PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測在早期肝細胞癌診斷中的應用*

程 霞，馬 潤，王 卓，番壽蕊，仁趙玲

昆明醫科大學第二附屬醫院檢驗科，云南昆明 650101

肝細胞癌(HCC)是全世界原發性肝癌中的主要組織學類型，其發病率在我國惡性腫瘤中居于前列，患者具有較高的死亡風險。在臨床上對HCC高危人群的篩查有助于早期發現、早期診斷、早期治療，這是提高HCC療效的關鍵。如果能在早期及時發現HCC，就可以通過切除、肝移植或射頻局部消融進行治療，從而降低HCC患者的病死率[1]。因此，提高HCC的早期診斷率對其預后至關重要。我國《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[2]推薦血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟超聲檢查作為HCC早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個月至少進行一次檢查。AFP目前是HCC應用最廣泛的腫瘤診斷標志物，但該指標在早期HCC篩查應用中存在一定的缺陷，如約30%的確診HCC患者AFP水平并無明顯升高，而在一些非HCC患者中卻有AFP水平升高[3]。由于AFP在HCC的篩查和診斷中存在特異度低的問題，學者們一直在尋找新的HCC特異性標志物。近年來，維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導蛋白質(PIVKA-Ⅱ)在HCC診斷中備受關注，其在AFP陰性的HCC患者中也會升高，有較高的特異度與靈敏度[4]，有研究表明，PIVKA-Ⅱ在乙型肝炎相關HCC中陽性率更高[5]。有研究報道，AFP、PIVKA-Ⅱ 的產生及其表達量是相對獨立的，在HCC中二者無相關性[6]，理論上可將二者聯用以提高HCC診斷的靈敏度。本研究擬探討血清PIVKA-Ⅱ、AFP及二者聯合檢測在早期HCC診斷中的應用價值，以及PIVKA-Ⅱ、AFP與HCC患者肝臟腫瘤最大徑的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月至2021年5月昆明醫科大學第二附屬醫院38例早期HCC患者、86例中晚期HCC患者、41例乙型肝炎相關肝硬化患者、30例健康體檢者為研究對象，分別納入早期HCC組、中晚期HCC組、肝硬化組、健康對照組。HCC診斷依據《原發性肝癌診療規范(2017年版)》相關標準進行。HCC患者分期根據巴塞羅那臨床分期(BCLC)進行，BCLC-0/A HCC患者為早期HCC組，BCLC-B/C HCC患者為中晚期HCC組。乙型肝炎相關肝硬化診斷依據為《2015日本胃腸病學會循證臨床實踐指南：肝硬化》，影像學檢查提示肝硬化，血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性，肝功能正常。健康對照組：在本院體檢中心檢查各項指標均正常，B超檢查排除腹部疾病。所有研究對象均未服用華法林、維生素K及維生素K拮抗劑類藥物。

1.2方法 采集所有研究對象清晨空腹12 h以上的靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心15 min，分離血清后置于-80 ℃冰箱保存。PIVKA-Ⅱ和AFP均使用Abbott i2000SR全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑進行檢測，所有操作均按照儀器和試劑的說明書進行，試劑性能驗證、質控均符合實驗室要求。

2 結 果

2.14組研究對象年齡及PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較 4組間年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。4組間血清PIVKA-Ⅱ和AFP水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步進行兩兩比較，結果顯示，早期HCC組與中晚期HCC組的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯高于肝硬化組、健康對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；中晚期HCC組的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯高于早期HCC組，差異有統計學意義(P<0.05)；而肝硬化組與健康對照組的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組研究對象年齡及PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較

2.2血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平與HCC患者肝臟腫瘤最大徑之間的相關性分析 Spearman相關分析結果顯示，血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平與HCC患者的肝臟腫瘤最大徑均呈正相關(r=0.433、P=0.001；r=0.375、P=0.001)。

2.3AFP、PIVKA-Ⅱ單獨及聯合檢測對HCC的診斷效能 以HCC高危人群乙型肝炎相關肝硬化患者為對照分析HCC發生的獨立危險因素，以AFP及PIVKA-Ⅱ作為自變量，采用Logistic二元回歸分析，建立回歸模型分析，結果顯示在乙型肝炎相關肝硬化患者中，AFP和PIVKA-Ⅱ升高均是HCC的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 HCC預測指標的Logistic二元回歸分析

