早發非阻塞性冠狀動脈疾病病人不良心血管事件的影響因素分析

劉永升，鄭明奇，劉 剛，劉 梅，宋春梅，陳 潔，魏 梅

非阻塞性冠狀動脈疾病的特征是動脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄小于50%，雖然不會阻塞血流或引起心絞痛癥狀[1]，但也會導致不良預后。越來越多的證據表明，非阻塞性冠狀動脈疾病與不良心血管事件的高風險相關[2]。因此，確定非阻塞性冠狀動脈疾病病人的風險預測因子具有重要意義。本研究選取早發非阻塞性冠狀動脈疾病病人為研究對象，通過隨訪觀察，分析不良心血管事件的預后危險因素，為改善早發非阻塞性冠狀動脈疾病病人預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年3月—2017年12月于河北醫科大學第一醫院住院診斷為急性冠脈綜合征(ACS)且冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈狹窄<50%的病人為研究對象。入選標準：①根據世界衛生組織定義，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不穩定型心絞痛(UAP)；②年齡男性≤50歲，女性≤55歲；③冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈狹窄<50%；④知情同意研究方案和臨床及血管造影隨訪方案，并簽署知情同意書。排除標準：已知冠狀動脈狹窄≥50%的病人，包括既往冠狀動脈血運重建術的病人；嚴重心肌病；重度瓣膜病需要外科手術治療；患有其他系統嚴重疾病，如惡性腫瘤、免疫系統疾病、結締組織疾病；嚴重肝腎功能不全；失訪或臨床資料不全病人。

1.2 數據收集及樣本檢測 收集病人年齡、性別、既往病史、血紅蛋白、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)、脂蛋白(a)、纖維蛋白原、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、溶栓二聚體、谷氨酰轉肽酶、血糖、血肌酐、血尿酸、同型半胱氨酸、左室射血分數(LVEF)等資料。所有入選病人入院后均運用標準Judkins技術進行冠狀動脈造影檢查，非阻塞性冠狀動脈疾病定義為冠狀動脈管腔狹窄<50%。

1.3 隨訪 出院后對其進行隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診隨訪，隨訪內容為出院后心血管事件及服藥情況。心血管事件分為主要不良心血管事件(MACE)、小心血管事件，MACE包括死亡、非致死性心肌梗死，小心血管事件包括再發UAP。隨訪時間截至2018年12月31日。

2 結 果

2.1 隨訪期間心血管事件發生情況 隨訪(2.83±1.03)年，最終入選175例病人。根據病人是否發生心血管事件分為心血管事件組及非心血管事件組。其中心血管事件組27例，非心血管事件組148例。在隨訪期間，兩組均無死亡及非致死性心肌梗死發生，13例病人發生UAP，不存在性別差異。20例病人因UAP、胸痛、呼吸困難等原因再住院，其中女7例，男13例，男性比例高于女性，但差異無統計學意義(P=0.058)。詳見表1。

表1 175例病人隨訪期間心血管事件發生情況 單位：例

2.2 兩組臨床資料比較 心血管事件組年齡小于非心血管事件組，但差異無統計學意義(P=0.051)。心血管事件組合并糖尿病比例、陳舊性心肌梗死比例高于非心血管事件組，載脂蛋白A、載脂蛋白B、總膽固醇、LDL-C及LVEF水平低于非心血管事件組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 早發非阻塞性冠狀動脈疾病心血管事件的預后危險因素分析 以是否發生心血管事件為因變量，單因素分析中有統計學意義的指標為自變量。多因素COX風險比例回歸模型分析顯示，糖尿病史(P<0.001)及陳舊性心肌梗死史(P=0.012)為早發非阻塞性冠狀動脈疾病心血管事件的獨立危險因素，而載脂蛋白A為保護性因素(P=0.006)。詳見表3。

表3 心血管事件影響因素的多因素COX風險比例回歸模型

3 討 論

非阻塞性冠狀動脈疾病心外膜動脈管腔狹窄<50%，一般認為不會導致冠狀動脈血流受限或缺血癥狀。因此，人們普遍認為有心肌缺血癥狀但冠狀動脈不存在阻塞性病變的病人預后相對良好[3]。但最近的證據表明，非阻塞性冠狀動脈疾病的存在及程度與高發的心血管事件風險相關。2013年Sharaf報道了參與WISE研究的女性非阻塞性冠狀動脈疾病病人的不良后果，在10年內，12.8%的女性非阻塞性冠狀動脈疾病病人發生心血管死亡或心肌梗死[4]。2014年Maddox等[5]報道了一項大規模回顧性隊列研究，包括8 391例冠狀動脈正常病人和8 384例非阻塞性冠狀動脈疾病病人，發現有1～3條血管的非阻塞性冠狀動脈疾病病人1年心肌梗死發生率較其他病人明顯增加。Chow等[6]研究也證實，非阻塞性冠狀動脈疾病病人非阻塞性斑塊每增加一個節段，死亡風險增加6%。因此，非阻塞性冠狀動脈疾病病人的預后雖好于阻塞性冠狀動脈疾病病人，但心臟事件發生率較冠狀動脈正常病人明顯升高；盡管心血管事件的預后相對較好，但癥狀可能持續多年，能夠導致反復住院和再灌注治療[7]。本研究入選的早發非阻塞性冠狀動脈疾病病人經過(2.83±1.03)年的隨訪，沒有病人發生死亡及非致死性心肌梗死，原因可能為：非阻塞性冠狀動脈疾病的預后好于阻塞性冠狀動脈疾病病人；本研究入選病人年輕，并發癥少，心血管事件發生率低。

載脂蛋白A可組成高密度脂蛋白并維持其結構的穩定與完整性[8]。薈萃分析表明，在接受他汀治療的病人中，HDL-C和載脂蛋白A水平均與心血管事件的風險呈負相關[9]。本研究發現，與阻塞性冠狀動脈疾病相一致，載脂蛋白A與非阻塞性冠狀動脈疾病病人不良心血管事件也呈負相關，提示應該重視載脂蛋白A在非阻塞性冠狀動脈疾病中的作用。本研究發現，與阻塞性冠狀動脈疾病相似，常規的危險因素對非阻塞性冠狀動脈疾病病人同樣有作用。糖尿病已被歸為冠心病的等危癥。研究表明，葡萄糖耐量異常、胰島素抵抗和高血糖與冠心病發病機制有關[10]。本研究中，糖尿病使早發非阻塞性冠狀動脈疾病病人的心血管事件風險增加了6.899倍(HR=6.899)，提示在早發非阻塞性冠狀動脈疾病病人中，糖尿病同樣是最重要的預后危險因素，需要加強血糖控制，從而改善預后。對非阻塞性冠狀動脈疾病心肌梗死病人的隨訪研究證實，非阻塞性冠狀動脈疾病心肌梗死病人心血管事件復發風險比無心血管疾病的一般人群要高[11]。約25%的非阻塞性冠狀動脈疾病心肌梗死病人在隨后的12個月內會出現心絞痛，這與阻塞性急性心肌梗死病人報告的頻率相似[12]。本研究同樣發現，既往有陳舊性心肌梗死病史的年輕非阻塞性冠狀動脈疾病病人再發UAP及再住院的風險增加(HR=7.173)，提示應該重視早發非阻塞性冠狀動脈疾病的二級預防。

本研究為回顧性研究，證據水平不足，與隨機對照研究相比研究條件控制較差，早發非阻塞性冠狀動脈疾病病人例數較少，需加大樣本量進行進一步隨訪研究。且本研究未收集STEMI病人進行溶栓治療的比例，尚需進一步完善及分析其對預后的影響。