以問題/ 病例為導向教學模式在醫療機構藥學人員培訓中的效果分析

王新玲

濟南市中醫醫院藥劑科，山東濟南 250012

全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020 年）指出：加強醫療衛生隊伍中人才建設，制定出利于衛生型服務體系措施[1]。衛生人才隊伍建設中，醫院藥師為重要組成部分，且醫院整體服務能力與藥師核心能力相關聯，同時與醫院藥學學科發展緊密相關[2]。隨著臨床藥師規范化培訓全面開展，傳統管理模式效率低、效果差。以問題為導向教學方式（PBL）、以病例為導向（CBL）的教學方式，學習過程中，通過設計復雜且有意義的問題，學生則學會自主探究、合作解決問題，提高其對問題解決能力，培養自主學習能力[3]。 近些年來，醫學教學中PBL和CBL 教學模式廣泛應用， 并逐漸在臨床診療實踐教學中占據主要地位。 與傳統培訓模式相比較，該類教學模式特點為快速、高效及針對性強，可用于醫院藥師規范化培訓、專業臨床藥師培訓中[4]。 本研究對問題/病例為導向教學模式在濟南市中醫醫院的藥學人員效果進行分析，選取2020 年1—12 月采取以問題/病例為導向教學模式的藥學人員40 名作為觀察組，另選取2019 年1—12 月采取傳統教學模式的藥學人員40 名作為對照組。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2020 年1—12 月采取以問題/病例為導向教學模式醫療機構藥學人員40 名作為觀察組，另選取2019 年1—12 月采取傳統教學模式醫療機構藥學人員40 名作為對照組。 對照組中男22 名，女18 名；年齡24~42 歲，平均（36.6±4.4）歲。 觀察組中男21 名，女19 名；年齡25~42 歲，平均（36.8±4.1）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組傳統教學模式。培訓過程中對藥師面對臨床服務中常見問題、對影響藥物方案選擇關鍵問題、藥物使用中需要進行風險評估、 不同藥物使用中監護要點及不同人群、特殊劑型、特殊用法等，加強培訓與授課。

觀察組采取以問題/病例為導向教學模式。 ①教學內容：對藥師臨床工作開展中常見問題進行分析，以病例中問題牽引教學模式。培訓上，側重于溝通技巧、藥學倫理、職業道德及藥物經濟學等方面授課。對課程設計，依托臨床實際發生問題與病案結合疾病診療指南，針對藥師服務中常見問題為重點，自行設計課程。 ②教學內容特色：課程設置上仍需加強常見問題的設計，包括藥師在線溝通技巧、藥學理論、職業道德及藥物經濟學方面必備知識等。 如何保障患者藥物知情權，如何正確體現藥學理論、藥師職業道德標準與方式；常見藥物劑型、應用藥物濃度、使用條件、時機與選用原則、配伍禁忌等，如抗生素、利尿藥物等；個體化用藥臨床實踐技能培訓，如特殊人群如何個體化用藥、如何實施治療藥物監測等；注重學習臨床病例要論與分析技能和臨床帶教能力， 對病例分析規范流程與標準掌握程度進行培訓，優先對臨床錯誤發生率較高及常見問題的探討，并掌握病例分析討論能力，通過引用多種教學手段啟發學員。 ③授課前1 周將病案資料發放到學員手中，設計6~8 個難度遞進式問題， 要求各個問題之間有緊密邏輯關系，知識點之間緊密聯系，如抗菌藥物聯合用藥目的、標準、模式是什么，舉例說明；舉例說明抗菌藥物導致的藥源性疾病有哪些？ 學員可通過多種途徑分析病案資料，如上網查閱資料、課本等，學員經自主學習后提出相關問題、解決方案，提前交課前作業。而教師職責為解釋、答疑并提供部分基礎資料，完成課前作業評分。④學習階段：依據題目設計難度共同引導討論， 最終得出問題答案，學員一起闡述觀點及頭腦風暴，教師依據課堂表現情況評分，并對課堂教學整體情況進行總結。

1.3 觀察指標

①每一個培訓課程結束后，對兩組學習情況進行評分，包括溝通技巧、藥學倫理、職業道德、藥物經濟學、個體化用藥臨床實踐技能，總分100 分（基礎知識40 分，分析問題能力30 分，解決問題能力30 分）。 分值越高，表明知識掌握程度越高。②對兩組培訓后藥師核心能力調查，包括專業實踐能力、協調溝通能力、管理能力、專業發展能力、批判性思維、藥學服務咨詢能力，總計6 個維度，采取Likert5 級評分法，分值1~5 分。分值越高，表明藥師核心能力高。 ③對教學滿意度進行評價，采取自制調查量表進行評估，總分為100 分，分為3 個標準：滿意（90~100 分）、一般（70~89 分）、不滿意（≤69 分），（滿意＋一般）人數/總人數×100.00%=總滿意度。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件分析數據， 符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數或率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗， 等級資料采用秩合檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學習情況評分比較

