公共服務均等化視角下涼山州醫療服務問題研究*

西南民族大學公共管理學院 黃銀蘭

習近平總書記強調：“必須多謀民生之利、多解民生之憂，在發展中補齊民生短板、促進社會公平正義”[1]。基本醫療服務均等化是指全體居民無論身份高低、收入水平如何，均能依據自身的需求獲得基本的醫療服務[2]。均等化的醫療服務不僅能滿足群眾多樣化的醫療服務需求，而且對加速促進我國民族地區醫療事業發展有著重要意義。關于我國醫療服務均等化研究情況的分析，仇雨臨、吳偉（2016）通過評估城鄉居民醫保制度的運行效果指出制度整合僅提高了農村居民醫療保障的公平性，醫療服務的公平可及是保證居民公平享有醫療保險的重要因素之一。沒有醫療服務的公平性，醫保制度的公平很難發揮其更好的積極作用[3]。熊躍根、黃靜（2016）從醫療服務的產出揭示城鄉之間的不公平現象，利用Oaxaca-Blinder分解模型分析得到城鄉居民的醫療服務利用嚴重不平等，農村居民處于劣勢的結果[4]。左停等（2017）、翟紹果（2021）認為貧困家庭資本的缺乏使得其應對健康風險比普通家庭脆弱，最終造成“貧困—疾病”反復的惡性結果[5][6]。由此可見目前的文獻表明醫療服務的投入、可及性、利用效果方面仍存在較大的差異。然而學術界關于基本公共服務均等化的研究，主要關注服務供給側的非均等問題或者將服務供給與產出結合研究，該領域系統地利用投入-產出綜合視角研究的文獻很少。本研究將從公共服務均等化視角涼山州醫療服務的現狀和存在的問題，其次分析產生醫療服務非均等化現象的原因，最后針對該區域的情況提出有效的應對措施。

一、涼山州醫療服務運行現狀和問題

2009年實行醫改以來，涼山州醫療事業實現了迅速的發展,提高了人民群眾對醫療服務的可及性。

（一）醫療服務的運行現狀

1.涼山州醫療領域的投入情況

為了能夠提高人民的健康水平，涼山州重視醫療領域的物力、財力、人力的大量投入。每千人口醫療機構床位數為6.04，每千人口醫院和衛生院床位數為5.76，每千人口醫院床位數為4.43；2020年醫療衛生機構得到財政撥款收入453638萬元，上級補助收入8341.1 萬元；同時為了減輕居民的醫療費用負擔，2021年涼山州財政局對城鄉居民醫療保險財政補助達到了1844.87萬元①；衛生技術人員的增長速度較快，2015年到2020年，增加了38%。由此看病貴、就醫難的問題得到一定程度的解決。醫療人力資源的投入是促進的醫療事業發展關鍵因素，因此表1主要展示涼山州的醫療人力資源的投入水平。

表1 2015-2020年涼山州每千人人口醫療人力資源數量統計

2.醫療服務產出

根據定義，醫療服務的產出即醫療服務利用情況，居民收益情況。圖1表明2015年到2019年全州的門診服務量一直在增長，而且2016年的增長診療次數增長幅度較大，該現象可能歸因于該地區2016年9月城鄉居民醫保的整合以及居民健康素養的提升，而2020年受疫情的影響，總診療人次急劇下降。近幾年內居民在市區醫療機構的門診服務量一直保持全州的30%左右，優質的醫療服務主要分布在城區，城區醫療服務利用的過度擁擠。由圖2可知，患者在市區的住院服務利用僅占全州的19%左右，因此說明居民主要的住院問題基本在縣域內得到解決，這可能跟涼山州人民政府在2016年出臺“免除部分群體的縣域住院就診起付線”的政策有一定的原因。

