急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者血管儲備功能與介入治療預后的相關性分析

王 琨 侯國欣 劉 磊 臧文舉 凌端強 王潁超

鄭州人民醫院介入科，河南省鄭州市 450000

急性腦梗死是全球中老年人群死亡的第三大致死因素，其中頸內動脈和大腦中動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是引起缺血性腦梗死的最常見原因[1-2]。臨床上采用TOAST分型將腦梗死分為動脈粥樣硬化型、栓塞型、小動脈閉塞型等，其中動脈粥樣硬化型腦梗死發病率最高[3]。隨著介入技術的進步，血管介入手術已逐步應用于腦血管疾病的治療，但尋找有效的介入治療預后指標對于患者的早期干預、臨床轉歸仍具有重要意義。腦血管儲備能力(Cerebrovascular reserve，CVR)是指腦血管通過小動脈和毛細血管的代償性擴張或收縮、腦血流量的調節、腦血管側支循環開放等維持穩定腦血流的能力[4]。研究發現，CVR與動脈狹窄的發生密切相關[4-5]，但關于其與腦梗死預后的報道較少。本研究旨在分析大腦中動脈粥樣硬化型急性腦梗死患者的CVR與患者血管介入治療短期預后的關系，為臨床急性腦梗死的預后、規范化二級預防策略的制定提供一定的研究基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年5月—2018年12月在我院住院并行介入治療的急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者98例。納入標準：(1)發病72h內入院，臨床表現及頭顱DWI檢查證實為單側梗死灶；(2)符合TOAST分型中動脈粥樣硬化型腦梗死的標準，病灶側對應的顱內或顱外大動脈狹窄≥50%或閉塞，非病灶側血管正常或狹窄<50%。排除標準：(1)其他腦梗死類型；(2)顳窗缺如或顳窗穿透不良；(3)心肺功能不全者。本研究經我院倫理委員會審查批準通過，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料：收集所有患者的一般資料：年齡、性別、慢性病史(糖尿病、高血壓、高血脂等)、吸煙、飲酒等；臨床病理資料：NIHSS評分、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等。每日吸煙≥1支，連續吸煙1年以上且半年內仍在吸煙者定義為吸煙；每月至少飲酒1次，每次>45ml(白酒)/120ml(葡萄酒)/360ml(啤酒)定義為飲酒。

1.2.2 影像學檢查：經顱多普勒(TCD)檢查：受試者采用EMS-9彩色經顱多普勒(探頭頻率為2MHz)進行腦部血流動力學參數檢測，計算腦血管儲備功能。通過顳窗探查患者雙側大腦中動脈(MCA)、前動脈(ACA)、后動脈(PCA)及頸內動脈虹吸段，經枕窗探測椎動脈顱內段、基底動脈等。測量各動脈的血流動力學參數，包括：峰值流速(PSV)、舒張期血流速度(EDV)、搏動指數(PI)及阻力指數(RI)。同時觀察患者的血流方向及音頻等參數。將探頭深度調整到大腦中動脈M1段(深度為45～60mm)，采用Doppler模式大腦中動脈平均峰值流速等血流動力學參數。而后測定高碳酸血癥期大腦中動脈平均峰值流速等參數。根據大腦中動脈血流速度的改變來間接反應腦部血流量的改變。腦血流量(CBF)變化率=(V高碳酸血癥期-V正常)/V正常×100%，CBF變化率≥10%為腦血管儲備功能(CVR)正常，<10%為CVR受損。

頭顱MRA：采用3D-TOF法和美國GE Discovery 750 3.0T MRI儀器，根據顱內血管信號的丟失等評估Willis環的顯示情況。按照Willis環的完整性將腦結構儲備功能分為4類：Ⅰ環：Willis環完整，各組成血管均存在；Ⅱ型：Willis環前循環完整，后循環不完整，即后循環各組成血管至少有1支未見顯示；Ⅲ型：Willis環前循環不完整，后循環完整，即前循環各組成血管至少有1支未見顯示；Ⅳ型：前、后循環各組成血管至少有1支未見顯示。

1.2.3 預后評估：對患者進行為期3個月的隨訪，進行出院后的臨床評估。根據改良Rankin量表(mRS)評分將患者分為預后良好組(mRS評分<3分)及預后不良組(mRS評分≥3min)。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩樣本獨立t檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P<0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 預后良好組中年齡、高血壓及高血脂患者的比例、LDL水平及NIHSS評分均明顯低于預后不良組,差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者腦血流儲備和腦結構儲備功能比較 預后良好組中CVR正?；颊弑壤黠@高于預后不良組，且CBF增加率為顯著高于預后不良組(P<0.05)；根據MRA的檢測結果將腦結構儲備分為4種類型，結果顯示兩組間腦血管儲備結構分型分布不同(P<0.05)，其中預后良好組中Ⅰ型所占比例明顯高于預后不良組，而Ⅲ、Ⅳ型比例低于對照組。見表2。