觀察組溝通技巧、藥學倫理、職業道德、藥物經濟學、個體化用藥實踐學習情況評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學習情況評分比較[（±s），分]

表1 兩組學習情況評分比較[（±s），分]

基礎知識觀察組 對照組分析問題能力觀察組 對照組解決問題能力觀察組 對照組學習內容 t 值/P 值 t 值/P 值 t 值/P 值溝通技巧藥學倫理職業道德藥物經濟學個體化用藥實踐35.15±6.26 36.96±6.45 37.59±6.22 35.15±6.26 34.11±6.11 30.15±6.52 32.15±5.96 33.15±5.55 32.11±5.48 31.11±5.59 3.499/0.001 3.464/0.001 3.369/0.001 2.311/0.023 2.291/0.001 28.15±4.15 28.96±4.11 28.04±4.05 27.15±4.05 27.59±4.05 23.25±3.45 24.85±3.56 24.52±3.96 22.58±4.06 22.26±4.05 5.742/0.001 4.781/0.001 3.930/0.001 5.040/0.001 5.886/0.001 28.11±3.26 28.96±3.26 28.10±3.11 27.15±4.02 27.96±4.05 23.05±3.56 24.85±3.11 24.15±3.26 22.41±4.05 22.11±4.05 6.630/0.001 5.769/0.001 5.541/0.001 5.253/0.001 6.460/0.001

2.2 兩組培訓后藥師核心能力比較

觀察組培訓后專業實踐能力、協調溝通能力、管理能力、專業發展能力、批判性思維、藥學服務咨詢能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組培訓后藥師核心能力比較[（±s）,分]

表2 兩組培訓后藥師核心能力比較[（±s）,分]

項目觀察組對照組t 值 P 值專業實踐能力協調溝通能力管理能力專業發展能力批判性思維藥學服務咨詢能力3.69±1.15 3.78±1.05 3.58±1.11 4.05±1.25 3.59±1.15 4.06±1.05 2.48±1.29 2.58±1.08 2.59±1.15 3.25±1.15 2.89±1.05 3.02±1.05 4.428 5.039 3.917 3.249 2.843 4.430 0.001 0.001 0.001 0.002 0.006 0.001

2.3 兩組教學滿意度比較

觀察組教學滿意度評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學滿意度比較

3 討論

3.1 醫療機構藥學人員培訓必要性

①現代藥學發展進程和相關法律法規需要。隨著制藥工業飛速發展，現有藥品品種、劑型、規格和用藥、用法更新，導致現代臨床用藥及結局問題依賴于藥學信息服務。藥物人員對上述知識更新及信息獲取過程僅依靠個人力量難以完成。隨著藥學相關法律法規不斷完善及實施，藥學人員法律法規培訓成為重要方向[5]。②醫療機構藥事活動的需要。加強對醫療機構藥學人員培訓可減少藥品采購及使用盲目性，進而保障臨床用藥需求。 醫療機構藥學日常業務中對藥品采購及貯存需要藥學人員掌握更多藥品市場行情，精確把握藥品質量和價格信息。 及時了解用藥趨勢并掌握新產品信息和科研新動態。 藥物服務開展下可傳播合理用藥知識，促使患者接受藥物治療，并發揮藥學人員專業特長，醫療機構藥學人員調劑工作中加強藥師業務學習， 提高審核處方能力，及時發現錯誤并避免不合理處方調配[6]。藥學人員加強專業學習的同時，加強醫患溝通培訓為必須內容。 ③指導臨床藥學開展，促進合理用藥。 醫療機構藥學人員參與醫師共同查房，指導患者合理用藥，在藥學服務中發揮著重要作用。 合理用藥為醫療機構基本需求，但仍需多個方面協作，需要有利內外環境。 藥物治療期間臨床藥學人員發揮著重要作用。 需不斷加強學習，加強業務培訓，更新業務知識，熟練掌握藥物功效主治、配伍禁忌及不良反應等知識，為臨床藥學服務提供幫助。 ④改善醫院自制制劑生產和研發。醫療機構自制制劑為醫院藥學工作重要組成部分，可保障院內臨床需要及患者健康[7]。但多數醫療機制制劑研發人員觀念陳舊，對制劑研發缺乏科學性、嚴謹性。 需加強醫療機構藥學人員自制制劑法律法規、生產工藝及流程監測、貯存保管培訓，把控各個環節質量，遵守藥品法律法規，保障自制制劑質量。

