海南省成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者無創(chuàng)正壓通氣治療接受情況及其影響因素分析

杜莉，熊小花，段芳芳，任雪，羊春菊，關(guān)義婷，王配配*

本文價值：

無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的一線治療方法，但治療依從性差限制了其臨床獲益。本研究發(fā)現(xiàn)僅18.7%的OSAHS 患者接受NPPV 治療，對疾病、NPPV 認(rèn)知不足及老年人（年齡≥60 歲）是拒絕接受NPPV 治療的重要原因。這一結(jié)果提示加強(qiáng)對患者尤其老年人對OSAHS 及NPPV 治療的認(rèn)知、提高其接受度，應(yīng)成為睡眠醫(yī)學(xué)科的工作重點(diǎn)之一。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種臨床常見的慢性疾病。OSAHS 患者睡眠時上氣道反復(fù)塌陷、阻塞引起低通氣和呼吸暫停等呼吸事件，導(dǎo)致患者睡眠結(jié)構(gòu)被破壞、間歇性低氧血癥、交感神經(jīng)緊張性增加，可引起夜間憋醒、心悸，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)日間嗜睡、記憶力注意力下降等癥狀，長期可致患者多系統(tǒng)器官功能受損，心腦血管、代謝性疾病發(fā)病率增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者猝死［1］。

無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是指通過正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)渦輪增壓的方式，給患者持續(xù)輸送適宜的氣道正壓從而保持患者上呼吸道開放的療法，是治療OSAHS 患者的首選方式［2］。長期NPPV 治療可有效減少患者呼吸事件的發(fā)生，改善患者日間癥狀（如日間嗜睡）、生活質(zhì)量和神經(jīng)認(rèn)知功能，降低患者發(fā)生交通事故的風(fēng)險。并且NPPV 可改善心血管合并癥患者的癥狀，減少不良預(yù)后的發(fā)生［3-5］。但若想完全發(fā)揮NPPV 治療的優(yōu)勢，其前提就是患者需要持續(xù)、規(guī)范地接受NPPV 治療，但如何提高OSAHS 患者的治療依從性仍是一大難點(diǎn)［6］。NPPV 治療依從性包括接受性和順應(yīng)性兩點(diǎn)，接受性指OSAHS 患者是否愿意接受NPPV 治療；順應(yīng)性指患者能否按醫(yī)囑使用NPPV 設(shè)備及患者使用NPPV 設(shè)備時間占總睡眠時間的比例（依從性良好標(biāo)準(zhǔn)：1 個月內(nèi)超過70%的夜晚接受NPPV 治療，且每晚接受治療時間超過4 h）［7］。多數(shù)研究關(guān)注患者接受并長期使用NPPV 設(shè)備的順應(yīng)性，例如調(diào)研患者在不同時間內(nèi)（如1 個月、3 個月、半年、1 年、2 年等）使用NPPV 設(shè)備的順應(yīng)性情況、影響因素及不同干預(yù)方法（例如行為治療、NPPV 教育）對患者順應(yīng)性提高的有效性［8-9］。此類研究多數(shù)未納入確診為OSAHS 后拒絕接受NPPV 治療及經(jīng)壓力滴定后仍然放棄NPPV 治療的患者，未從全流程管理的角度對患者的NPPV 治療依從性進(jìn)行分析，以致目前對NPPV 治療接受情況的了解仍較局限。