表2 預后良好組和預后不良組患者腦結構儲備和腦血管儲備比較[n(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析 以預后為因變量，納入組間比較P<0.1的變量進行多因素Logistic回歸分析，其中年齡、收縮壓、舒張壓、LDL水平和NIHSS評分按照中位值轉化為啞變量。結果提示：年齡、高血脂、高收縮壓、LDL水平、NIHSS評分、腦血流儲備及腦血管結構是預后的影響因素，其中年齡≥64.44歲、高血脂、高收縮壓、高LDL水平、高NIHSS評分及Ⅳ型腦血管結構是預后不良的危險因素，而CVR正常是預后保護因素，見表3。

表3 影響急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者預后的多因素分析

3 討論

腦血管儲備是機體維持顱內血流穩定的一種代償機制，是大腦的一項生理機能。對于預測動脈狹窄及腦梗死的發生等方面具有重要的臨床應用價值。Yang等[6]研究發現，CVR是評價腦血管疾病的重要指標，單側大腦中動脈狹窄患者的腦血管儲備功能受損，CVR損傷的風險隨著狹窄程度的增加而增加。Isozaki等[7]報道同樣證實，CVR受損增加了無癥狀頸內動脈狹窄患者腦梗死發生的風險；且研究表明CVR是頸動脈閉塞患者頸動脈支架植入術后缺血性病變的獨立危險因素[8]。研究表明，顱內動脈狹窄腦梗死患者的腦部血流動力學變化導致腦血管自動調節功能受損，從而降低腦血流儲備或開放側支循環等代償性作用[9]。本研究通過經顱多普勒超聲聯合CO2吸入試驗檢測預后良好組和預后不良組的腦血流動力學參數并計算腦血流量，結果發現預后良好組CBF的增加率明顯高于預后不良組，提示腦梗死急性期預后良好組的側支循環代償、CVR能力明顯優于預后不良組。

研究發現，單側頸動脈狹窄或完全閉塞的患者腦血流動力學在一定范圍內波動，但機體能夠通過良好的側支循環代償作用維持腦血流量的相對穩定[10-11]。因此單一的腦血流儲備檢測尚不能準確地判斷腦梗死的發生及預后。為進一步探究腦血管儲備功能的變化是否與急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者的預后有關，本研究分別比較了預后良好組和預后不良組中CVR情況及Willis環的分布，結果發現，預后良好組中CVR功能正常的患者明顯高于預后不良組，預后良好組中Ⅰ型分布較多，而預后不良組中Ⅲ、Ⅳ相對較多。該結果提示腦血流儲備和腦結構儲備與急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者的介入治療的近期預后密切相關，與Zhang等[12]研究結果較為一致。然而影響急性腦梗死的預后的因素是多方面，如Kwakkel等[13]綜合多項研究認為年齡是影響卒中功能預后的主要因素，Kang等[14]研究發現患者血壓升高可能與不良預后有關；Fonarow等[15]研究認為NIHSS分值與急性腦梗死發病30d的死亡率獨立相關；本研究通過單因素分析發現，年齡、高血壓、高血脂、收縮壓、LDL水平、腦血流儲備及腦結構儲備均為預后的影響因素。而多因素Logistic回歸分析發現高血脂、高收縮壓、高LDL水平、年齡≥64.44歲及腦結構儲備異常是近期預后不良的危險因素，而腦血流儲備正常是近期預后良好的保護因素。該結果提示在進行腦梗死的臨床治療中，密切關注臨床指標，減少腦結構儲備的功能損傷，促進腦血管側支循環的建立，對于急性動脈粥樣硬化型腦梗死患者介入治療后的二級預防至關重要。

綜上所述，動脈粥樣硬化型腦梗死患者的腦血流儲備顯著降低，且腦血流儲備和腦結構儲備與患者的近期預后密切相關。臨床上應結合生化檢測的相關指標及早進行臨床干預，延緩病情的進展，改善患者預后。值得注意的是，本研究采用的TCD檢查方法易受到多種因素干擾，對結果的準確性有一定影響，臨床上應結合其他檢測手段減少測量結果的偏差，同時本研究納病例均為大動脈粥樣硬化導致的腦梗死患者，對于其他類型腦梗死的預后判斷還有待研究。