中西部縣域社會養(yǎng)老服務(wù)“市場化”難題與建議

◎王向陽

2021 年9 月， 筆者及所在研究團(tuán)隊同仁到河南省周口市淮陽區(qū)調(diào)研， 發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)孛褶k養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)床位 “空置率” 問題突出， 其經(jīng)營狀況艱難， 與近年來社會各界普遍認(rèn)為的 “我國老齡化問題日益突出背景下養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的春天已經(jīng)到來” 等論斷相去甚遠(yuǎn)。 結(jié)合筆者調(diào)研情況， 現(xiàn)就中西部縣域社會養(yǎng)老服務(wù)市場化問題及其調(diào)整思路做一番梳理。

一、 中西部縣域社會民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)床位“空置率” 問題突出

以筆者調(diào)研所在的河南淮陽為例， 淮陽隸屬河南省周口市， 根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示， 淮陽常住人口1022322 人， 其中60 歲以上的老人205115 人， 占比20.06%， 65 歲以上的老人160448 人， 占比15.69%， 人口學(xué)意義上的老齡化問題日益突出。 截至調(diào)研時當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)共計90 家， 其中公辦性質(zhì)的縣級福利院1 所、 失能老人照料服務(wù)中心1 所、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院15所、 農(nóng)村幸福院47 所、 縣城社區(qū)日間照料服務(wù)中心12 所， 民辦社會養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)有14 所， 其中2 所在城區(qū)， 12 所分布在其下轄的18 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。 經(jīng)梳理， 其民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)床位空置率較高（參見表1）。

表1 河南周口淮陽全區(qū)14 家民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)“床位空置率” 情況一覽表

當(dāng)?shù)亟^大部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)床位空置率在50%以上， 80%以上者有2家， 60%及以上者有4 家， 平均床位空置率是53.4%， 其中還包括了部分以政府購買服務(wù)形式委托代為集中供養(yǎng)的部分特困人員群體在內(nèi)， 如刨除這一群體， 意味著面向普通家庭養(yǎng)老需求的民辦養(yǎng)老機構(gòu) “床位空置率” 將更高。

二、 中西部縣域社會養(yǎng)老服務(wù) “市場化” 的四大難題

對中西部縣域社會范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)家庭而言， 家庭自養(yǎng)是老人群體基本養(yǎng)老方式。 社會養(yǎng)老服務(wù)市場如欲進(jìn)一步發(fā)展， 以下障礙突出：

1.觀念障礙： 把父母送養(yǎng)老院等于 “不孝”。對絕大多數(shù)中國家庭、 尤其是縣域社會中的老年父母而言， 到養(yǎng)老院養(yǎng)老等于宣告被子女拋棄， 因此老年父母首先沒有任何動力到養(yǎng)老院生活。 對他們而言， 首選是家庭養(yǎng)老， 至少不脫離生活熟悉的村莊或社區(qū)； 對中青年子女而言， 送父母到養(yǎng)老院生活往往被看做是不孝之舉， 因此， 即使部分家庭確有需要也具備一定的支付能力， 一般也不會輕易將父母送到養(yǎng)老院去。 因此， 民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，首先面臨著來自傳統(tǒng)觀念的束縛。

2.市場付費能力約束： 家庭支付能力與養(yǎng)老服務(wù)期待不匹配。 中西部縣域社會范圍內(nèi)， 絕大多數(shù)普通家庭大都屬于普通的打工者， 收入來源有限，家庭積累不多， 有限的積累主要用于下一代的教育、 結(jié)婚等家庭再生產(chǎn)事項上， 面向老年父母養(yǎng)老的市場付費意愿和能力天然有限。 當(dāng)支付能力不可能較高時， 縣域社會范圍內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)利潤空間就被天然鎖定在低階水平， 不具備提供較高品質(zhì)養(yǎng)老生活的動力和能力， 進(jìn)入到養(yǎng)老機構(gòu)生活的老年父母晚年生活就不可能具備較高品質(zhì)， 往往只提供基本照料服務(wù)， 根本談不上生活質(zhì)量和生命尊嚴(yán)， “需求低迷—支付能力有限—供給低質(zhì)量—需求不振—供給低效” 這一惡性循環(huán)將長時間始終存在， 進(jìn)一步鎖定并固化縣域社會范圍內(nèi)絕大多數(shù)家庭對把父母送到養(yǎng)老院養(yǎng)老等于不孝的負(fù)面評價， 并最終必將進(jìn)一步限制民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展。

