patients in different periods after surgery （±s）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者不同時期的HSP70、CRP 比較

2 組患者入院時HSP70、CRP 比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；麻醉誘導和術后24 h 觀察組的HSP70 和CRP 值低于對照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 2 組患者不同時期的HSP70、CRP 比較[（±s）/M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of HSP70 and CRP in two groups of patients in different periods[（±s）/M（P25，P75）]

表3 2 組患者不同時期的HSP70、CRP 比較[（±s）/M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of HSP70 and CRP in two groups of patients in different periods[（±s）/M（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.4 2 組患者的不良反應比較

觀察組患者的不良反應發生率為2.94%（術后低鉀血癥），對照組患者不良反應發生率為5.98%（術后低鉀血癥2 例）。2 組患者不良反應發生率比較沒有統計學差異（P＞ 0.05），見表4。

表4 2 組患者不良反應比較（n）Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients （n）

3 討論

成功的手術案例不僅僅是手術過程的順利，術后的康復也是重要組成部分。近年來微創手術發展迅速，手術入路從原來的多孔腹腔鏡到現在的經臍單孔腹腔鏡、經陰道自然腔道內鏡術[7-8]，不僅要求更微創、美觀，對圍術期的心理安撫、疼痛控制、術后康復也有更多的重視。ERAS 是指為降低患者應激反應、加快術后恢復而采取的一系列策略，將宣教、手術方式、鎮痛等方面的新技術和護理相結合，其本質是將圍手術期各種常規治療措施改良優化，其目的是為患者提供更優質的服務、獲取更大的益處和最輕的損傷[9-12]。

圍術期的應激反應主要是由疼痛、饑餓、焦慮、低溫等應激源引起，是身體對不良刺激所產生的神經內分泌系統反應，可促進分解代謝、降低機體免疫功能，是影響病人康復的最直接因素。諸多實驗已證明[13]，幾乎所有生物體均可在應激條件下產生應激因子，如熱休克蛋白（heat shock proteins，HSP）。關于HSP 的研究最早始于1962 年，Tusser[14]從熱休克果蠅唾液腺細胞中發現一組新的蛋白質，即命名為“熱休克蛋白”。HSP 根據分子量分為不同的家族，其中屬HSP70研究較為深入，是一種高度保守的分子伴侶，細胞結構穩定，能夠修復被損傷的蛋白，是反映機體應激狀態的一個敏感指標，在限制細胞應激和維持蛋白穩定中其重要作用[15-18]。C 反應蛋白（CRP）在創傷或炎癥時由肝臟產生，CRP 的升高不受人體年齡、性別、治療藥物等因素的影響，是反映組織損傷程度的一個早期敏感指標，它是人體應激狀態下最重要的急性時相蛋白之一，目前臨床中被用作炎癥及創傷的生物標志物[19-20]。因此HSP70 和CRP 可以作為應激因子評估指標[21-22]。HSP70 在ERAS 策略下單孔腹腔鏡卵巢囊腫手術患者中觀察，目前國內外文獻均未檢索到，故通過HSP70 的分析對ERAS 策略效果進行的觀察，亦是尋找一條新的理論研究路徑。觀察組患者在誘導麻醉時和術后的HSP70、CRP 值低于對照組，說明觀察組患者通過一系列ERAS 干預措施，應激反應小于對照組，處于較緩和的生理環境，減少細胞損傷，促進修復。

觀察組術后4 h、8 h 的NRS 評分顯著低于對照組，24 h 評分無差異，考慮原因有2 個：（1）觀察組患者切口羅哌卡因的鎮痛效果可以維持6 h；（2）圍術期宣教使患者對手術的恐懼和焦慮減少，對疼痛的關注度降低。所以觀察組術后4 h、8 h 的NRS 評分低于對照組，術后24 h 局麻藥物藥效已過，故此時2 組疼痛評分無統計差異。觀察組患者因為術后鎮痛好、留置尿管時間短、進食早、焦慮少，所以各項臨床指標，如下床、通氣時間均較對照組縮短，術后康復效果好。此項研究未發生麻醉返流窒息等嚴重不良反應，僅有低鉀血癥數例，無統計差異。因為觀察樣本不多，卵巢囊腫手術時間短，ERAS 在復雜手術中的安全應用還有待進一步探索觀察。

ERAS 是將人性化地宣教、科學的禁食、保暖、多模式鎮痛及術后積極地康復等多模式的醫療方法聯合使用，有效減輕患者圍術期應激反應，促進患者術后盡快康復[23-26]。筆者可以從更多路徑研究觀察該策略的可行性、安全性，為將來推廣圍術期ERAS 模式管理在婦科領域的應用提供更多支持。