加速康復(fù)外科理念在80歲以上胃癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

楊斌，嚴(yán)志龍

隨著中國(guó)人口的老齡化，80歲以上人群的胃癌發(fā)病率在逐漸增加，但超高齡胃癌患者大多病期晚、基礎(chǔ)疾病多、病情嚴(yán)重，不管是醫(yī)生、患者還是家屬對(duì)疾病治療多有畏懼心理，甚至部分患者放棄了積極治療。目前臨床上加速康復(fù)外科（ERAS）在胃癌手術(shù)的各項(xiàng)研究年齡多限制在75歲以下，甚至60歲以下，而對(duì)于80歲以上胃癌患者缺少相關(guān)數(shù)據(jù)。筆者團(tuán)隊(duì)在前期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)ERAS在胃癌根治術(shù)中療效確切[1]，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者采用ERAS能有效降低免疫系統(tǒng)的應(yīng)激，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[2]，但這些研究對(duì)象局限在75歲以下患者。近年來(lái)，筆者團(tuán)隊(duì)逐步開(kāi)始將ERAS 理念應(yīng)用于80歲以上的胃癌患者，以期為臨床提供80歲以上胃癌患者ERAS 的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）經(jīng)胃鏡活檢證實(shí)為胃惡性腫瘤；（3）手術(shù)及圍手術(shù)期管理均來(lái)源于同一外科治療組；（4）術(shù)前無(wú)放療及化療；（5）經(jīng)本倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的精神障礙，無(wú)法配合；（2）手術(shù)禁忌癥及嚴(yán)重的器官功能障礙；（3）急診行胃癌手術(shù)；（4）患者及家屬拒絕參加研究。回顧性收集2015年3月至2020年12月期間本院胃腸外科收治的胃癌患者61例，入選患者年齡均在80歲以上，其中ERAS 組31例，非ERAS 組30例。

1.2 方法 非ERAS 組采用常規(guī)圍手術(shù)期方案，ERAS組結(jié)合2014年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會(huì)《胃切除術(shù)加速康復(fù)外科指南》[3]及醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)計(jì)ERAS方案，具體如下：（1）術(shù)前。入院后由ERAS小組成員的外科醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行ERAS 術(shù)前宣教；常規(guī)按五階梯的營(yíng)養(yǎng)支持方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，盡量選擇免疫營(yíng)養(yǎng)制劑；入院后進(jìn)行呼吸功能鍛煉，對(duì)于肺功能較差或者長(zhǎng)期吸煙患者，啟動(dòng)肺康復(fù)小組，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽；術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如有需要使用杜密克進(jìn)行導(dǎo)瀉；術(shù)前囑患者進(jìn)行體能鍛煉；術(shù)前10、2 h口服麥芽糊精果糖溶液；（2）術(shù)中。術(shù)前30 min 預(yù)防性使用抗生素，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h 則術(shù)中追加一組抗生素；采用多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵+皮下注射羅哌卡因+帕瑞昔布靜脈注射，盡量避免使用阿片類藥物；盡可能選擇微創(chuàng)術(shù)式；術(shù)中使用保溫毯；目標(biāo)液體限制輸入；術(shù)中酌情放置空腸營(yíng)養(yǎng)管；（3）術(shù)后。術(shù)后1 ～4 d行漸進(jìn)的口服喂養(yǎng)和目標(biāo)導(dǎo)向行走，下床活動(dòng)；術(shù)后第2天撤除心電監(jiān)護(hù)，夾閉尿管，膀胱功能鍛煉后視情況拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后第7天拔除引流管；術(shù)后咀嚼口香糖；氣壓泵治療，術(shù)后24 h 使用低分子肝素及穿彈力襪預(yù)防深靜脈血栓；不常規(guī)留置胃管，但如存在幽門梗阻、胃壁水腫明顯則放置胃管進(jìn)行減壓，3 d 后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)（1）一般資料：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、第1 秒用力呼氣量（FEV1）、血清白蛋白、血紅蛋白、NRS2002 評(píng)分、ASA分級(jí)、合并癥、腫瘤部位、腫瘤大小、組織學(xué)分型、T分期、TNM分期及手術(shù)切除的淋巴結(jié)數(shù)目等。（2）手術(shù)相關(guān)資料：包括胃切除范圍、聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥情況等。（3）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)后ICU滯留時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下地時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后第1、3、5 及7天超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后體質(zhì)量減輕及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、FEV1、血清白蛋白、血紅蛋白、NRS2002 評(píng)分、ASA分級(jí)、合并癥、腫瘤部位、腫瘤大小、組織學(xué)分型、T 分期、TNM 分期及收集的淋巴結(jié)數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