3.養(yǎng)老需求有限： 需求細(xì)碎且高度分散， 天然限制縣域社會養(yǎng)老服務(wù)市場規(guī)模。 對縣域社會城鄉(xiāng)家庭而言， 75 歲以前， 除非身體出現(xiàn)重大疾病或偏癱， 一般均可生活自理。 在生活可以自理的情況下， 老年父母一般多選擇家庭自養(yǎng)， 順便還可以種地、 打零工， 自由自在， 放松自然， 同時還可以照看孫子孫女， 幫兒子媳婦分擔(dān)家庭事務(wù)， 因此， 對生活可以自理的老年父母而言， 家庭自養(yǎng)是首選的養(yǎng)老方式。 75 歲以后， 隨著年紀(jì)變大， 身體機能退化， 其中有不少老人將逐漸進(jìn)入高齡失能半失能、 甚至失智階段， 生活自理能力下降， 需要有人照料。 一般情況下， 首先由老伴照料， 老伴不在的情況下， 兒女可以輪流照料， 真正外溢到養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中的老年人， 數(shù)量其實極其有限， 且在縣域社會范圍內(nèi)高度分散， 并不足以形成充分的養(yǎng)老服務(wù)市場規(guī)模。 調(diào)研期間， 據(jù)一位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作二十多年的民政所干部介紹， 迄今為止， 全鎮(zhèn)范圍內(nèi)只有三例被子女送到養(yǎng)老院養(yǎng)老的案例。

4.經(jīng)營難題： 投資周期長且管理難度大， 社會資本進(jìn)入消極。 縣域社會范圍內(nèi)， 民辦養(yǎng)老機構(gòu)始終處于“成本剛性約束” 和“市場價格上限” 雙重約束當(dāng)中。 此外， 凡是進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)當(dāng)中的老年人， 大都屬于高齡失能失智群體， 屬于一個特殊的群體， 管理難度大、 風(fēng)險大， 稍有不慎容易引發(fā)民事糾紛。 基于此， 當(dāng)?shù)厣鐣Y本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場的積極性并不高。 據(jù)當(dāng)?shù)匾晃挥兄嗄陱臉I(yè)經(jīng)驗的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹， 養(yǎng)老項目平均投資周期大約是7.5 年， 以其所在機構(gòu)為例， 2020 年年中負(fù)責(zé)運營一家社區(qū)日間照料中心， 平均每個月虧3萬元， 加上其他運營開支， 一年下來虧四五十萬，既然虧錢， 為什么還要做呢？ 政府可以提供其他政府購買項目交由他們來做進(jìn)行填補。 據(jù)另一位民辦養(yǎng)老機構(gòu)老板介紹， 2017 年， 當(dāng)初自己投入700萬元建了養(yǎng)老院， 額外又向朋友借了300 萬元投入其中， 目前床位160 張、 入住了85 位， 收支基本持平， 基本不賺錢。 對民辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)而言， 似乎永遠(yuǎn)處于一個悖論當(dāng)中： 收費價格略高一些， 老人及其子女就不會選擇入住， 勢必造成客源流失；收費價格調(diào)低一些， 各項硬性成本開支又比較大，尤其是護(hù)工工資就不可能開得很高， 養(yǎng)老院條件和生活質(zhì)量就難以保障， 進(jìn)一步擠出原本極其有限的客源。

基于此， 鑒于傳統(tǒng)觀念束縛、 市場付費能力約束、 養(yǎng)老需求有限以及經(jīng)營難題等諸多限制性情形的長期存在， 筆者認(rèn)為， 當(dāng)前以及接下來相當(dāng)長一段時間內(nèi)， 中西部縣域社會范圍內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)市場化發(fā)展， 任重而道遠(yuǎn)。

三、 調(diào)整思路： 村社統(tǒng)籌型社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式大有可為

