益智啟心湯聯合多奈哌齊治療阿爾茨海默病的臨床研究

王蘇雷，楊 卉，惠 振，張敬華，佟朝霞，徐成成，趙 楊，王敬卿

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是進展性的中樞神經系統退行性疾病，是導致老年癡呆的最主要原因。隨著平均壽命的增加，預計2050年，全球AD病人將達到1.315億例[1]，而屆時我國在AD方面的費用支出將超過10 000億美元，將給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔[2]。目前尚未有逆轉認知損傷或阻止病程進展的安全有效的治療方案。中醫認為，癡呆基本病機為髓海不足、神機失用，髓海既需要先天的腎精充養，又需后天的氣血補養。老年病人脾胃功能失司，生化乏源，腦失所養；痰濕內生，上擾清竅，均可致癡呆發生。因此，中醫從腎論治，以補腎益髓、健脾化痰開竅的治則治療癡呆病癥，益智啟心湯就是依據此理論創制而成，是南京中醫院腦病科治療癡呆的經驗方。本研究觀察益智啟心湯對AD病人認知障礙及其日常生活能力的影響，并初步探討其是否可抑制氧化應激和炎癥反應。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年9月就診于南京市中醫院門診的AD病人70例。采用隨機數字表法分為對照組和治療組，每組35例。對照組，男17例，女18例；年齡(69.66±6.66)歲；病程(6.49±3.16)年；受教育程度：小學及以下9例，中學18例，專科及以上8例；疾病重程度：輕度22例，中度13例。治療組，男19例，女16例；年齡(68.91±6.77)歲；病程(6.66±3.76)年；受教育程度：小學及以下8例，中學20例，專科及以上7例；疾病嚴重程度：輕度20例，中度15例。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經南京中醫院倫理委員會批準(編號：KY2018023)，病人家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照美國國立神經病語言功能障礙和國立卒中研究所和AD及相關疾病學會制定的可能AD的診斷標準：簡易智能狀態檢查量表(MMSE)評分10～24分，總體衰退量表(GDS)評分3分，臨床癡呆程度量表(CDR)評分1分，Hachinski缺血指數<4分；必須有2個或2個以上認知功能障礙；進行性加重的記憶和其他智能障礙；無意識障礙，可伴有精神和行為異常；發病年齡40～90歲；排除其他可以導致進行性記憶和認知功能障礙的腦病疾病。

1.2.2 中醫辨證標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中腎精不足、脾腎兩虛證的診斷標準，主癥：智能減退、記憶力減退、表情呆滯、神情淡漠、思維遲鈍；次癥：腰膝酸軟、倦怠流涎、四肢欠溫、納呆乏力、肌肉萎縮、腹脹便溏；舌象：舌質紅或淡；脈象：脈沉細弱。具備主癥，次癥具備3項以上，參考舌脈象即可辨證。

1.3 納入標準 符合上述診斷及辨證標準；自愿簽署知情同意書，愿意接受治療，且能配合定期隨訪至療程結束者。

1.4 排除標準 患有其他如血管性癡呆、路易體癡呆、腦外傷、神經梅毒、甲狀腺功能異常等影響認知功能的疾病；患有嚴重焦慮、抑郁等精神障礙類疾病；有藥物濫用、長期大量飲酒史；不能配合檢查者；有嚴重心、肺、肝、腎疾病。

1.5 終止及退出標準 發生重大藥物不良事件或出現嚴重毒副作用者；研究過程中病人病情進展惡化者；病人依從性差，未按指定方案服藥或自行服用其他藥物，干擾療效的判斷者；因其他各種原因不能繼續或不能按原定方案完成實驗者和要求退出研究者。

1.6 治療方法 對照組給予鹽酸多奈哌齊片[衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20070181，規格：每片10 mg]，每次10 mg，口服，每日1次。治療組在對照組治療基礎上加用益智啟心湯。組方：熟地黃30 g，龜板10 g，山萸肉10 g，枸杞子20 g，白術15 g，茯苓15 g，黨參15 g，制南星3 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，炙甘草6 g。用袋裝中藥煎藥機煎煮后真空包裝，每劑分為2袋。每次1劑，每日2次，連續治療12周。治療期間，治療組和對照組均停用其他益智藥和改善循環的藥物。