圖1 2015-2020年涼山州門診服務利用情況

圖2 2015-2020年涼山州住院服務利用情況

（二）醫療服務運行中存在的問題

1.優質醫療資源分布不均衡

有了醫療保險就一定能享受到有效的醫療服務嗎？盡管城鄉居民醫保的整合提高了醫療保障水平，但“看病難”現象依然存在，相同患病的人群得不到大致一樣的醫療服務質量。區域間醫療資源分布不均衡，有限的優質醫療資源主要集中在西昌市。根據2020年四川省衛生健康統計年鑒的數據可知，涼山州總共128所醫療機構，三級醫院數僅占10所，醫療機構輻射服務能力有限。另外，人力資本也存在區域不均衡現象，涼山州每一千人分配的衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士數均低于全省平均數。

2.醫療服務可及性不均等

醫療服務可及性影響因素包括是否能就近找到醫療機構、是否有能力承擔醫療服務所需要的資金。一是地理可及性不均等。部分農村地區與縣城、市區的距離較遠，延長了農村家庭及時享受高質量醫療服務的時間。盡管巡回醫療服務可以幫助居民近距離實現共享優質醫療資源，但該方式提供時間短，開展間隔周期長，服務效率并不高。二是經濟可及性不均等。農村居民需要為優質醫療服務支付遠距離交通費用、陪同家屬的生活費等附加成本，空間轉移成本高。尤其是在醫療支出沒有補貼的情況下，導致醫療服務費用自付比例的間接上升。由于城鄉居民年收入存在一定差距,再加上農民的大部分收入主要流向生活必需品。因此，在維持健康的情況下,農村居民在醫療服務費用負擔可行能力遠低于城市居民。

3.醫療費用資源向城市的過度集中

通過2012年和2020年的四川省衛生健康統計年鑒數據比較，可以明顯地看出區域間醫療衛生費用差距繼續擴大。2020年西昌市門診病人次均醫藥費用為286.86元，出院病人人均醫藥費用為11165.24 元，而其它縣平均費用支出分別為147元、4213.3元,與2012年相比，門診病人次均醫藥費用相對比從1.85倍擴大到1.95倍，出院病人人均醫藥費用相對比從1.95倍擴大到2.65倍：這樣的支出結構可以體現出是醫療費用資源偏向市區的集中。

二、涼山州醫療服務均等化不足的原因分析

醫療服務的發展在不斷取得成就的同時，也伴隨著一些新問題的出現。以下的內容主要從醫療資源共享機制、個體、醫療服務質量三個角度分析。

（一）醫療資源共享機制不健全

醫聯體是醫療資源均衡配置的重要手段之一，可以逐步應對優質醫療資源配置不合理等問題，促進不同區域醫療資源的共享。但是涼山整個地區三甲醫院建設數量太少，目前州內難以之間建立長期穩定的優質醫療資源共享機制。醫療資源共享機制建設滯后，資源分享方的醫院將合作方式局限于開展義診、下沉專家手術等形式。

（二）個體可行能力的差異性

個人能力平等理論認為人獲取社會資源以及自我實現能力存在不平等現象[7]。不同個體有著相同的健康需求, 但經濟、文化等非醫療因素使得其獲取醫療服務能力存在差異性，仍然存在看病難的問題。訪談結果顯示，涼山州大多數缺失家庭照料者的留守老人，獲取優質資源存在一定的困境。他們長期生活在文化資本匱乏、單一的語言環境中，造成醫患之間溝通障礙。由于難以適應縣城或市區醫院的繁瑣就醫流程，治療帶有一定的盲目性，患病大多依靠買藥緩解。另外一個家庭的社會網絡關系的強化能夠在其發展中起著催化作用[8]，涼山民族地區家族體系是構成社會資本的重要部分，親戚、鄰里之間自發的互助行為在面臨疾病風險時表現更突出，個體擁有的家族體系是否龐大以及平時積累社會資本的數量會顯得很重要，從而影響著家庭緩解疾病的財務風險能力。

