改良前庭溝加深術聯合游離結締組織移植術在下頜前牙區種植術中的應用效果

范軼群

湖北省武漢市第九醫院口腔科，湖北武漢 430081

種植體穩定和符合美學標準是目前口腔科廣泛認定的種植體修復目標[1]。美學區種植體周圍軟組織的穩定性是影響修復成功率的重要因素[2]。若美學區種植體周圍軟組織量不足，角化齦寬度和厚度不足，將造成軟組織退縮，抵擋外周組織壓力的作用減弱，影響種植體的長期穩定性，容易導致種植失敗[3]。同時軟組織退縮后，種植體頸緣暴露，頰側黏膜透黑，嚴重影響美學效果。唇系帶附著位置也是影響軟組織穩定性的關鍵因素。唇系帶附著較高，前牙區軟組織穩定性差，種植體易松動，加之減少的齦量，種植體周圍軟組織對抗外來刺激的能力減弱，種植體穩定性降低的同時，還易形成齦周炎性反應，加劇種植體退化進程[4-6]。唇系附著帶的升高造成的牽拉加劇種植體的松動，使細菌滋生并侵入種植體，引發種植體齦緣炎、種植體周圍炎[7]。故加深前庭溝并采用移植術加寬加厚角化齦穩定種植體周圍軟組織的穩定性是保證修復效果和遠期成功率的重要措施[8]。鑒于此，本研究通過對比改良前庭溝加深術聯合游離結締組織移植術與傳統移植術，分析前者對種植體邊緣骨吸收量、牙槽嵴高度、紅色美學評分標準(PES)等的影響，以確定其在下頜前牙區種植修復中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年1月在本院治療的下頜前牙區軟組織量不足患者70例(70牙)為研究對象。納入標準：(1)患者年齡18歲以上；(2)均為31、41牙缺失，相鄰牙周組織健康；(3)在本院行單顆下頜前牙種植；(4)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、感染等其他嚴重疾病；(2)有吸煙、酗酒、夜晚磨牙習慣；(3)種植位點存在炎性反應或需行植骨手術。根據患者選擇的治療方案分為觀察組(n=36)和對照組(n=34)，觀察組和對照組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 觀察組給予改良前庭溝加深術聯合游離結締組織移植術，對照組給予傳統移植術，種植系統選用Bicon(美國)種植系統。(1)對照組接受如下治療，①常規消毒；②受區準備：在牙齦退縮的齦缺損區邊緣0.5～1.00 mm做V形或U形切口，勿切透骨膜，切口長度根據需治療的牙位數決定，可長達3～4個牙位。銳分離切口根方的牙齦，保留骨膜和部分結締組織在骨面上，形成受植區創面后，用浸有生理鹽水的紗布覆蓋創面；③供區準備：選擇上頜前磨牙至第一磨牙腭側的角化牙齦組織，距齦緣2～3 mm處銳分離切取齦組織，厚度以1.0～1.5 mm為宜，包括角化上皮及下方少許結締組織，盡量修剪使游離牙齦組織較薄以利于移植后營養的供給；④游離牙齦組織的移植與縫合，移植區牙齦組織必須固位良好，以利于愈合；⑤術后3 d內應避免唇(頰)部的劇烈活動，并保持良好的口腔衛生。(2)觀察組接受如下治療，用31牙作為基臺單端橋修復41牙。在31牙植入種植體同時完成31、41牙區域改良前庭溝加深術和游離結締組織瓣移植術。①種植Ⅰ期手術：常規消毒、鋪巾。4%阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉之下做切口，切口位于前庭溝轉折靠近下唇內側，分離出半厚層瓣至 31、41 牙槽嵴頂后切透骨膜，分離出唇側骨膜瓣；預備種植窩；于 24～26 牙的腭側供區做水平切口，離開齦緣約6 mm，分離出 14 mm×10 mm 大小的游離結締組織瓣，去除游離結締組織瓣上的脂肪和腺體備用；于 31 牙位植入 BEGO S3.25 (D：3.25 mm；L:10 mm)1枚，并覆蓋螺絲；固定種植術區唇側骨膜，固定游離結締組織瓣于半厚瓣下以增加軟組織量；嚴密縫合關閉種植術區創口及腭部供區創口。②Ⅱ期手術：Ⅰ期術后 3個月復診，可見 31、41 牙位軟組織量較術前有明顯增量，牙齦色粉質韌。局部麻醉下，在 31 牙嵴頂做 C形切口，暴露種植體頂端，卸下覆蓋螺絲上愈合基臺。③戴牙：Ⅱ期手術后 5個月戴牙。選用金屬基臺，氧化鋯全瓷。 模型上觀察牙冠邊緣密合、無旋轉、無撬動。卸下愈合基臺，穿齦形態良好，安放基臺，試戴牙冠，調咬合，粘接固位。觀察唇面及面觀是否完整修復了缺損的牙列及恢復了牙弓正常弧度。詢問患者對修復效果是否滿意。④戴牙后3個月復診：調查患者對義齒美觀度的滿意度，自覺有無不適，有無出血、紅腫等。采用椎形束CT觀察骨結合是否良好，植體軸情況，近遠中骨嵴是否穩定。觀察修復體穩固有無松動，叩診是否為清音，鄰接關系是否良好，正中及前伸有無干擾，牙齦顏色、質地，探針有無出血、溢膿。