1.7 觀察指標

1.7.1 認知功能評分 分別于治療前及治療12周后進行MMSE 及AD評估量表認知次量表(ADAS-Cog)評分。MMSE量表包括定向力、記憶力、計算力、語言能力、視空間及運用能力維度，評分0～30分，分數越高，認知水平越好；ADAS-cog評定認知功能，包括記憶、注意、語言、定向、視空間、理解和操作能力維度，評分0～75分，分數越低，認知損害越輕。

1.7.2 日常生活能力(ADL)量表評分 分別于治療前及治療12周后進行評分。總分100分，得分越高，自理能力越好。

1.7.3 血清氧化應激、炎性因子檢測 分別于治療前及治療12周后采集病人空腹靜脈血，離心取上清。以相關檢測試劑盒檢測病人血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平，上述試劑盒均購自上海碧云天生物技術有限公司。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測病人血清白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，ELISA試劑盒均購自杭州聯科生物技術股份有限公司。嚴格按照說明書規范操作。

1.8 療效評定標準 參照MMSE和ADAS-cog評分計算療效指數[3]。療效指數=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。顯效：療效指數≥20%；有效：療效指數為12%～<20%；無效：療效指數<12%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后 MMSE、ADAS-cog及 ADL評分比較 治療前，兩組MMSE、ADAS-cog及 ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組MMSE、ADAS-cog及 ADL評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組MMSE、ADAS-cog及 ADL評分改善程度明顯優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后 MMSE、ADAS-cog及 ADL評分比較 單位：分

2.3 兩組治療前后血清氧化應激指標比較 治療前，兩組血清SOD、MDA及GSH-Px水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后SOD和GSH-Px水平明顯升高，而MDA水平明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，治療組治療后血清SOD和GSH-Px水平明顯升高，而MDA水平明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清氧化應激指標比較

2.4 兩組治療前后血清炎性因子比較 治療前，兩組血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后IL-1β、IL-6和TNF-α水平明顯降低(P<0.05)；與對照組比較，治療組治療后血清IL-1β、IL-6和TNF-α低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清炎性因子比較 單位：ng/L

2.5 兩組不良反應比較 兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應比較

3 討 論

AD是老年期癡呆的最主要形式，其主要臨床表現為進展性的記憶損傷、認知功能障礙以及日常生活能力下降。AD的病因病機目前尚未完全明確，其在神經病理學上的特征為細胞外淀粉樣蛋白-β(amyloid-β，Aβ)聚集成的老年斑、細胞內過度磷酸化的微管相關蛋白Tau形成的神經原纖維纏結、神經炎癥等[4]，這些病理改變可引起神經元死亡，從而導致進行性的記憶力減退、認知功能障礙、行為和人格異常等。目前藥物治療主要為短期內改善記憶和認知功能或者延緩癡呆的進程，且治療費用較高，近來越來越多的研究發現中醫藥具有改善AD病人認知功能和生活能力的作用，具有重要的臨床價值[5-6]。

AD可歸屬于中醫學“善忘”“呆證”“狂證”及“郁證”等病證的范疇。晉·皇甫謐《針灸甲乙經》和明·楊繼洲《針灸大成·心邪癲狂門》皆稱本病為“呆癡”。中醫理論認為，腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，上通于腦。腦為髓海，元神之府，神機之用。《本草綱目》曰：“人之記性皆在腦中”。認為思維、記憶與腦密切相關。清·王清任《醫林改錯》云：“腦為元神之府，靈機記性在腦不在心”。《類證治載》曰：“夫人之神宅于心，心之精根于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記憶力所憑也”。其認為腦為精神活動的器官，是記憶力的關鍵所在。癡呆的發生發展與脾、腎兩臟密切相關，年老臟腑虧損，脾和腎尤為突出，腎虛是老年性癡呆發生的病理基礎，脾胃為氣血生化之源，后天之本，老年人脾胃受損，氣血津液化生不足，先天失于后天充養，加重癡呆進程[7]。脾胃運化失職，水濕內停，聚而為痰，痰蒙清竅，亦可致癡呆。《丹溪心法·痰》提出“痰迷心竅”“痰在膈間，使人癲狂或健忘”。指出痰是引起癡呆的重要病因。陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中記載：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”明確提出痰擾亂神明而導致呆病。《石室秘典錄》曰：“痰氣最盛，呆氣最深”，可見痰與癡呆密切相關。陳澈等[8]指出，癡呆病人因臟腑功能虛弱、腎氣不足而不能溫煦氣化津液，聚而為痰；腎精虧虛，陰虛火動，亦可灼津為痰。痰濁蒙閉經脈、腦竅，神明失用，發為呆病。因此，本研究采用補腎健脾法治療本病。

