精益管理理念在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

王士博，李俊婷，張紅新

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院，天津 301700

健康是促進人全面發(fā)展的必然要求，醫(yī)療保險是機體健康的重要保證。 伴隨醫(yī)療保險服務(wù)日趨規(guī)范，同時醫(yī)改工作不斷深化，醫(yī)療工作質(zhì)量及效率能對整個醫(yī)院競爭力帶來直接性影響，并關(guān)乎到醫(yī)院的未來和發(fā)展，對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作提出了更高的要求[1-2]。 因此，重視醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保管理工作十分必要。精益管理堅持追求更高層次管理水平，以最低成本盡可能為社會帶來更高的價值，最早是日本的豐田公司提出，在2000 年之后國外醫(yī)院開始將其應(yīng)用到醫(yī)院管理中， 受到普遍認可，并開始將精益管理使用到醫(yī)院的各項管理工作中[3-4]。本文圍繞醫(yī)院醫(yī)保管理期間精益管理理念的應(yīng)用進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 精益管理理念的定義

精益管理理念核心內(nèi)容在于企業(yè)生產(chǎn)、 運營期間，消除存在的浪費現(xiàn)象，現(xiàn)已被逐漸應(yīng)用于門診、手術(shù)室管理等多方面，且取得了良好成效。 精益管理理念主要包括兩個基本要素，即精和益。其中精指的是減少投入、減少花費時間、減少資源消耗；益指的是多生產(chǎn)經(jīng)濟效益，以達到企業(yè)升級要求[5]。 在實踐過程中除需正確做事，還應(yīng)做正確的事，進而提升顧客對服務(wù)的滿意度，減少不必要的成本，達到質(zhì)量層面的提升，使企業(yè)的價值到達最大目標(biāo)[6]。醫(yī)保工作中落實精益管理，能在合理配置人財物、時間及空間前提下，使醫(yī)療服務(wù)讓患者更為滿意，避免浪費，創(chuàng)造最大效能，達到參保者、醫(yī)院及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三方均滿意的局面[7]。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的問題

就外部環(huán)境方面而言，天津市武清區(qū)人民醫(yī)院作為大型綜合三級醫(yī)院，雖然規(guī)模較大，技術(shù)水平較為先進、競爭力強，但地區(qū)分布了較多的三級醫(yī)院，有著比較豐富的醫(yī)療資源，存在較強的競爭。就內(nèi)部環(huán)境而言，醫(yī)保住院期間花費多、有違規(guī)現(xiàn)象、醫(yī)保的拒付額度較多，需要院內(nèi)調(diào)整自身的觀念， 除應(yīng)重視醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還應(yīng)合理控制好醫(yī)療花費， 為醫(yī)?；颊咛峁└咧С?，使醫(yī)院于市場競爭內(nèi)處在不敗之地。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理中精益管理的實施方法

3.1 加強宣傳，提高認知

將精益管理理念應(yīng)用到醫(yī)保管理中，需要全員意識到采取精益管理的意義所在[8]。 先需要建立良好的精益管理有關(guān)文化氛圍，經(jīng)多類手段宣傳相應(yīng)的理論；進行各類精益管理方面的知識學(xué)習(xí)，使從事醫(yī)保工作的人員掌握管理實際含義，自身工作期間堅持精益理念，以患者為中心，為患者盡可能提供質(zhì)量最佳的服務(wù)，所有醫(yī)保工作者需理解并善待相應(yīng)的服務(wù)對象，遇到問題需要耐心解釋，盡力將矛盾化解或者解決[9-10]。 院內(nèi)擬定《醫(yī)保辦服務(wù)有關(guān)臨床一線管理制度》， 由醫(yī)保辦組成醫(yī)保對口宣傳組，宣傳、服務(wù)均應(yīng)包干到組，同時前往科室服務(wù)。 本院邀請市內(nèi)醫(yī)保局進行有關(guān)知識講座、答疑解惑等，對醫(yī)保政策落實情況較好的科室，在院內(nèi)大會中積極分享自身的體會和經(jīng)驗。

