養心活血湯治療老年心力衰竭的長期療效研究*

胡龍濤，蔡芳妮，任耀龍，吳 暉，陳 銳，蘇 建，郭靖輝

陜西中醫藥大學第二附屬醫院：1.呼吸科；2.檢驗科，陜西咸陽 712000；3.陜西中醫藥大學附屬醫院心內科，陜西咸陽 712000；陜西省安康市中醫醫院：4.老年病科；5.腦病科；6.心內科，陜西安康 725000；7.西安思源學院校醫院，陜西西安 710038

心力衰竭作為臨床常見的內科疾病，是多種心臟疾病發展到終末期的臨床綜合征，具有發病率高、致死率高等特點[1]。隨著年齡的增長，心力衰竭的患病率明顯升高，心力衰竭已經成為老年人住院和死亡的主要原因之一[2]。雖然心力衰竭的西醫標準治療方案在不斷修訂，但對于患者的生活質量及病死率仍沒有明顯的改善[3]。養心活血湯為國醫大師雷忠義治療心系疾病的經驗方，對于心力衰竭具有良好的臨床效果[4]。本研究應用養心活血湯聯合常規抗心力衰竭西藥治療老年心力衰竭患者，取得了良好的臨床效果，現就其長期療效報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-12月于安康市中醫醫院心內科及老年病科住院治療的老年心力衰竭患者72例作為研究對象。(1)納入標準：①符合心力衰竭診斷標準者；②符合氣陰兩虛血瘀證辨證標準者；③年齡65～80歲者；④美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者；⑤可配合完成干預及隨訪復查方案者。(2)排除標準：①生命體征不平穩者；②精神異常無法配合完成治療方案者；③受試者依從性差，不能全程參與研究者；④正在參與其他藥物臨床試驗者；⑤拒絕簽署知情同意書者；⑥研究過程中出現嚴重的不良反應或病情發生惡化，據醫生判斷需停止試驗者；⑦受試者在臨床研究過程中不愿意繼續進行臨床試驗，向研究人員提出中止試驗要求者。將患者按照病程、心功能分級進行配對，應用SPSS20.0軟件生成隨機數字表，按照隨機數字表將患者分為治療組及對照組，每組各36例。截止治療結束后6個月隨訪，治療組中2例患者要求退出研究，1例因外傷死亡，對照組中4例患者要求退出研究，1例因猝死失訪。將退出研究、死亡等失訪患者及其配對者剔除，共納入有效觀察患者58例，每組各29例。治療組中男19例，女10例；平均年齡(75.18±6.84)歲；病程1～12年，平均(7.56±1.83)年；基礎心臟疾病中冠心病25例，風濕性心臟瓣膜病4例，心肌病1例，原發性高血壓6例；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級19例。對照組中男18例，女11例；平均年齡(74.91±7.26)歲；病程1～11年，平均(7.31±1.77)年；基礎心臟疾病中冠心病23例，風濕性心臟瓣膜病2例，心肌病1例，高血壓性心臟病7例；心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級19例。2組有效觀察患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。向所有參與試驗患者均告知相關獲益及風險，簽署臨床試驗同意書。

1.2診斷及辨證標準 西醫診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]，心功能分級標準采用NYHA心功能分級方法。中醫辨證參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]及2016 年《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[7]中“心氣虛證”與“心血瘀阻證”的證候診斷標準。氣陰兩虛血瘀證診斷標準如下，(1)主癥：胸悶、氣短。(2)次癥：①心悸；②乏力； ③倦怠懶言；④自汗盜汗；⑤唇舌紫暗或舌紅少苔；⑥舌下瘀點瘀斑；⑦脈細澀或細弱。凡具有主癥及次癥4項以上者，即診斷為氣陰兩虛血瘀證。

1.3治療方法 對照組：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]推薦的規范療法，依據患者具體情況選用最合適的治療方法。(1)利尿劑：呋塞米、螺內酯；(2)血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)：依那普利、貝那普利；(3)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：纈沙坦、厄貝沙坦(不能耐受ACEI 者改用 ARB)；(4)β受體拮抗劑：美托洛爾；(5)正性肌力藥：地高辛；(6)其他：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣。治療組：患者在接受對照組西藥規范治療的基礎上應用國醫大師雷忠義的經驗方養心活血湯：人參10 g、麥冬15 g、五味子10 g、陳皮10 g、丹參30 g、三七粉3 g，中藥顆粒劑，溫水沖服(200 mL)，每日一劑，早晚分服。兩組患者療程均為14 d，治療完成后隨訪6個月。

1.4檢測方法 心臟功能指標觀察：于治療前及治療結束后6個月分別行心臟超聲檢查，比較左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分數(LVEF)變化。生活質量評價：采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表(MLHFQ)及6 min步行距離(6MWT)對患者入院時、治療結束后6個月的生活質量及運動耐力進行評估。安全性指標觀察：治療結束后6個月內隨訪患者，記錄再次因心力衰竭住院次數，并于治療前及治療結束6個月后檢測患者的血常規、肝功能、腎功能指標，觀察有無不良反應。

2 結 果

2.1兩組患者隨訪情況 治療結束后6個月最后一次隨訪，治療組中有2例(6.9%)再次因心力衰竭住院治療，對照組中有5例(17.2%)再次因心力衰竭住院治療，兩組6個月內再次因心力衰竭住院的發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均未發現肝腎功能損害及其他不良反應。