2.2 兩組手術(shù)資料比較 兩組胃切除范圍、聯(lián)合臟器切除、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥數(shù)及Clavien-Dindo 事件發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組術(shù)式、全身相關(guān)并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)資料比較

2.3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 兩組ICU 滯留時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下地時(shí)間、首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后第1、3、5 及7天CRP、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組術(shù)后體質(zhì)量減輕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

隨著麻醉、外科手術(shù)和圍手術(shù)期管理等方面持續(xù)進(jìn)步，尤其是腹腔鏡技術(shù)及ERAS 的應(yīng)用，超高齡已不再是胃癌手術(shù)的絕對(duì)禁區(qū)[4]，但基于超高齡患者全身臟器儲(chǔ)備功能差、合并基礎(chǔ)疾病多、腫瘤分期高等特殊性，如何避免技術(shù)上成功的手術(shù)但由于各種原因最后導(dǎo)致不成功的結(jié)局，一直是外科醫(yī)生努力的方向。

本研究ERAS組比非ERAS組腹腔鏡手術(shù)占比更高（P＜0.05），ERAS組更好的臨床結(jié)局跟腹腔鏡手術(shù)的占比更高相關(guān)。另外ERAS 在胃癌圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用已被反復(fù)證明能夠減少術(shù)后并發(fā)癥/縮短術(shù)后住院時(shí)間/減輕術(shù)后疼痛并降低總住院費(fèi)用[5-7]?；诟骨荤R技術(shù)及ERAS 的優(yōu)越性，臨床上將腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合ERAS應(yīng)用到高齡胃癌患者的研究也逐漸增多，安全性得到了證實(shí)[8]。ERAS 在改善老年胃癌患者免疫功能的同事，可以抑制炎癥反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用及加速患者術(shù)后康復(fù)[9]。但關(guān)于80歲以上超高齡胃癌患者圍手術(shù)期的ERAS 管理應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)，因此筆者在前期ERAS 工作良好開(kāi)展前提下，將ERAS理念應(yīng)用于80歲以上胃癌患者的圍手術(shù)期管理。結(jié)果顯示ERAS組雖不能降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（P＞0.05），但全身相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生要明顯降低（P ＜0.05），另外通過(guò)ERAS 管理可以縮短術(shù)后ICU 滯留時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次下地時(shí)間及首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，還能降低術(shù)后機(jī)體的炎癥反應(yīng)、縮短術(shù)后住院天數(shù)及減少住院費(fèi)用（均P ＜0.05）。

基于80歲以上胃癌患者的生理改變，在臨床工作中并不能一味的追求完全按照指南進(jìn)行按部就班ERAS 措施，需根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行差異化選擇，以達(dá)到良好的臨床結(jié)局，改善患者的預(yù)后。同時(shí)ERAS 也不是為了片面的追求減少住院時(shí)間、強(qiáng)制患者出院來(lái)實(shí)現(xiàn) 的。另外，日本的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)病理分期及術(shù)后并發(fā)癥是75歲或以上胃癌患者重要預(yù)后因素，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥可能有助于改善老年胃癌患者的預(yù)后[10]。因此對(duì)于80歲以上病期偏晚的超高齡的胃癌患者切緣陽(yáng)性或者需要行聯(lián)合臟器切除時(shí)筆者建議有必要根據(jù)每位患者的一般情況和合并癥，考慮有限的手術(shù)而不是根治性手術(shù)，這也是外科醫(yī)生需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

綜上所述，目前世界范圍內(nèi)也并沒(méi)有完全符合各國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)ERAS 方案，需要各地醫(yī)院結(jié)合實(shí)地的情況制定。對(duì)于80歲以上的超高齡患者根據(jù)個(gè)體差異盡可能多的實(shí)施ERAS，同時(shí)選擇以腹腔鏡為主的手術(shù)方案是有意義的，可以降低患者的全身相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后患者康復(fù)，降低住院費(fèi)用。