針?biāo)幗Y(jié)合治療腰椎間盤突出癥開放減壓術(shù)后殘余疼痛的療效觀察*

王 雷 李宏九 李無陰 楊 洸

（河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002）

腰椎間盤突出癥是臨床常見多發(fā)病之一，是引起 腰腿痛的最常見原因。臨床治療總體分為保守治療和手術(shù)治療，其中約有10%～20%的患者需接受手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療可從根本上解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。隨著脊柱外科技

術(shù)的不斷發(fā)展，臨床中手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的成功率日益提高，但據(jù)文獻(xiàn)報道，在手術(shù)病例中約有16.67%～40%的患者術(shù)后仍殘留不同程度的腰腿疼痛等癥狀[2-4]，進(jìn)而影響手術(shù)效果及術(shù)后功能恢復(fù)，增加患者痛苦，降低患者滿意度。因此，圍手術(shù)期的疼痛管理一直是臨床研究的熱點。腕踝針面世以來，因其快速、持久、有效的鎮(zhèn)痛作用而備受臨床醫(yī)生關(guān)注。文獻(xiàn)報道，腕踝針對骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后殘余疼痛的治療均有明顯效果[5-6]，但其在腰椎術(shù)后的應(yīng)用還鮮有報道。本研究采用平樂正骨傳統(tǒng)方劑養(yǎng)血止痛湯聯(lián)合腕踝針治療腰椎間盤突出癥開放減壓術(shù)后殘余腰腿疼痛，療效顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《腰椎間盤突出癥（第4版）》[2]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～70歲；符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證者[2]；首次行腰椎后入路椎板切除術(shù)、髓核摘除術(shù)、椎體融合術(shù)等腰椎開放手術(shù)，且術(shù)后仍有腰腿痛者；患者簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；3）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腰部手術(shù)史，或伴有腰部腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者；術(shù)后傷口感染、脂肪液化、愈合不良等者；妊娠或哺乳期婦女者；伴有嚴(yán)重心腦血管等內(nèi)科疾病而不耐手術(shù)者；過敏體質(zhì)或患有精神疾病者。

1.2 臨床資料 選取2018年8月至2020年8月筆者所在醫(yī)院的腰椎間盤突出癥患者64例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各32例。對照組男性19例，女性 13例；平均年齡（49.69±11.46）歲；平均病程（28.44±7.13）個月；手術(shù)部位L3/47例、L4/517例、L5/S18例。治療組男性18例，女性14例；平均年齡（51.63±9.60）歲；平均病程（30.06±8.01）個月；手術(shù)部位L3/46例、L4/511例、L5/S115例。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后均予常規(guī)抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防血栓等藥物治療，術(shù)后48 h內(nèi)予自控鎮(zhèn)痛泵止痛；常規(guī)換藥，術(shù)后2周左右視傷口愈合情況拆線；術(shù)后第1日開始在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，鍛煉方法包括直腿抬高、五點支撐、飛燕點水鍛煉等，注意循序漸進(jìn)、量力而行。對照組于常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在術(shù)后第2日（即停用鎮(zhèn)痛泵后）開始口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格200 mg/片），每次1片，每日2次，療程為10 d。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后第2日開始口服養(yǎng)血止痛湯和腕踝針治療。養(yǎng)血止痛湯組成：黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，丹參21 g，雞血藤30 g，威靈仙24 g，秦艽12 g，香附12 g，桂枝9 g，烏藥9 g，生地黃18 g，白芍21 g，牛膝15 g，甘草6 g；藥材均由河南省洛陽正骨醫(yī)院藥房提供，水煎2次后混勻，分早晚2次口服，每日1劑，療程為10 d。腕踝針：選取雙側(cè)踝部4、5、6區(qū)，采用華佗牌針灸針，規(guī)格0.25 mm×25 mm，患者取仰臥位，皮膚消毒后，醫(yī)生左手拇指、食指繃緊患者皮膚，右手拇指、食指、中指夾持針柄，針尖朝向近心端，與皮膚呈30°角快速刺入皮下，進(jìn)針約1.5寸，感覺針尖阻力由緊轉(zhuǎn)為松軟，松開針柄后針自然垂下并貼近皮膚，針尖將皮膚挑起形成小丘狀，膠布固定針柄，留針8 h，每日1次，療程為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前及治療1、3、10 d后的疼痛評分以及腰部功能評分。疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS），0分為無疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛，評分越高表明疼痛越嚴(yán)重。腰部功能評分：采用日本骨科協(xié)會下腰痛疾患療效評定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）：總評分最高為29分，最低為0分，評分越低表明功能障礙越明顯。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：腰腿痛基本消失，VAS評分改善率≥70%。有效：腰腿痛部分消失，30%≤VAS評分改善率＜70%。無效：腰腿痛癥狀無明顯改善，VAS評分改善率＜30%。VAS評分改善率=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療1、3、10 d后VAS評分均低于本組治療前（均P＜0.05），對照組治療3、10 d后VAS評分均低于本組治療前（均P＜0.05），而對照組治療1 d后與本組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療1、3、10 d后VAS評分均低于對照組同期（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組對照組n 32 32治療前6.53±1.22 6.44±1.13治療1 d 5.13±1.58*△6.03±1.31治療3 d 4.06±1.39*△4.97±1.20*治療10 d 2.28±1.30*△3.34±1.99*

