硬膜外麻醉復合全麻對胸腹部手術患者血流動力學、應激反應的影響

程亞偉 侯曉飛

（1河南省南陽市內鄉縣中醫院麻醉科 內鄉 474350；2河南省南陽市第二人民醫院麻醉科 南陽 473003）

胸腹部手術創傷較大、手術時間長、操作復雜，且在手術過程中對內臟的牽拉，會造成機體損傷，引起氧化應激反應[1]。應激反應發生條件簡單，影響因素較為復雜，當機體受到一定強度的軀體或心理刺激均可發生。胸腹部手術患者一般處于高應激狀態，不僅要麻醉效果好，還應減輕患者的應激反應。因此麻醉效果決定手術質量及患者預后，為胸腹部手術患者尋找一種有效的麻醉方式極為重要[2]。全麻是外科手術中常用的麻醉方式之一，應用頗為廣泛，但該種麻醉方式仍存在一定的不足，如術后蘇醒時間延遲及術后鎮痛效果不佳等，不僅麻醉風險大幅提高，還會影響術后恢復，不利于患者預后[3]。硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，可有效阻滯脊神經根，對脊神經根所支配的區域產生麻痹作用，麻醉起效速度更快，且麻醉效果好，有較好的鎮痛作用，還可加快術后腸胃功能恢復及改善術后肺功能，但該種麻醉方式可對患者呼吸功能產生抑制作用，增加高碳酸血癥等相關并發癥發生率，加上腹膜反射及氣腹刺激膈神經可能導致患者無法耐受手術，增加手術風險[4]。因此，臨床逐漸將單一麻醉轉變為復合麻醉，或可進一步提高麻醉效果，降低麻醉風險，促進良性預后。基于此，本研究探討硬膜外麻醉復合全麻在胸腹部手術患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年3月至2019年4月在醫院接受胸腹部手術的80例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組男20例，女20例；年齡23～87歲，平均年齡（61.44±12.40）歲。觀察組男24例，女16例；年齡23～86歲，平均年齡（60.46±11.74）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（批號：201702-0356）。

1.2 入組標準（1）納入標準：依從性良好；患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：有硬膜外麻醉禁忌；伴內分泌相關疾病；伴糖代謝相關疾??；圍術期使用抗氧化劑。

1.3 麻醉方法觀察組給予硬膜外麻醉復合全麻。術前常規禁食、禁水，檢查患者手術部位，術前30 min肌注0.5 mg硫酸阿托品注射液（國藥準字H13022141）、0.1 g苯巴比妥鈉注射液（國藥準字H50021536），入室后開放兩條靜脈通路，采用多功能心電監護儀嚴密監測患者生命體征，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（國藥準字H20033736）10 ml/（kg·h）擴容?；颊呷∽髠扰P位，進行椎間隙穿刺，植入硬膜外導管3 cm并固定，經導管注入2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H310210702）3～5 ml，患者改仰臥位，確定麻醉阻滯平面，切皮前10 min硬膜外腔注射0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20203107）、0.75%利多卡因混合液[1%的鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20133178）5 ml+2%鹽酸利多卡因注射液7.5 ml+0.9%氯化鈉7.5 ml共計20 ml]6～8 ml后，每隔45 min給予上述混合液注射于硬膜腔內，4 ml/次。全麻誘導給予1.5 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20123138）、0.6 mg/kg注射用苯磺酸順阿曲庫銨（國藥準字H20133373）、低濃度異氟烷（國藥準字H19990157）持續麻醉，誘導后進行氣管插管，接麻醉機進行機械通氣，術中以丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（國藥準字J20160042）4～8 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143315）0.100～0.125 g/（kg·min）維持麻醉。術后硬膜外腔鎮痛泵持續鎮痛48 h，維持患者呼吸比（1:2）、呼吸頻率（10～12次/min）、潮氣量（8～10 ml/kg）。對照組采用全麻，麻醉方式與觀察組相同，異丙酚增加用量80～140 mg，并在術中間斷靜脈注射鹽酸阿芬太尼注射液（國藥準字H20203056）0.2～0.3μg/（kg·min），術后間斷注射硫酸羅通定注射液（國藥準字H11020533）50～100 mg/次。

1.4 觀察指標（1）血流動力學：比較兩組患者麻醉前（T0）、切皮前（T1）、切皮后（T2）血流動力學指標以及平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平。（2）應激反應：比較兩組T0、T2時應激反應指標，取靜脈血3 ml，離心后分離血清，以免疫放射法測定腎上腺素（E），采用硫代巴比妥酸比色法測定丙二醛（MDA），酶聯免疫法測定紅細胞醛糖還原酶（AR）水平；（3）蘇醒質量：記錄并對比兩組呼之睜眼、拔出氣管導管及恢復室停留時間；（4）不良反應發生情況：記錄兩組術后2 d內惡心嘔吐、心率加快等。惡心嘔吐：根據患者臨床表現及主訴判定。心率加快：心率＞100次/min。

1.5 統計學方法采用SPSS25.0軟件分析處理數據，計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，組間多個試點的單個指標的檢驗用重復度量方差分析；計數資料用%表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續校正卡方檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較T1時，觀察組MAP、HR水平均比對照組低（P＜0.05）；兩組T0、T2時MAP、HR水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