OSAHS 患者接受NPPV 治療涉及以下環(huán)節(jié)：OSAHS 患者接受NPPV 治療宣教、呼吸機(jī)壓力滴定及按照滴定好的參數(shù)持續(xù)規(guī)范地維持治療，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)患者不依從的情況均將影響到NPPV 治療的療效。目前僅有為數(shù)不多的研究探索了OSAHS 患者對NPPV治療的接受情況［10-11］，對其影響因素的研究也集中在接受壓力滴定的患者［12-13］。本文以符合NPPV 治療指征的OSAHS 患者為研究對象，通過對其NPPV 治療接受情況及影響因素分析，探索潛在干預(yù)靶點(diǎn)，為睡眠醫(yī)學(xué)科OSAHS 患者NPPV 治療的全流程精準(zhǔn)管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）睡眠醫(yī)學(xué)科于2019 年12 月至2021 年12 月確診為OSAHS 且符合NPPV 治療指征的402例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會臨床實(shí)踐指南》［14］中OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5 次/h；（2）具有NPPV 治療指征，包括：①中、重度OSAHS（AHI ≥15 次/h）；②輕度OSAHS（5 次/h ≤AHI＜15 次/h）但臨床癥狀明顯（如日間嗜睡、認(rèn)知障礙及抑郁等），合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等；③OSAHS 患者圍術(shù)期治療；④經(jīng)手術(shù)或其他治療〔如懸雍垂顎扁桃體成形（UPPP）手術(shù)、口腔矯治器等〕后仍存在的OSAHS；⑤OSAHS 合并慢性阻塞性肺疾病，即“重疊綜合征”［15］；（3）年齡≥18 歲；（4）能配合完成睡眠監(jiān)測和量表評估；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病需氧療者等；（2）存在嚴(yán)重精神疾?。ㄈ缫钟舭Y、焦慮癥）且未能控制者；（3）合并中樞性睡眠呼吸暫停癥狀；（4）有NPPV 治療相對及絕對禁忌證者，如患巨大肺大泡、氣胸、縱隔氣腫等肺部疾病；（5）妊娠期；（6）生活不能自理、語言溝通不暢及不能配合隨訪者。本研究通過三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）倫理委員會批準(zhǔn)（220161）。

1.2 資料收集 入院后記錄患者人口學(xué)特征，包括年齡、性別、民族、文化程度；記錄患者臨床資料，包括合并癥、臨床癥狀、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等。于睡眠監(jiān)測前，采用STOP-BANG 問卷評估患者OSAHS 風(fēng)險［16］,采用Epworth 嗜睡量表（ESS）評估患者日間嗜睡程度［17］。

1.3 OSAHS 診斷 應(yīng)用Ⅲ級便攜式睡眠監(jiān)測儀（冰島Nox Medical 公司，型號：Nox-T3），采用中心外睡眠監(jiān)測（OCST）模式，對患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測。監(jiān)測鼻氣流、胸腹運(yùn)動、血氧飽和度（SPO2）、體位和鼾聲等參數(shù)，記錄平均SPO2、最低SPO2（LSPO2）、SPO2低于90%的時間（T90）。根據(jù)《美國睡眠醫(yī)學(xué)會睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊（規(guī)則、術(shù)語和技術(shù)規(guī)范2.3 版）》［18］判讀呼吸事件，即SPO2較基線值下降≥3%則判讀為低通氣。OSAHS 嚴(yán)重程度分級：（1）輕度OSAHS：5次/h≤AHI＜15次/h；（2）中度OSAHS：15次/h≤AHI＜30次/h；（3）重度OSAHS：AHI ≥30 次/h。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn)及NPPV 治療流程 根據(jù)NPPV 滴定接受與否將患者分為接受滴定組和拒絕滴定組；根據(jù)NPPV治療接受與否將患者分為接受治療組與拒絕治療組，其中接受滴定后拒絕治療的患者納入壓力滴定后拒絕組。

治療流程：（1）確診為OSAHS 且符合NPPV 治療指征的患者，由主診醫(yī)師進(jìn)行病情和OSAHS 治療可選方案的講解，睡眠技師進(jìn)行NPPV 機(jī)器演示、面罩選擇，此階段拒絕的患者視為拒絕NPPV 滴定與治療。（2）同意嘗試NPPV 治療的患者視為接受滴定，其后通過APAP 模式對患者進(jìn)行壓力滴定，以探測適宜的通氣模式及壓力范圍，壓力滴定采用荷蘭飛利浦公司的單水平全自動呼吸機(jī)（DreamSation Auto CPAP DS500 型）和/或澳大利亞瑞思邁公司的單水平全自動呼吸機(jī)（AirSense 10AutoSet 型），以90%（飛利浦）/95%（瑞思邁）的壓力設(shè)定治療壓力范圍。完成壓力滴定后，拒絕長期使用NPPV 的患者視為拒絕治療；符合NPPV 治療指征，且接受NPPV 治療時長≥2 周的患者視為接受治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析探討NPPV 治療接受情況的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NPPV 治療接受概況及拒絕理由 在納入研究的402 患者中，男294例、女108例，平均年齡（50.7±14.3）歲，輕度、中度、重度OSAHS 患者分別為58例、141例、203例。接受治療組患者僅75例（18.7%），包括7例（14.4%）輕度患者、20例（35.1%）中度患者及48例（50.5%）重度患者。拒絕治療組共327例患者，其中245例（74.9%）拒絕滴定，82例（25.1%）壓力滴定后拒絕治療，見圖1。