2.2 兩組治療前后JOA評分比較 見表2。兩組治療前JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后JOA評分均高于本組治療前（均P＜0.05），且治療組治療后JOA評分高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后JOA評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 32 32治療前11.06±3.14 10.78±2.43治療后22.63±3.53*△18.88±4.48*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 不良反應(yīng)情況 對照組有2例患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉，予對癥處理后均緩解，治療組無明顯不良反應(yīng)。兩組均無病例脫落或退出。

3 討論

引起腰椎間盤突出癥患者開放減壓術(shù)后疼痛的原因有很多，目前較為認(rèn)可的病因主要有術(shù)前誤漏診、手術(shù)指征/術(shù)式選擇不當(dāng)；術(shù)中定位不當(dāng)、減壓不徹底或過度牽拉；術(shù)后神經(jīng)根水腫、硬膜外血腫壓迫、硬膜外瘢痕粘連；手術(shù)創(chuàng)傷引起的外周敏感化、中樞敏感化、痛覺過敏、神經(jīng)性疼痛等[8-10]?？傊?，術(shù)后疼痛產(chǎn)生是一個多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過程，單一的治療方法效果不理想。目前臨床常聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥、阿片類藥物、局部阻滯麻醉及自控鎮(zhèn)痛泵等鎮(zhèn)痛方式，即所謂的多模式鎮(zhèn)痛，對腰椎術(shù)后疼痛治療有一定的效果，但不盡如人意，且療效較短、停藥后易復(fù)發(fā)[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎手術(shù)創(chuàng)傷可損傷局部脈絡(luò)而致氣滯血瘀，即“不通則痛”；氣隨血脫而致氣血俱虛，肢體失養(yǎng)，即“不榮則痛”[12-13]。養(yǎng)血止痛湯為洛陽平樂正骨的祖?zhèn)鞣絼?，是治療頸肩腰腿疼主方，尤適于損傷后血虛兼瘀之證。方中黃芪、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、牛膝補血行血、祛瘀止痛；香附、烏藥、桂枝、威靈仙、秦艽溫經(jīng)通脈、行氣活血；生地黃、白芍滋陰養(yǎng)血、柔肝止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共達(dá)行氣活血、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血榮筋之用。腕踝針是張心曙教授結(jié)合傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)理論創(chuàng)立的一種針刺方法[14]，因其僅在腕部和踝部取穴，故稱之為腕踝針。腕踝針具有操作簡單、入針即效、持續(xù)鎮(zhèn)痛、不良反應(yīng)少等特點，無論是單用或是聯(lián)合其他方法，對急慢性疼痛，甚至癌性疼痛均有較好療效[5，15]。腕踝針的作用機制尚不完全清楚，但一般認(rèn)為腕踝針可通過神經(jīng)末梢的刺激傳導(dǎo)至病灶部位，緩解局部肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，同時使局部組織產(chǎn)生具有鎮(zhèn)痛、抗炎作用的物質(zhì)，從而緩解疼痛；腕踝針“入針即效”的特點可能與神經(jīng)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)有關(guān)，而且趨向于與低級中樞或脊髓節(jié)段分布有關(guān)[5，16]。從文獻(xiàn)報道來看，腕踝針在骨科、普外科等手術(shù)術(shù)后的疼痛管理中應(yīng)用廣泛，如李文龍等聯(lián)合應(yīng)用腕踝針治療可明顯降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分，減少鎮(zhèn)痛藥用量，且有助于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[17]。劉春亮等在腹腔鏡膽囊術(shù)前腕踝針留針12 h可降低術(shù)后切口及內(nèi)臟疼痛的VAS評分，減少術(shù)后芬太尼用量，不良反應(yīng)少[18]。但腕踝針在腰椎手術(shù)術(shù)后的應(yīng)用卻鮮有報道，因此本研究采用腕踝針和養(yǎng)血止痛湯加味治療腰椎術(shù)后疼痛，以期為腰椎術(shù)后疼痛管理提供新的治療方法。

本研究中應(yīng)用的VAS和JOA評分在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，可信度較高。本研究中治療組治療1、3、10 d后VAS評分均低于對照組治療同期，且治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），提示治療組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，尤其治療組前3 d的VAS下降幅度明顯，鎮(zhèn)痛效果迅速；治療后治療組JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組的鎮(zhèn)痛方法更有利于患者術(shù)后腰部功能的恢復(fù)。

綜上所述，養(yǎng)血止痛湯聯(lián)合腕踝針治療腰椎間盤突出癥療效明顯，可迅速緩解患者術(shù)后疼痛不適等癥狀，有助于術(shù)后腰部功能恢復(fù)，從而提高手術(shù)治療效果及患者滿意度。