中西部縣域社會養(yǎng)老服務(wù)難以實現(xiàn)市場化， 并不代表不存在合理且普遍的養(yǎng)老需求。 當(dāng)前， 縣域社會范圍老人群體大致分為三類： 一是少數(shù)的特困群體， 包括之前的五保戶群體和目前的智力二級殘疾、 肢體一級殘疾群體， 目前已納入國家兜底保障的政策范圍， 基本生活問題不大。 以淮陽為例， 全區(qū)人口150 萬人， 60 歲以上的老年人口有20 多萬人， 其中特困群體僅有8023 人； 二是少數(shù)的優(yōu)勢群體， 經(jīng)濟(jì)條件不錯， 生活向來體面， 市場付費能力較強， 一般也不存在較多的養(yǎng)老問題， 一般多為縣城體制內(nèi)干部或經(jīng)商群體， 數(shù)量不過幾千人； 三是占比絕大多數(shù)的普通家庭當(dāng)中的普通老人群體，主要需求有兩類： 一是日常照料等基本生存保障和生活需求， 主要集中在高齡失能失智老人群體身上， 二是敬老愛老適老、 文化娛樂等基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)需求， 主要面向生活尚可自理但需要公共生活的低齡老年人群體身上。 這一群體需求廣泛， 但市場付費能力卻不高， 理應(yīng)成為國家養(yǎng)老公共政策重點覆蓋的對象， 而目前恰恰被忽略， 并沒有得到充分關(guān)注和基本投入， 供需不對稱現(xiàn)象突出。

對中西部城鄉(xiāng)普通家庭占比絕大多數(shù)的普通老年人群體而言， 基本心理行為特征如下： 一是不喜歡被集中管束， 習(xí)慣并且享受自由自在的生活方式； 二是喜歡生活在熟悉的村莊或社區(qū)當(dāng)中， 不愿意到陌生的地方去； 三是自身經(jīng)濟(jì)條件有限， 也不愿意輕易給子女增添負(fù)擔(dān)， 理想的晚年生活一定是低成本的， 標(biāo)準(zhǔn)不一定也不需要很高， 具備基本生活保障即可； 四是最好可以和土地結(jié)合起來， 勞動就是鍛煉身體， 同時也可以充分自養(yǎng)， 既有自由，也有自尊。 基于此， 相比市場主導(dǎo)或政府主導(dǎo)的集中封閉管理且脫離村落（社區(qū)） 的高成本、 低福利養(yǎng)老模式， 筆者更加推崇當(dāng)?shù)啬壳耙呀?jīng)出現(xiàn)、 老年人認(rèn)可度較高的村社統(tǒng)籌型社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式（參見表2）。

表2 兩種養(yǎng)老模式比較分析

相比城市和發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村， 受勞動力外流和地方財政約束影響， 欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村長期處于老齡化問題多發(fā)的高地和養(yǎng)老服務(wù)供給的洼地， 集中體現(xiàn)為快速增長的養(yǎng)老服務(wù)需求與長期滯后的養(yǎng)老服務(wù)供給之間的矛盾。 總體來看， 當(dāng)前欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給以下問題突出： 一是片面強調(diào)政府責(zé)任， 較少考慮財政約束， 視野局限于建機構(gòu)、 擴(kuò)床位等硬件建設(shè)， 忽略了村社組織作用； 二是機械套用發(fā)達(dá)地區(qū)養(yǎng)老理念和模式， 對發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)、 城市和鄉(xiāng)村、 老人群體需求及其村社基礎(chǔ)缺乏區(qū)分， 供需錯位明顯。 基于此， 面向中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村， 探究如何提供合適的 （契合老人需求、 匹配社會基礎(chǔ)、 成本可負(fù)擔(dān)、 方便可及且質(zhì)量有保障） 養(yǎng)老服務(wù)， 成為在理論和實踐層面亟待研究的一項重大議題。