同時根據回歸模型得到AFP+PIVKA-Ⅱ聯合新變量預測概率值，構建ROC曲線，以HCC高危人群乙型肝炎相關肝硬化患者為對照進行預測HCC的驗證，結果顯示AFP、PIVKA-Ⅱ及二者聯合檢測在HCC診斷中均有較高的診斷效能，且在HCC診斷中，PIVKA-Ⅱ檢測的診斷效能高于AFP，而二者聯合檢測的診斷效能又高于PIVKA-Ⅱ、AFP 單項指標檢測，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 AFP、PIVKA-Ⅱ、AFP+PIVKA-Ⅱ診斷HCC的ROC曲線

表3 AFP、PIVKA-Ⅱ單獨及聯合檢測在HCC中的診斷效能

3 討 論

HCC是我國最為常見的惡性腫瘤之一，具有高發病率和高病死率的特點。在我國，HCC大多與乙型肝炎病毒感染相關，50%以上患者在就診時已經處于巴塞羅那分期的B期或C期，5年生存率不足20%。早期HCC患者的腫瘤惡性程度低，隨著病情進展，其腫瘤體積逐漸增大，并侵襲周圍組織，患者的生命安全遭受嚴重的威脅[7]，因此，早期篩查和診治是降低HCC病死率的關鍵。

在早期HCC診斷中，影像學檢查是最常用的手段，但由于部分早期HCC患者缺乏典型、特異性的臨床特征，影像學檢查易與其他肝臟病變混淆。為提高早期HCC的診斷準確性，臨床上還主張采用血清腫瘤標志物對早期HCC進行輔助診斷。

AFP是一種經典的用于HCC診斷的篩查指標，屬于胚胎蛋白，不僅在HCC患者體內升高，還會在肝硬化、慢性肝炎等患者體內出現異常表達，導致僅采用AFP檢測往往無法區分HCC與其他肝臟病變[8-9]。同時研究表明，30%的肝癌患者未出現AFP水平異常升高情況[3]，因此，AFP在診斷早期HCC中存在一定的局限性。

近年來，PIVKA-Ⅱ在HCC診斷中逐漸得到關注與應用，其作為凝血酶原前體蛋白，主要合成于肝臟，并依靠維生素K轉化為活性凝血因子。當患者機體內肝細胞發生變性壞死后，患者機體內膽汁淤積，致使維生素K出現利用障礙，凝血酶原前體谷氨酸殘基往往會出現γ羧化障礙，大量羧化反應抑制因子釋放，維生素K循環相關的凝血酶原前體發生異常，導致PIVKA-Ⅱ表達異常升高，其靈敏度較高，在HCC發生早期即出現異常表達，在診斷AFP陰性的HCC患者時，可以降低漏檢率[10]。

本研究結果顯示，早期HCC組(BCLC-0/A)和中晚期HCC組(BCLC-B/C)的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平均明顯高于肝硬化組、健康對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而肝硬化組與健康對照組的血清PIVKA-Ⅱ、AFP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，這說明血清PIVKA-Ⅱ、AFP在HCC的診斷中有較高的價值。有研究顯示，原發性肝癌患者的PIVKA-Ⅱ水平升高先于影像學表現，且隨著病情進展而升高，可在一定程度上反映原發性肝癌的發展進程[11-12]。本研究也證實了PIVKA-Ⅱ 水平與HCC患者的肝臟腫瘤最大徑呈正相關(P<0.05)。PIVKA-Ⅱ可以作為監測HCC患者的腫瘤變化、治療及預后判斷的一項指標。

本研究還對PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測對HCC的診斷效能進行了探討，以乙型肝炎相關肝硬化患者為對照，繪制ROC曲線，通過計算得到PIVKA-Ⅱ的cut-off值為52.91 mAU/mL。且本研究結果顯示，PIVKA-Ⅱ，以及PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測的診斷效能均高于AFP。PIVKA-Ⅱ，以及PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測診斷HCC比AFP更靈敏，PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測可彌補單一AFP檢測對HCC診斷的局限性，可提高乙型肝炎患者中早期HCC的檢出率。

綜上所述，PIVKA-Ⅱ在診斷HCC中有較好的輔助診斷價值，在乙型肝炎相關肝硬化患者中篩查HCC的cut-off值為52.91 mAU/mL。PIVKA-Ⅱ聯合AFP檢測可以進一步提高對HCC的診斷效能，推薦將血清PIVKA-Ⅱ、AFP聯合檢測用于早期HCC診斷，有利于及早發現早期HCC，患者能夠盡早接受治療，提高生存率。