2.2兩組患者治療前后心臟功能指標比較 兩組患者治療前LVEDV、LVESV、LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEDV、LVESV均明顯降低，LVEF明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，治療組的心臟功能指標改善程度明顯優于對照組，兩組LVEDV、LVESV、LVEF比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心臟功能指標比較

2.3兩組患者治療前后6MWT、MLHFQ評分比較 兩組患者治療前6MWT、MLHFQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組6MWT明顯變長，MLHFQ評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，對照組6MWT、MLHFQ評分較治療前差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組的6MWT明顯長于對照組，MLHFQ評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后6MWT、MLHFQ評分比較

3 討 論

由于我國人口老齡化進程的進一步加快，老年心力衰竭的發病率與病死率均逐年升高[8]。不斷增加的老年心力衰竭患者給社會造成了極大的經濟負擔，已成為主要公共衛生問題之一[9]。隨著對心力衰竭研究的進一步深入，對于心力衰竭的治療策略逐漸由改善血流動力學障礙、減輕臨床癥狀轉變為抑制心力衰竭的發生和進展、提高患者日常生活質量、降低惡性心血管事件發生率、改善長期預后[10]。但是由于老年人臟器功能衰退，常常不能耐受心力衰竭指南規定的藥物劑量，臨床療效較差，治療獲益不明確[11]。

心力衰竭的發生與先天稟賦不足、外感六淫、飲食不當、內傷情志及過勞均有關，是由于一種或多種致病因素互相作用導致心臟的功能虛損，心氣虧耗，陰陽損傷，進而導致痰濁、水飲、瘀血等病理產物的蓄積，最終形成正氣衰敗、邪氣壅盛，出現陰陽離決之危重癥候[12]。依據心力衰竭病因不同，可分為虛實兩端，虛即心臟之氣血陰陽虛損，實即痰濁、水飲、瘀血凝滯。臨床研究顯示，心力衰竭的基本病機為本虛標實，證型為氣陰兩虛血瘀證[13]。因此，在心力衰竭的辨治過程中，應時刻遵循“虛則補之”“實則瀉之”的治療原則[14]。補虛首重補益心氣，取“正氣存內、邪不可干”“邪之所湊、其氣必虛”之意，同時兼顧補陰養血，使心陰充盈，本臟得養，才能固其本。瀉實則應先通氣滯、祛血瘀，心主血脈，當心臟虛損，主血脈的能力下降，則出現氣滯血瘀。隨著血脈瘀阻的進展，水液代謝異常，痰濁、水飲停滯體內，最終形成邪氣壅實之象，因此，在活血的同時應兼顧理氣、化痰、利水等法，使諸邪盡去，得獲邪去正安之效。因此，對于老年心力衰竭的治療應以益氣養陰、化痰祛瘀為基礎治法[15]。

養心活血湯為國醫大師雷忠義多年總結擬定的治療冠心病的經驗方，全方由人參、麥冬、五味子、陳皮、丹參、三七粉組成。方中生脈散補氣養陰，以扶正為本。因老年人正氣虛弱，不耐攻伐，因此先以益氣扶正之生脈飲補益患者虛弱的正氣，鼓動、協助患者自身的正氣抗邪。現代研究證實，生脈飲組方能明顯改善患者的心臟收縮及舒張功能、心室重構、瓣膜狀態、肺動脈壓力，提高患者生活質量[16]。丹參、三七活血通絡，陳皮理氣健脾化痰，此三味藥針對心力衰竭患者的邪實之證，理氣滯、消血瘀、化痰濁。諸藥合用，扶正與驅邪并重，得獲良效。動物實驗證實，養心活血湯具有心肌保護作用，可調節心力衰竭模型大鼠血清心鈉素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ及腦鈉肽水平，從而改善心力衰竭[17-18]。

心臟超聲檢查作為心力衰竭的常規檢查，能夠有效地評價心臟儲備功能，評估患者的臨床預后，并能夠指導治療方案中的藥物選擇[19]。本研究顯示，經養心活血湯治療患者，心臟超聲檢查提示患者LVEDV、LVESV明顯降低，LVEF明顯升高，且其改善程度明顯優于對照組。提示養心活血湯對于改善心力衰竭患者的遠期心臟功能具有較好的作用。

6MWT是通過患者6 min內的步行距離評價患者心肺功能的檢查方法，具有實施簡便、安全的優點，能夠預測患者的再入院率和病死率，目前被廣泛作為心臟功能評價和患者生活能力評價的指標之一[20]。MLHFQ評分能夠主觀、全面地體現患者的生活質量。本研究結果顯示，治療組采用養心活血湯治療結束6個月后，6MWT及MLHFQ評分均明顯優于對照組，證實養心活血湯能夠有效提高老年心力衰竭患者的日常生活質量。隨訪結果也顯示，養心活血湯治療后患者6個月內再次因心力衰竭住院的發生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明養心活血湯在老年心力衰竭患者的長期治療中具有明顯的優勢。

養心活血湯能夠有效提高老年心力衰竭患者的心臟功能，提高患者的生活質量，降低患者再次因心力衰竭住院的風險，具有良好的臨床療效。由于研究所限，樣本量較小，在后期可進行多中心、大樣本的進一步研究。