圖1 OSAHS 患者的NPPV 治療參與流程圖Figure 1 Flow diagram of the enrollment of OSAHS patients with indications for NPPV accepting or rejecting NPPV

患者不接受滴定，直接拒絕NPPV 治療的理由：（1）認(rèn)為無治療必要（112/245，45.7%）；（2）認(rèn)為長期NPPV 治療不方便（56/245，22.9%）；（3）嘗試減重、手術(shù)等其他治療（48/245，19.6%）；（4）經(jīng)濟(jì)壓力（15/245，6.1%）；（5）簡單試戴后體驗(yàn)不佳（14/245，5.7%）。

患者接受滴定后，拒絕NPPV 治療的理由：（1）認(rèn)為長期NPPV 治療不方便（31/82，37.8%）；（2）與預(yù)期治療效果不符（22/82，26.8%）；（3）NPPV 滴定過程漏氣等（17/82，20.7%）；（4）經(jīng)濟(jì)壓力（8/82，9.8%）；（5）選擇其他治療方法（4/82，4.9%）。

2.2 NPPV 壓力滴定接受情況及相關(guān)性分析 接受滴定組和拒絕滴定組在人口學(xué)特征、臨床資料上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。以是否接受NPPV 滴定（賦值：拒絕=0，接受=1）作為因變量，參照既往NPPV 治療接受情況有關(guān)影響因素的研究結(jié)果，將年齡（賦值：青年組=1，中年組=2，老年組=3）、性別（賦值：男性=1，女性=2）、合并癥（賦值：否=0，是=1）、臨床癥狀（夜間失眠易醒、夜間憋醒、日間嗜睡）（賦值：否=0，是=1）、頸圍（賦值：實(shí)測值）、BMI（賦值：實(shí)測值）、ESS（賦值：實(shí)測值）、OSAHS 嚴(yán)重程度 (賦值：輕度=1，中度=2，重度=3）、T90（賦值：實(shí)測值）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、性別、民族、有無合并癥、臨床癥狀（夜間失眠易醒、夜間憋醒、日間嗜睡）、頸圍、BMI、ESS、OSAHS、T90 不影響患者對壓力滴定的接受情況（P＞0.05），見表2。

表1 NPPV 接受滴定組與拒絕滴定組人口學(xué)特征及臨床資料比較Table 1 Comparison of demographic and clinical characteristics between acceptors and rejecters of NPPV titration

表2 NPPV 滴定接受情況影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with NPPV titration acceptance

2.3 NPPV 治療接受情況的影響因素分析 單因素分析顯示，與拒絕治療組相比，接受治療組的中年人（45～59 歲）占比高（49.3 % vs 33.3%）、老年人（≥60歲）占比低（12.0% vs 32.1%）、伴夜間憋醒的比例高38.7% vs 26.3%）、重度OSAHS 患者占比高（64.0% vs47.4%）、平均SPO2及LSPO2均更低、T90 更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。以是否接受NPPV治療（賦值：拒絕=0，接受=1）作為因變量，以單因素分析中P＜0.05 的變量及參照既往NPPV 治療接受情況有關(guān)影響因素的研究結(jié)果，將年齡、性別、合并癥、臨床癥狀（夜間失眠易醒、夜間憋醒、日間嗜睡）、頸圍、BMI、ESS、OSAHS 嚴(yán)重程度、T90 （賦值：同上）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明年齡〔OR=0.39，95%CI（0.16，0.93），P＜0.05〕、T90〔OR=1.14，95%CI（1.01，1.29），P＜0.05〕是OSAHS患者接受NPPV 治療的影響因素，見表4。

表3 NPPV 接受治療組與拒絕治療組人口學(xué)特征及臨床資料比較Table 3 Comparison of demographic and clinical characteristics between acceptors and rejecters of NPPV

表4 NPPV 治療接受情況影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with NPPV acceptance