3.2 PBL 和CBL 教學理念

PBL 教學方式作為醫學教學中常見模式，以問題為基礎，以學生為課堂中心，而教師作用為引導、引領。 最先由Barrow 教授在1969 年提出，并逐漸應用于各個學科教學中[8]。 教學目的為解決問題，而課前資料收集、臨床推理尤為重要，通過小組討論形勢下，加強對學員團隊協作醫師培養。 CBL 方法起源于20 世紀哈佛醫學院和法學院，課前教師準備好臨床典型病例，課堂討論中協助學員去探索，及時發現問題、解決問題。實際解決問題過程中，CBL 教學法依托大量基礎知識與醫學文獻[9]。學員在自主尋找答案過程中，強化知識點及記憶。 當前實際教學中， 上述兩種模式應用中各有利弊，PBL 教學中因引導效果不佳， 而臨床欠缺指向性，CBL 教學中具有較強引導性、方向性與目的性，但實施中較為單一，而實施效果往往受到多種因素影響[10]。 將上述兩種教學模式聯合應用，可激發出學員在臨床學習中的積極性。 先提出問題并尋找答案，面對問題，通過查找并解決問題，自主分析討論，并尋找出最佳解決方案，加強對藥師獨立思維能力、團隊協作及縝密臨床思維能力的培養[11]。

3.3 PBL 和CBL 教學理念下對學習情況分析

本研究指出，基于PBL 和CBL 教學理念下，可有效提高學生自主學習情況，經干預后，觀察組溝通技巧、藥學倫理、職業道德、藥物經濟學、個體化用藥實踐學習情況評分優于對照組（P＜0.05）。PBL 和CBL 教學開展中基于藥學常見知識及問題開展充分課堂討論，能提高藥學人員在藥學服務中的溝通技巧、藥學倫理、職業道德、藥物經濟學、個體化用藥實踐，提高對各個方面基礎知識、分析問題及解決問題的能力[12]。 帶入真實情景，通過以問題為導向式討論學習，依據案例自主探討，全面鍛煉學員臨床思維能力， 提高學員掌握新的基礎知識能力，并構建實踐知識體系。 提高學員學習興趣、課后自主學習能力，通過課堂短時間內提煉精華，課下延伸性學習鞏固，學員自主學習習慣逐漸養成[13]。

3.4 PBL 和CBL 教學理念下對藥師核心能力分析

依托國家醫改大背景下，對醫院藥師服務工作內容上做出改變， 從原有保障藥品供應至臨床藥學服務，而對醫院藥師而言，提高自身專業水平及溝通能力尤為重要[14]，注重對藥師核心能力培訓尤為重要。 本研究開展中，PBL 和CBL 教學理念下培訓后專業實踐能力、協調溝通能力、管理能力、專業發展能力、批判性思維、藥學服務咨詢能力評分優于對照組（P＜0.05）。 實際藥學工作開展中，重點內容上包含下述幾點：評估預見能力、應變能力、分析綜合能力及判斷與決策能力。 PBL 和CBL 教學理念下不僅側重培養藥學常見知識問題及能力，仍需全面培養藥師綜合素質水平，與臨床掛鉤，與患者掛鉤[15]。通過全面有效培養模式的開展， 進而提高藥師核心能力，全面發展，保障培訓效果[16]。

3.5 PBL 和CBL 教學理念下對教學滿意度分析

PBL 和CBL 教學開展中具有明顯優勢。 該類培訓方式開展中，強調學生主體地位，配備優秀主導者情況下，最大程度發揮學生能動性、自主學習能力[17]。 傳統教學模式中，課堂傳授知識環節放在課下，并由學生自主學習完成[18]。PBL 和CBL 模式下，全程參與及引導學生，必要時對學生的錯誤及時判斷糾正，全程掌握學生學習情況，發揮其主動學習能力[19]。PBL 和CBL 教學理念下，觀察組對教學滿意度優于對照組（P＜0.05）。 對其結果分析表明，PBL 和CBL 教學理念下能保障學生學習效率，整體教學滿意度提升。 PBL 和CBL 聯合下，教師需要耐心做好引導作用，完善案例討論，把控教學氛圍，通過把控討論節奏，掌握討論中心論點，避免出現偏題、空泛，而開放式、互動討論，進一步提高教師教學水平，達到教學相長、雙贏目的[20]。

4 小結

對藥學專業學生教學過程中， 其教學質量與藥學思維、主動參與相關聯。 隨著當前培訓模式多樣化，在傳統培訓模式基礎上重新設置課程要點，實現課程結構完善，將創新性融入其中，PBL 和CBL 教學理念和方法融入到該次教學改革中，其教學中實現“以學員為中心”，提高“實戰性”能力為目的，案例作為基礎，依托臨床實際問題需求為牽引，教師為導向，強調提出問題，激發學員學習興趣。 但PBL 和CBL 教學開展中，實施需要因地制宜， 針對各個教學單位實際情況評估實施可行性。 其次，我國傳統教學模式影響下，學生自主學習能力及解決問題能力培養并非一蹴而就，需要循序漸進，逐步誘導。