1.3檢測方法 術前、術后3、6、12個月采用椎體束CT ProMax及Version2.9.2R Romexis Viewer 型圖像分析軟件對患者上下頜進行全牙弓掃描，掃描范圍高90 mm，寬90 mm。參數設置如下：投照電壓90 kV，電流14 mA，有效曝光時間12 s，分別記錄患者唇側骨量厚度及牙槽嵴高度。

1.4觀察指標 植體邊緣骨骨吸收量：患者種植術后3、6、12個月拍攝錐形束 CT。 采用分角線法，由同一名口腔臨床醫師測量2張X線片中種植體和基臺結合處到種植體骨結合最高點之間的距離，X線片放大率=種植體影像長度/種植體實際長度，分別測量3次種植體邊緣近骨吸收情況，取平均值，以種植術后當天所測數據為基線，用于評價患者種植體邊緣骨吸收情況，評估其臨床種植體周圍骨水平變化。術后唇側牙槽嵴高度：術前、術后6個月及12個月兩組患者佩戴放射導板行錐形束CT檢查，測量其近遠中鄰面牙槽嵴及唇側中央牙槽嵴高度的變化。將椎形束CT數據(Dicom格式)導入3Shape Dental System設計軟件中，利用放射導板上的標記點及鄰牙配準，在配準圖橫斷面上可獲得任意一個同截面的對比圖。 在通過標記點與鄰面牙槽嵴頂點的矢狀切面獲得的截面對比圖上，測量標記點根方到兩次牙槽嵴頂點平行線的垂直距離差，即鄰面牙槽嵴高度變化量。術后6、12個月采用PES[9]對牙齦軟組織形態、牙齦軟組織質地、軟組織顏色、牙槽突外形、唇側側齦緣水平、近中牙齦乳頭、遠中牙齦乳頭等項目進行評分，每個項目得分0～2分，總分為14分，分數越高，軟組織美學效果越好。

2 結 果

2.1兩組術后種植體邊緣骨骨吸收量比較 兩組間術后3、6、12個月種植體邊緣骨骨吸收量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。同組不同時間點比較，術后6、12個月種植體邊緣骨骨吸收量明顯高于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組術后種植體邊緣骨骨吸收量比較

2.2兩組手術前后唇側牙槽嵴高度變化 兩組術后6、12個月唇側牙槽嵴高度較術前均明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)；術前及術后6、12個月，觀察組和對照組唇側牙槽嵴高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 觀察組和對照組術后唇側牙槽嵴高度比較

2.3兩組術后6、12個月PES評分比較 觀察組術后6個月PES評分為(10.12±1.87)分，明顯高于對照組術后6個月的(8.06±1.33)分，差異有統計學意義(t=5.283，P<0.05)。觀察組和對照組術后12個月PES評分分別為(12.17±0.92)分和(12.04±0.88)分，差異無統計學意義(t=0.603，P>0.05)。