（三）基層醫療服務質量低

過去幾十年醫改的經驗表明，醫療服務是一種公共需要，政府在實現醫療服務均等化的目標上作出了一定的努力，對基層醫療機構進行大量的財政投入，但在提升醫療服務能力方面有限。基層醫療服務范圍小，醫療條件差，缺乏以需求為導向的醫療服務方式，造成醫患之間的信任危機。基層醫療服務水平低、政府對基層醫院提供的藥品目錄有限制，導致醫療費用可承受能力高的小疾病患者都只能流向大醫院，降低基層醫療服務量，進而削弱了基層醫務人員的工作積極性，形成一種惡性循環。

三、公共服務均等化下解決涼山州醫療服務問題的建議

（一）重視醫療服務提供方式

一是整合醫療資源。農村居民獲取醫療服務相對處于弱勢地位，將向農村居民提供均等的醫療服務作為農村建設的一項重要內容。繼續強化政府在多元投入、服務供給等環節的責任。加強基層醫療機構和發達城市醫院的合作，實現高、低醫療服務水平的互補，提升基層醫療服務能力，促進優質醫療服務的可及性均等。二是增加以需求為導向的巡回醫療服務的次數。Culvert指出個體的健康稟賦具有異質性，減少或消除的差異應該是可以避免的差異[9]。調查發現涼山州農村地區有進村治病的“中醫”，因為主動上門服務便利性更強，還可以與“中醫”詳細闡述疾病狀況。因此巡回醫療服務可以滿足多數居民的新公共服務需求，解決“看病難”的問題，提高醫療服務可及性。三是擴大基層醫療服務內容，比如建立健全的健康管理制度。目前涼山農村地區急需外力支撐的健康管理，尤其是慢性病患者。為居民提供持續型醫療服務、健康知識的科普，不僅可以幫助居民實時了解自身的健康狀況，還能夠實現醫療需求表達與資源連接，縮小城鄉居民醫療服務利用差異。

（二）補充醫療救助方式

醫療保險對大病報銷范圍有限，高額的疾病費用，超出患者的支付能力，需要多元協同合作，協同分擔疾病風險，有助于提升特殊群體醫療服務的支付可行能力。一是開設醫療消費貸款項目，避免居民頻繁依賴高利貸，減少因病返貧現象的產生。政府可以抽取財政轉移部分資金，專用于緩解醫療費用的農村信貸，使其成為醫療服務利用的物質基礎之一。結合不同個體的社會網絡關系、可行能力，放寬借貸條件，實行差異化的醫療服務救助水平。二是強化居民自治行為。采取激勵手段充分利用涼山州民族地區家族力量。激勵并強化家族內部的非正式疾病風險分擔行為，使家族內生的凝聚力作用發揮到更強，提升人民群眾的醫療服務利用能力。

（三）提升基層醫療服務質量

為了能夠保證不同群體的醫療服務可及性均等化，提升基層醫療服務質量迫在眉睫。人力資本同其它優質的醫療資源一樣都是醫療領域的核心要素，能夠在改善醫療服務效果、縮小獲取優質醫療資源方面起到重要作用。人力資本區位決策決定公共服務需求空間分布，進而影響公共服務均等化進程[10]。政府要合理配套設置能夠吸引人才的條件，比如，提供可觀的回報率。與高校要結合實際服務地區，協同完善定向醫學生課程培養方案、提高臨床技能、經驗培養；地區政府更了解居民實際的醫療技術需求，因地制宜為基層醫療機構培養一批本土醫療人才，同發達地區共建共用醫學專家人才庫，以人才驅動不同區域間醫療事業的協同發展。

注釋

①涼山州財政局 涼山州醫療保障局關于2021年城鄉居民醫療保險財政補助分擔標準的通知：http://www.lsz.gov.cn/xxgk/zdlyxxgk/czxx/czzjsyqk/202112/t20211227_2114513.html.