3.2 完善醫(yī)保管理體系，建立醫(yī)保管理委員會和醫(yī)保專家委員會

組建起醫(yī)保管理有關(guān)委員會，結(jié)合院內(nèi)實際，確定與醫(yī)院相符合的醫(yī)保管理最終目標(biāo)，完善醫(yī)?？冃в嘘P(guān)考核法，完善各項規(guī)章制度、考核項目，確定醫(yī)保扶持有關(guān)政策， 引導(dǎo)第一時間收治病情危急和嚴重的患者，鼓勵開展四級手術(shù)和各類先進的技術(shù)項目等，使更多疑難雜癥在本地得到解決[11]。 醫(yī)保專家委員會需要制訂相應(yīng)的政策，提出科學(xué)、合理的建議，做好病歷的檢查及點評工作，定期組織會議，以提升病歷檢查效率。

3.3 科學(xué)分析和精準管控

醫(yī)院內(nèi)制訂《醫(yī)保運行期間定期評估有關(guān)制度》，規(guī)范醫(yī)保管理的各項數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)開展準確分析，發(fā)現(xiàn)管理中的不足，并加以解決，使醫(yī)療行為更為規(guī)范，及時將分析得到的數(shù)據(jù)結(jié)果反饋到科室中，給醫(yī)?；鸸芾硖峁┌踩Ｕ蟍12]。

3.4 借助信息化手段管控醫(yī)保難點

對當(dāng)前存在的難點問題，院內(nèi)出臺《乙類限制性藥物管理法》，同步聯(lián)合醫(yī)務(wù)處制訂出《輔助藥物管理法》，結(jié)合管理法設(shè)置計算機有關(guān)系統(tǒng)提醒、控制、審批等各項功能，對院科兩級管理進行強化，充分調(diào)動起科主任工作積極性，發(fā)揮科主任于用藥管理期間的責(zé)、權(quán)、利，最終獲得理想效果[13-14]。

3.5 再造流程，為患者提供便利

為減少排隊，醫(yī)院將醫(yī)院可聯(lián)合醫(yī)保辦、財務(wù)處兩個窗口，完善信息系統(tǒng)提供的自助服務(wù)功能，確?；颊咴谧灾鷻C中就能將自費轉(zhuǎn)變成醫(yī)保， 節(jié)省就診時間，為患者提供最大程度的便利。

3.6 經(jīng)5S 工具確保醫(yī)保工作高效運作

5S 屬于精益管理對現(xiàn)場開展優(yōu)化的一項主要的工具，主要涉及到分類與整合、程序簡單化、潔凈整改、標(biāo)準運營和自律共5 項。經(jīng)5S 工具能提供出明亮、整潔工作環(huán)境，屬于企業(yè)降低自身管理成本、改善現(xiàn)場的直接方式[15]。 5S 工具能促進醫(yī)保管理高效運作，經(jīng)分類整合對人員職責(zé)進行了細致劃分，確保所有工作人員均能各司其職[16]；簡化程序即簡化醫(yī)療保險有關(guān)審核程序，使出院手續(xù)辦理耗時縮短；潔凈整改需將工作場所維持在潔凈狀態(tài)，給患者提供出良好環(huán)境；標(biāo)準化運營要求醫(yī)保工作者熟記自身工作職責(zé)，使醫(yī)保流程在正常狀態(tài)下運行；需有關(guān)人員細致審核，嚴厲打擊徇私舞弊的現(xiàn)象。

3.7 經(jīng)現(xiàn)場改善建立起協(xié)調(diào)組織結(jié)構(gòu)