3 討論

NPPV 是OSAHS 的一線治療方式，但因其普及程度相對較低、患者不習(xí)慣佩戴設(shè)備入睡等，導(dǎo)致患者的治療依從性不佳。本研究調(diào)查了初期就診的OSAHS 患者對NPPV 治療的接受情況，結(jié)果顯示402例符合NPPV治療條件的OSAHS 患者中，僅18.7%（75/402）患者接受了NPPV 治療，而15.9%（64/402）的患者轉(zhuǎn)而尋求其他治療方式。與LIAO 等［10］2001—2010 年對廣東、上海4 097例OSAHS 患者的調(diào)查結(jié)果相比，本研究患者NPPV 治療接受情況相對較好（18.7% vs 10.3%），這可能與睡眠醫(yī)學(xué)近10 余年的快速發(fā)展、睡眠疾病科普推廣較前增加有關(guān)。本研究與LIAO 等［10］研究中，中、重度OSAHS 患者均超67.0%，但大部分患者均拒絕接受NPPV 治療，拒絕的主要原因均為患者對疾病及其風(fēng)險認(rèn)知不足，否認(rèn)了治療的必要性。王攏攏等［11］分析了廣州市公務(wù)員職業(yè)人群中高危OSAHS 患者睡眠監(jiān)測及其對持續(xù)氣道正壓通氣系統(tǒng)（CPAP）的接受情況，發(fā)現(xiàn)即使給予免費(fèi)的睡眠篩查及NPPV 治療，仍僅有55.3%的患者接受NPPV 治療。以上研究表明自我決定的行為干預(yù)和不需要治療的自我觀念是患者最終不接受NPPV 治療的重要原因。

接受NPPV 治療，指符合NPPV 治療指征的OSHAS患者接受NPPV 治療時長≥2 周?；颊咴诖_診為OSAHS后，可在兩個階段拒絕NPPV治療，（1）壓力滴定前階段：此階段主要由醫(yī)師先講解病情、治療方案，再由睡眠技師進(jìn)行NPPV 機(jī)器、面罩佩戴演示后，讓患者選擇是否接受治療，本研究60.9%（245/402）的患者在此階段拒絕接受NPPV 治療，未接受壓力滴定。（2）壓力滴定后階段：通過第一階段的患者接受壓力滴定，然后再讓患者選擇是否仍要接受治療，本研究中20.4%（82/402）的患者在此階段拒絕接受NPPV 治療。既往相關(guān)研究多集中于第二階段后患者對NPPV 治療的接受情況及影響因素的探討［12-13，19］。而本研究結(jié)果顯示患者拒絕接受NPPV 治療的情況絕大部分發(fā)生于第一階段，而此階段拒絕的前兩位原因?yàn)檎J(rèn)為無治療必要（45.7%）、認(rèn)為長期NPPV 治療不方便（22.9%），表明患者的主觀看法很可能是其對NPPV 治療接受情況的決定因素。本研究發(fā)現(xiàn)，接受治療組和拒絕治療組相比，年齡、夜間憋醒癥狀、OSAHS 嚴(yán)重程度、平均SPO2、LSPO2及T90均存在差異（P＜0.05），多因素Logistic 回歸分析表明，年齡及T90 是患者NPPV 治療接受情況的影響因素。而接受滴定組和拒絕滴定組人口學(xué)特征、臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），多因素Logistic 回歸分析也顯示人口學(xué)資料、臨床資料不影響患者對壓力滴定的接受情況（P＞0.05），因此本研究團(tuán)隊(duì)推測當(dāng)納入此階段拒絕的患者時，生物醫(yī)學(xué)相關(guān)因素可能并非影響患者接受NPPV 治療的重要因素，尤其是對患者接受壓力滴定的影響甚微。

李慶云等［20］指出，應(yīng)以生物-心理-社會模式全面分析NPPV 治療依從性的影響因素，在臨床工作中關(guān)注構(gòu)建積極健康的行為認(rèn)知，包括認(rèn)識疾病的危險性、治療的益處及接受治療的決心（自我效能）等在提高依從性中的重要性。OSAHS 疾病相關(guān)知識知曉率低、就診率低和NPPV 治療接受低的現(xiàn)象在不同國家地區(qū)普遍存在［12，21-25］。SIA 等［26］對1 306 名新加坡民眾進(jìn)行電話采訪，發(fā)現(xiàn)民眾中僅21.5%知曉O(shè)SAHS，僅13.0%可正確定義OSAHS。TENTINDO 等［27］研究發(fā)現(xiàn)即使是高危人群（如慢性疼痛需使用阿片類止痛劑者），對OSAHS 疾病的知曉率（37.5%）及就診率（30.7%）依然非常低。門診工作中也常能聽見患者的一些錯誤觀念，如：打鼾的人那么多，是正?，F(xiàn)象；打鼾是睡得香，睡得好。部分患者因飽受睡眠障礙困擾，也愿意尋求診斷治療，但希望疾病由服藥或更簡便的方式治療，認(rèn)為長期規(guī)律使用NPPV 治療過于麻煩、會對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性等，因此不愿接受該療法。近年來為改善患者對NPPV 治療的順應(yīng)性，相關(guān)從業(yè)人員已對NPPV 設(shè)備進(jìn)行了多種技術(shù)改進(jìn)，包括管路溫度、濕度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，延遲升壓，強(qiáng)迫振蕩技術(shù)等。這些技術(shù)提高了患者的佩戴舒適性、減少了患者的夜間覺醒次數(shù)，但上述改進(jìn)措施對患者是否接受壓力滴定的影響并不明顯［28］。經(jīng)濟(jì)狀況是影響NPPV 治療接受情況的又一原因［29］，我國NPPV 治療尚未被列入醫(yī)保范疇，影響低收入患者的長期使用［30］，但本研究中因經(jīng)濟(jì)壓力拒絕治療的患者僅占總?cè)藬?shù)的5.7%，因此可認(rèn)為其目前并非是阻礙NPPV治療推廣的關(guān)鍵因素。

