股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉在大隱靜脈曲張剝脫術中的臨床應用效果

孔祥云，隋 成，周 晶，崔金花

大連大學附屬新華醫院麻醉科，遼寧大連 116021

臨床中對大隱靜脈曲張多采用大隱靜脈曲張剝脫術進行治療，而該術麻醉時多采用傳統的椎管內麻醉。近幾年，在超聲與神經刺激儀幫助下的神經阻滯麻醉得到廣泛的應用，并提升了麻醉效果與準確性[1-2]。與傳統的椎管內麻醉方法相比，神經阻滯麻醉應用于手術中使患者血流動力學指標較為平穩，并且不良反應發生率也較低[3-4]。本研究選擇2019年9月至2020年9月在本院行大隱靜脈曲張剝脫術治療的80例患者進行研究，探討股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉的使用效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月至2020年9月于本院進行大隱靜脈曲張剝脫術治療的80例患者為研究對象。(1)納入標準：①所有患者符合《下肢靜脈疾病診斷與治療》[5]中對大隱靜脈曲張的診斷標準；②無手術禁忌證；③無精神疾病。(2)排除標準：①存在局部麻醉藥物過敏史；②存在凝血功能障礙；③伴有外周神經系統疾病；④對本研究所使用麻醉藥物有不良反應；⑤存在意識障礙。按照隨機數字表法將80例患者分為觀察組與對照組，每組40例患者。對照組中男28例，女12例；年齡35～75歲，平均(54.14±4.25)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ級4例，Ⅱ級14例，Ⅲ級22例。觀察組中男29例，女11例；年齡36～78歲，平均(56.52±5.27)歲；ASA分級Ⅰ級3例，Ⅱ級16例，Ⅲ級21例。兩組各項基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法 對照組：幫助患者采取側臥位，且患肢向下，消毒后在L3和L4間隙下進行蛛網膜下腔和硬脊膜外腔穿刺，操作成功后注入0.75%羅哌卡因1.0～1.5 mL及10%葡萄糖注射液0.5 mL，然后退出蛛網膜下腔阻滯針，再向頭端置入硬脊膜外導管3～5 cm，回抽顯示無血后再對導管進行固定[6-7]。術中密切監測患者各項生命體征指標，如血壓降低高于基礎值的30%則應用藥物和加快補液來糾正。觀察組：取仰臥位后先進行股神經阻滯，采用超聲探頭探查股動脈或股神經的準確位置，然后在大腿的外側經外向內朝股神經采用平面內技術進針，再設定神經刺激儀的參數，即電流1 mA、頻率2 Hz、波寬0.3 ms，在電流為0.3～0.5 mA時，其產生的刺激致使股四頭肌節出現節律性收縮，經回抽顯示無血后使用0.5%羅哌卡因1～2 mL，當顯示麻醉藥物于神經周圍擴散后，再次給予0.5%羅哌卡因15 mL，使麻醉藥物包繞神經。然后經腘窩入路進行坐骨神經阻滯麻醉，采用超聲探頭探查坐骨神經，同樣經外向內朝坐骨神經采用平面內技術進針，再設定神經刺激儀的參數，即電流1 mA、頻率2 Hz、波寬0.3 ms，在電流為0.3～0.5 mA時，其產生的刺激致使小腿后方肌肉與腳趾節出現節律性收縮，經回抽顯示無血后使用0.5%羅哌卡因1～2 mL，當顯示麻醉藥液于神經周圍擴散后，再次給予0.5%羅哌卡因15 mL，使麻醉藥物包繞神經[8-9]。

1.3觀察指標 記錄兩組麻醉的效果，以及術中鎮痛鎮靜藥物、血管活性藥物使用的詳細情況。比較兩組患者在麻醉前和麻醉后5、10、30、60 min時間點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)，以及術后疼痛視覺模擬(VAS)評分和不良反應的發生率。麻醉效果判定標準為：Ⅰ級，無痛安靜、肌松滿意；Ⅱ級，效果較滿意且不需要使用輔助藥物；Ⅲ級，疼痛較明顯，效果不佳，需要使用輔助藥物；Ⅳ級，麻醉失敗，須改變麻醉方法。Ⅰ、Ⅱ級表示麻醉效果優良。術后6、12、24、48 h VAS評分滿分10分，得分越低表明鎮痛效果越好。不良反應為48 h內發生惡心、嘔吐、尿潴留的情況。

2 結 果

2.1兩組患者麻醉效果及輔助藥物使用情況比較 觀察組、對照組麻醉優良率分別為97.50%、100.00%，兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.610,P=0.540)；兩組鎮痛及鎮靜藥物的使用率比較，差異無統計學意義(χ2=0.210,P=0.644)；對照組血管活性藥物使用率明顯高于觀察組，差異有統計學意義(χ2=4.505,P=0.034)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果及輔助藥物使用情況比較[n(%)]

2.2不同時間點的血壓、HR比較 對照組組內比較：SBP在麻醉后5、10、60 min與麻醉前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而DBP和HR在麻醉后5、10、30、60 min與麻醉前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組組內比較：HR、SBP、DBP在麻醉后5、10、30、60 min與麻醉前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同時間點的血壓、心率比較

2.3兩組術后VAS評分比較 觀察組術后12、24 h的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組術后6、48 h的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較分)

2.4兩組術后不良反應比較 觀察組惡心和尿潴留的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組嘔吐發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組不良反應總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后不良反應比較[n(%)]

3 討 論

伴隨麻醉技術的不斷發展，臨床中應用神經阻滯麻醉的手術越來越多[10-11]。和傳統的全身麻醉、椎管內麻醉比較，神經阻滯麻醉不良反應發生率更低，并且對患者血流動力學指標造成的影響更小[12]。臨床對患有大隱靜脈曲張的患者多采用大隱靜脈曲張剝脫術進行治療，該手術的范圍基本在大腿前內側，手術麻醉多使用蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉[13]。而上述麻醉方法主要對對應節段的交感神經進行阻滯，進而容易導致容量血管進一步擴張，由此造成回心血量減少和血壓降低，進而導致血流動力學不穩定[14]。相關研究顯示，大隱靜脈曲張多在小腿側，而此區域多由股神經與坐骨神經支配[15]。

股神經為混合神經，股神經阻滯能夠有效阻滯下肢部分交感神經纖維，而且不會產生全身性的低血壓，更不會影響下肢的血流。坐骨神經主干阻滯對交感神經無影響，因此股神經和坐骨神經阻滯對因血流動力學指標波動產生不良后果的患者是有益的。而本研究結果表明，兩組患者整體麻醉優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉的效果同樣明顯。對照組中SBP在麻醉后5、10、60 min與麻醉前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組中HR、SBP、DBP在麻醉后5、10、30、60 min與麻醉前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明采用股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉對于血流動力學指標造成的影響更小。超聲引導神經阻滯給患者帶來了滿意的麻醉效果，并且可以提供更好的術后鎮痛效果，患者術后早期便可以自行活動。本研究中，觀察組術后12、24 h的VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，說明觀察組的股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉效果更好。另外，觀察組惡心和尿潴留的發生率低于對照組(P<0.05)，可能與觀察組的藥物對于患者造成的影響更小有關；而兩組嘔吐發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，臨床對大隱靜脈曲張剝脫術患者使用股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉的效果明顯，與蛛網膜下腔聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉的效果基本相同，但其能提供更好的鎮痛效果，且不良反應發生率低，可以在臨床適當推廣。