現(xiàn)場改善即改進工作場所內(nèi)各要素， 促進效率、質(zhì)量提升，減少成本，是精益管理另外一個主要工具[17-19]。關(guān)鍵內(nèi)容是組建精益管理有關(guān)組織框架，例如院內(nèi)負責(zé)醫(yī)保工作主要為醫(yī)保辦， 可將醫(yī)保辦劃分成3 個小組，分別是管理組、外聯(lián)組、審核組，管理組需制訂出相應(yīng)的計劃，和科室間強化聯(lián)系，仔細統(tǒng)計好績效、制作報表；外聯(lián)組應(yīng)和各社保局進行聯(lián)系，了解醫(yī)保扣款狀態(tài)和新出的醫(yī)保政策等；審核組應(yīng)審核平時各項工作。

4 醫(yī)院醫(yī)保管理中精益管理的實施效果

4.1 門診人次與收住院人次比增加，住院天數(shù)減少

本院從2021 年1 月開展精益管理， 采取精益管理后， 院內(nèi)醫(yī)?；颊?021 年的門診人次與收住院人次比為2.79%，較2020 年的2.42%增加0.37%。 院內(nèi)醫(yī)保患者2021 年的平均住院時間為6.29 d 比2020 年的平均住院時間6.88 d 降低0.59 d，降低了9.38%。 提示采取精益管理能增加醫(yī)院門診人次與收住院人次比，減少住院天數(shù)。

4.2 職工及居民醫(yī)?；颊叽尉l(fā)生費降低、職工及居民次均醫(yī)保支付金額降低

院內(nèi)2021 年職工醫(yī)?；颊叽尉l(fā)生費為10 960.93 元較，2020 年11 886.88 元降低925.95 元， 降低比例為8.45%； 院內(nèi)2021 年居民醫(yī)?；颊叽尉l(fā)生費為11 427.33 元較2020 年11 918.11 元降低， 降低比例為4.29%； 院內(nèi)2021 年職工次均醫(yī)保支付6 647.91 元較2020 年7 110.33 元降低462.41 元，降低比例6.96%；院內(nèi)2021 居民次均醫(yī)保支付5 846.82 元較2020 年6 106.73 元降低259.91 元，降低比例4.45%。 提示采取精益管理能降低職工及居民醫(yī)?；颊叽尉l(fā)生費和職工及居民次均醫(yī)保支付金額。

4.3 藥耗占比降低

院內(nèi)2021 年藥品占比為19.14%， 較2020 年20.55%降低1.41%，2021 年院內(nèi)耗材占比18.15%，較2020 年的19.13%降低0.98%。 提示采取精益管理能降低醫(yī)院藥耗占比。

4.4 醫(yī)保結(jié)付狀況

結(jié)合醫(yī)保單病種有關(guān)結(jié)算法，對單病種采取定額結(jié)算的方法，結(jié)余歸己，超支則由院內(nèi)墊付，結(jié)余超過醫(yī)院墊付時則生成凈結(jié)余。2021 年本院單病種生成凈結(jié)余5 117 874.32 元較2020 年770 103.9 元增加4 347 770.42 元。 上述結(jié)果提示，通過精益管理能顯著降低醫(yī)院的藥品、耗材成本，使醫(yī)保收入的含金量進一步提升。

5 結(jié)語

醫(yī)院醫(yī)保管理期間以正確的價值觀當(dāng)作導(dǎo)向，合理加用精益管理，能使醫(yī)院質(zhì)量、內(nèi)涵和效益均得到提升，進而提升自身競爭力[20-21]。 將精益管理理念應(yīng)用到醫(yī)保管理中需要摸索和探究出一套和院內(nèi)醫(yī)保工作實際相符的精益管理方案，并和醫(yī)院實際及發(fā)展目標(biāo)結(jié)合設(shè)置出相應(yīng)考核和管理方法，結(jié)合管控結(jié)果對方案設(shè)計進行合理調(diào)整，不斷優(yōu)化和升級管理方法，確保醫(yī)保精益管理和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及目標(biāo)一致，達成患者、醫(yī)院以及社會三方共贏的目標(biāo)。