組別 n 時點 HR（次/min）MAP（mm Hg）對照組40觀察組40 T0 T1 T2 T0 T1 T2 F組間/P組間F時點/P時點F組間與時點交互/P組間與時點交互81.40±3.81 81.35±3.41 75.05±2.45 81.23±3.77 78.25±2.70 75.20±2.34 205.635/0.000 5.482/0.000 61.845/0.000 90.83±11.03 89.97±11.05 88.54±11.02 91.26±11.09 76.53±8.36 88.85±11.12 306.536/0.000 6.532/0.000 75.329/0.000

2.2 兩組應激反應指標比較T0時，兩組E、MDA、AR水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2時，兩組E、MDA、AR水平均升高，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

時間 組別 n E（nmol/L）MDA（mmol/L）AR（U/g·Hb）T0對照組觀察組40 40 t P T2對照組觀察組40 40 t P 0.93±0.23 0.91±0.25 0.372 0.711 1.58±0.56 1.25±0.56 2.635 0.010 6.01±2.03 5.91±1.95 0.225 0.823 7.74±3.05 6.07±1.52 3.099 0.003 0.12±0.05 0.11±0.06 0.810 0.421 0.20±0.11 0.13±0.08 3.255 0.002

2.3 兩組蘇醒質量比較觀察組術后呼之睜眼、拔出氣管導管及恢復室停留時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組蘇醒質量比較（min，±s）

表3 兩組蘇醒質量比較（min，±s）

組別 n 呼之睜眼時間 拔出氣管導管時間 恢復室停留時間對照組觀察組40 40 t P 8.01±0.80 6.51±0.73 8.760 0.000 9.80±0.84 8.25±0.87 8.106 0.000 33.21±1.80 22.76±1.54 27.900 0.000

2.4 兩組不良反應發生情況比較兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

外科手術在治療疾病時會對機體造成一定程度的創傷，加上原有疾病導致生理不適，因此患者在術中均采用麻醉達到鎮痛的目的[5～6]。在胸腹部手術中，手術創傷性較大，手術時間長，術中發生循環紊亂、缺氧等風險較高，導致麻醉及手術風險較大，可直接影響患者的腸道及呼吸功能，因此在術中穩定患者的血流動力學及麻醉效果至關重要[7]。

全麻是臨床常用的麻醉方式之一，可產生暫時性中樞神經系統抑制，當藥物經過機體代謝后，患者神志及各種反射均會逐漸恢復，肌肉松弛和鎮痛效果較好，但全麻單獨使用的麻醉效果不佳，且安全性較低。近年來硬膜外麻醉在臨床應用及研究日益增多，并取得良好效果[8]。相關研究表明，在胸腹部手術時采用硬膜外麻醉可減少全麻藥用量，緩解患者的應激反應[9]。AR是多元醇通路的關鍵性限速酶，其最適底物為4-羥壬醛（4-HNE），4-HNE與MDA均為脂質過氧化產物，可間接反映氧化應激的強弱與組織細胞的損傷程度[10]。本研究結果顯示，T1時，觀察組平均MAP、HR水平均比對照組低（P＜0.05）；兩組T0、T2時MAP、HR水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。T0時，兩組E、MDA、AR水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2時，兩組E、MDA、AR水平均升高，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。這表明胸腹部手術患者采用硬膜外麻醉復合全麻，可有效降低患者應激反應，麻醉效果確切。全麻可通過呼吸道、靜脈等不同途徑給藥，使患者機體痛覺喪失、意識消失，但此狀態可逆。相關研究認為，單純全麻難以阻斷局部傷害性刺激傳導至交感神經低級中樞，導致患者機體仍可能出現不同程度的應激反應。以往學者大都認同全麻的麻醉效果，可在患者意識消失后進行手術操作。但隨著醫療技術發展，醫療人員發現單純全麻無法穩定患者機體環境，易出現應激反應。硬膜外麻醉可在硬膜外腔給藥，達到阻斷神經的作用。但此法適用范圍較窄，對于低血容量、神經系統疾病及兒童患者不宜適用。由上述內容考慮，或可將硬膜外麻醉和全麻復合使用，或可進一步提高麻醉效果和安全性。為了證實硬膜外麻醉和全麻復合應用的價值，本研究結果發現，硬膜外麻醉復合全麻可顯著降低患者的應激反應，原因可能是硬膜外麻醉可使損傷部位傳入神經被有效阻斷，兒茶酚水平降低，加上復合麻醉更有利于加快麻醉藥物在機體內的代謝時間，降低了殘留麻醉藥物對機體神經系統的損傷，進而減弱圍手術期的應激反應強度，麻醉效果更好，確保麻醉安全性[11～12]。此外，本研究結果還發現，觀察組術后呼之睜眼、拔出氣管導管及恢復室停留時間均短于對照組，且兩組的不良反應發生率對比相近，表明硬膜外麻醉復合全麻更有利加強胸腹部手術患者的蘇醒質量，且不良反應發生率未明顯增加，安全性良好。分析原因可能是由于硬膜外麻醉復合全麻可減少麻醉藥物用量，不僅術后清醒更快，還可減少麻醉藥物所引起的不良反應。綜上所述，對胸腹部手術患者采用硬膜外麻醉復合全麻，可有效降低患者應激反應，安全可靠。