益智啟心湯由熟地黃、龜板、山萸肉、枸杞子、白術、茯苓、黨參、制南星、遠志、石菖蒲及炙甘草等11味中藥組成。此方以填精生髓的熟地黃為君藥，熟地黃甘、微溫，歸肝、腎經，填精益髓、補血養陰，《本草綱目》：記載“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟內傷不足，通血脈，利耳目，黑須發”。龜板為臣藥，龜板甘、平，歸腎、肝、心經，益腎健骨、養血補心，《本草綱目》記載：“大有補水制火之功，故能強筋骨，益心智”。以山萸肉、枸杞子、白術、茯苓、黨參加強補腎健脾之效，制南星、遠志、石菖蒲醒腦開竅、化痰祛濁。炙甘草調和諸藥。多奈哌齊片為膽堿酯酶抑制劑，可改善病人的認知功能損傷，適用于輕度至重度AD的治療[9]。經治療后，治療組總有效率為77.14%，明顯高于對照組的51.43%，說明益智啟心湯聯合多奈哌齊片對AD病人具有明顯的治療作用。

多奈哌齊為膽堿酯酶抑制劑，是治療AD最常用的藥物，研究發現其可通過抑制中樞內炎癥反應及氧化應激損傷，進而改善認知功能損傷[10]。本研究發現，益智啟心湯聯合多奈哌齊片可明顯改善MMSE及ADAS-cog評分，提高AD病人的認知功能，且治療效果優于單純多奈哌齊片，提示，益智啟心湯可能是治療AD的潛在藥物。AD病人認知損傷后可影響其工作及日常生活，嚴重者生活無法自理，ADL量表是評價癡呆病人生活能力的常用量表。本研究發現，兩組治療后ADL評分均較治療前明顯提高，治療組ADL評分明顯高于對照組，提示益智啟心湯聯合多奈哌齊片有可能通過緩解AD病人的認知障礙從而改善其生活能力。此外，兩組病人在治療過程中出現的不良反應差異無統計學意義，提示益智啟心湯未增加病人藥物不良反應的發生。

氧化應激已被證實是AD進展的重要因素，越來越多的研究強調了活性氧(reactive oxygen species，ROS)在AD病理改變中發揮了關鍵作用。AD病人萎縮的腦組織內有明顯的氧化損傷。氧化應激可通過多種方式參與AD進程，包括大分子過氧化；Aβ金屬離子氧化還原電勢和線粒體功能障礙，這些改變可損傷細胞穩態，產生大量的ROS，并上調Aβ和p-Tau的表達[11]。而抑制氧化應激可改善AD的認知損傷，是AD的潛在治療靶點[12]。本研究結果顯示，益智啟心湯聯合多奈哌齊片可明顯上調病人血清中SOD和GSH-Px表達，并下調MDA表達，效果優于僅服用多奈哌齊片。從而證實益智啟心湯聯合多奈哌齊片抑制AD病人體內的氧化應激反應。

大量的Aβ沉積為老年斑是AD重要的病理事件，與AD發生發展密切相關。Aβ可影響突觸發生、軸突生長、氧化應激、學習記憶損傷等。在濃度較高時，Aβ與炎癥受體結合[Toll 樣受體(TLR)2、TLR4、糖基化終末產物受體(RAGE)等]，激活免疫相關的轉錄因子[核轉錄因子-κB(NF-κB)]，導致炎性因子[環氧合酶-2(COX-2)、誘導型一氧化氮合成酶(iNOS)、IL-6、TNF-α等]大量生成，從而加快AD進程[13]。既往研究亦證實通過抑制神經炎癥反應可改善AD模型小鼠的認知障礙[14]。本研究發現經過益智啟心湯聯合多奈哌齊片治療后，AD病人血清中IL-1β、IL-6和TNF-α明顯降低，提示益智啟心湯聯合多奈哌齊片抑制促炎因子表達，可能是其改善AD病人認知功能障礙的機制之一。

綜上所述，益智啟心湯聯合多奈哌齊片可明顯改善AD病人的認知功能，并提高其日常生活能力，安全性好，其臨床療效優于單純服用多奈哌齊片，其作用機制可能與抑制氧化應激和炎癥反應有關。