2.4兩組術后滿意度比較 觀察組滿意度為91.67%(33/36)，明顯高于對照組的73.53%(25/34)，差異有統計學意義(χ2=4.050，P=0.044)。

3 討 論

隨著人們對口腔美學的重視，種植后牙齒的美觀學成為口腔醫學關注的熱點。前庭溝加深術是KAZANJIAN于1924年首次應用的口腔種植技術，后經KETHLEY改進發展為現在的改良前庭溝加深術，又稱唇移位術，也有學者稱為換位法前庭溝加深術[9]。本研究采用該技術聯合游離結締組織移植術，同時解決前庭溝淺系帶附著異常和角化齦寬度、厚度不足的問題。同時，該聯合技術還實現了種植體的Ⅰ期植入。但手術難度較大，不僅需要無張力縫合外科技術，還需要正確把握所植種植體的位置和骨量，正確預估植入后骨量形態學影響，同時不能破壞周邊軟組織，處理過程要求極為精細[10]。本研究選取的種植體材料為鈦合金基臺，因其具有更好的機械強度和韌性，能保證基臺作為單端懸臂橋具有更好的支持唇側附著齦增量的穩定性，以遮蔽金屬基臺的暗灰色，提高前牙美學區的美觀性。種植體修復過程中常見的影響修復遠期成功率的因素主要有術后種植體邊緣骨吸收量和牙槽嵴高度。下頜前牙區游離缺失及嚴重的骨吸收是造成患者修復過程中咀嚼疼痛，影響修復效果的重要原因[11-12]。傳統移植術種植后單個薄弱的下前牙所受壓力增大，而在未解決前庭溝淺的前提下，游離端牙槽嵴所受壓力加大，使固定不變的基牙牙根所受壓力增加，基牙發生松動或移位從而影響修復效果，甚至導致種植失敗[13]。本研究采用的前庭溝加深術，通過制備唇側近遠中的溝槽，借助鑄造支架形成與之相吻合的嵴，產生類栓道式附著體，發揮聯冠種植體無讓性，同時游離結締組織移植能分散大部分合力，將其傳導至多根巨牙上，減輕游離端牙槽嵴的壓力，故可改善牙槽嵴因重力高度下降的現象。此外，牙槽嵴高度可保證基牙牙根受力時的支點不變，摘取義齒時可保證基牙無松動和移位，具有較高的遠期成功率。本研究結果顯示，與傳統移植術相比，本研究使用的改良前庭溝加深術聯合游離結締組織移植術對種植體邊緣骨吸收量的影響并無明顯差異，可能與樣本量不足有關，可擴大樣本量進一步探討。

種植后前牙美學區自然協調及種植體周圍軟組織具有一定穩定性是維持美學效果的關鍵。而種植體周圍軟組織的穩定性與唇側骨量和牙槽嵴高度密切相關[14]。基于此，本研究對比分析傳統移植術與改良前庭溝加深術聯合游離結締組織移植術對唇側骨量和牙槽嵴高度的影響，以求為口腔修復的美學治療提供更有效的方案，但結果并未發現明顯差異。說明兩種修復術均能保證牙槽嵴高度，維持種植體周圍軟組織的穩定性。

PES是目前臨床上普遍用來評估牙齒種植修復效果，種植體周圍軟組織穩定性及遠期(>1年)種植體周圍軟組織穩定性的國際標準[15]，包括7個檢查項目：近中牙齦乳頭、軟組織顏色、遠中牙齦乳頭、唇側齦緣水平、牙槽突外形、牙齦軟組織形態、牙齦軟組織質地，得分2、1、0分分別代表牙齒修復狀態好、中、差3級水平。本研究結果顯示，較傳統移植術，本研究選用的改良前庭溝加深術聯合游離結締組織移植術能獲得更高的PES評分。說明該方法更符合前牙美學區的審美要求。且研究結果顯示，改良前庭溝加深術聯合游離結締組織移植術能獲得更高的患者滿意度。

綜上所述，改良前庭溝加深術聯合游離結締組織移植術在下頜前牙區種植術中有較好的療效，值得臨床使用。