ASKLAND 等［6］綜述了針對成人NPPV 依從性的教育、支持、行為及整合干預(yù)模式：（1）教育性干預(yù)側(cè)重增加OSAHS、NPPV 治療以及健康結(jié)局相關(guān)的知識，采用面對面講座、閱讀材料、錄像或以上幾種形式結(jié)合，但患者主動參與部分較少。（2）支持性干預(yù)通過具有監(jiān)測功能的NPPV 設(shè)備及時反饋NPPV 使用狀況給患者或同時反饋給臨床工作者，臨床工作者按需及時給予技術(shù)支持或協(xié)助解決使用中碰到的障礙/困難，或同伴支持，以鼓勵患者長期使用NPPV 治療。（3）行為干預(yù)采用有患者主動參與的心理治療技術(shù)（包括認(rèn)知治療、行為治療、認(rèn)知行為治療、動機(jī)增強(qiáng)治療），以期改變患者有關(guān)OSAHS、NPPV 治療的信念及使用習(xí)慣（改變的動機(jī)、結(jié)果預(yù)期、自我效能、行為改變等）。

以上干預(yù)方式中，教育、動機(jī)增強(qiáng)治療或認(rèn)知治療均可促使患者接受壓力滴定。自睡眠醫(yī)學(xué)科成立以來，本課題組通過多種媒介手段（如海南日報(bào)“大醫(yī)精講”、愛奇藝自貿(mào)維他命的直播、海南日報(bào)及多家當(dāng)?shù)孛襟w紙質(zhì)&電子版報(bào)道、“健康睡眠，共筑抗疫防線”進(jìn)機(jī)關(guān)的系列公益講座、公眾號平臺、義診等），針對睡眠障礙等問題對民眾進(jìn)行科普。同時，本課題組也初步探索了拒絕滴定患者的人群特點(diǎn)，以期制訂相應(yīng)的動機(jī)增強(qiáng)治療或認(rèn)知治療方案。另外，盡管《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南（2018 年）》［31］、《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》［32］、《阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識》［33］和《睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識》［34］等多個指南和專家共識已發(fā)布，醫(yī)療工作者（尤其是二級及以下醫(yī)院相關(guān)從業(yè)人員）對OSAHS 的了解程度仍然不足，這也會影響到民眾對OSAHS 的重視程度。因此如何提高本地區(qū)醫(yī)療工作者OSAHS 的篩查水平也是科室建設(shè)初期的重點(diǎn)工作之一。

本文局限性：（1）本研究屬于觀察性研究，未采集婚姻狀況、伴侶是否支持、收入水平等數(shù)據(jù)，也未通過相關(guān)漢化量表評估患者的自我效能，因此尚不能推斷以上社會心理因素對患者NPPV 治療接受度的預(yù)測作用；（2）本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，樣本量有限，結(jié)論仍需多中心、大樣本的研究加以驗(yàn)證。

綜上，海南省成人OSAHS 患者的 NPPV 治療接受情況不佳，年齡、T90 是患者接受 NPPV 治療的影響因素，因此需重點(diǎn)關(guān)注老年OSAHS 患者。未來在診療過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者，尤其老年患者的教育及認(rèn)知行為干預(yù)，同時應(yīng)注重全流程管理，以增強(qiáng) NPPV 治療依從性。

作者貢獻(xiàn)：杜莉進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；杜莉、王配配進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；杜莉、熊小花、任雪、楊春菊、關(guān)義婷進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集；杜莉、段芳芳進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；段芳芳、王配配進(jìn)行論文的修訂；王配配進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。