根據(jù)調(diào)研， 村社統(tǒng)籌型村落 （社區(qū)） 嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式， 不僅可以承擔(dān)特困群體的集中供養(yǎng)問題， 也可以面向村莊、 社區(qū)輻射范圍內(nèi)普通家庭養(yǎng)老需求， 還可以和既有兒童之家、 老年人活動中心等項目資源對接， 面向普通群眾提供公共活動空間， 同時還可以和村莊社區(qū)管理服務(wù)工作相結(jié)合。 如此， 對于中青年人口持續(xù)流出的中西部縣域社會而言， 將來主要在村或社區(qū)的人群主要是中老年群體。 對基層干部而言， 圍繞社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機構(gòu)、 面向在村、 社區(qū)生活的中老年群體提供基本的管理服務(wù)工作， 在具體的基層治理工作當(dāng)中和群眾訴求對接， 把工作切實做到群眾心坎上去， 必將極大提升老年人群體生活獲得感和幸福感， 真正將以人民為中心的發(fā)展理念落到實處。 需要進(jìn)一步探討的是： 村社統(tǒng)籌型社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式， 何以可能？

一是土地和陣地。 據(jù)筆者觀察， 絕大部分村、社區(qū)均有不少閑置的集體建設(shè)用地和村小學(xué)、 舊大隊部等閑置房屋， 區(qū)位條件較好， 輻射范圍適中，稍加改造， 便可投入使用。 至于涉老床位、 休閑設(shè)施等基本設(shè)備， 甚至不需要國家項目額外投入， 整合村社既有老年人活動中心、 農(nóng)家書屋、 兒童之家、 村衛(wèi)生室等項目資源即可， 便可以為農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)解決土地和陣地問題。

二是運營主體和具體工作人員。 村社基層組織是天然的運營主體， 與其讓廣大基層干部身陷文牘負(fù)擔(dān)， 不如為基層減負(fù)之后， 將為在村人口提供合適的養(yǎng)老服務(wù)作為基層組織基本工作內(nèi)容之一。 既解放干部， 又服務(wù)群眾， 同時可以真正實現(xiàn)對基層組織的減負(fù)增效。 在具體工作人員方面， 村、 社區(qū)內(nèi)部中年、 低齡老年留守婦女群體可以勝任， 同時也為這一群體提供了若干在地工作崗位， 既增加家庭收入， 又兼顧家庭生活。 對村社養(yǎng)老而言， 相比專業(yè)規(guī)范的技能， 社區(qū)融入和工作態(tài)度更為重要。

三是運營經(jīng)費和人員工資。 為了有效調(diào)動其積極性， 中央政府或地方政府可以公益性崗位的形式做出適當(dāng)補貼， 同時由將家中高齡失能失智老人委托給村社養(yǎng)老的家庭分?jǐn)偛糠仲M用， 共同覆蓋村社養(yǎng)老機構(gòu)基本開支和工作人員基本工資。 差額由中央或地方財政兜底， 財務(wù)平衡工作較容易實現(xiàn)。 對養(yǎng)老家庭而言， 既避免把家中父母送到集中封閉的養(yǎng)老院， 也可以以較低的價格獲得養(yǎng)老服務(wù)。 在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好的部分村落社區(qū)， 同時可以考慮向村社內(nèi)部經(jīng)商人員、 在外干部或知識分子等發(fā)起公益捐款， 成立敬老孝老公益基金， 既為這一優(yōu)勢階層提供社會表達(dá)的正向途徑， 同時也為當(dāng)?shù)卮迳绻媸聵I(yè)拓寬籌資渠道。

四是基本服務(wù)事項。 主要有兩類： 一是為高齡失能失智生活難以自理的老人群體提供基本照料服務(wù)， 為其提供在地養(yǎng)老服務(wù)的同時， 也解放了其家庭成員， 放心外出務(wù)工經(jīng)商； 二是為低齡生活可以自理的老人群體提供社會交往、 休閑娛樂的基本設(shè)施和公共空間， 有效提升在村生活質(zhì)量， 也可以較好地彌補子女常年在外發(fā)展所造成的空巢老人問題。 在涉及具體服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平上， 不必按照城市社區(qū)規(guī)范專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)去要求農(nóng)村村社養(yǎng)老， 看起來水平不高， 但是低成本服務(wù)的供給， 可以更好地契合農(nóng)村實際和老人需求， 真正做到在地化建設(shè)和創(chuàng)造性服務(wù)。