綜合康復療法及其不同時間段介入對腦卒中患者生活質量的影響

馬元超，成 瑩，張婕穎

上海市普陀區人民醫院康復醫學科，上海 200060

腦卒中是一種以腦血管意外或腦部血管受損所致的突發性局部或全腦血液循環異常而誘發的血流減少、中斷，從而造成腦組織缺血性壞死或軟化的急危重癥，具有高致殘率和高病死率等特征[1]。腦卒中后引起的肢體功能活動障礙、感覺異常是造成患者精神和經濟負擔增加的主要原因，嚴重影響著患者生活質量[2]。因此，減輕腦卒中患者肢體功能活動及感覺障礙對提高患者生活質量具有積極推進作用。目前，在眾多治療方法中，臨床常以改善腦灌注、激活受損部位受抑制細胞活力、促進神經細胞分化、誘導軸突生長等藥物為主，以促進受損區域中樞神經功能恢復[3]。但有研究顯示，腦卒中后受損中樞神經的恢復過程極為緩慢且進度會日益減慢，因此藥物治療并非長久之策[4]。近年來，隨著解剖學、現代生理學和神經學科的發展，大量動物實驗證實中樞神經系統結構與功能并非相對固定，腦卒中后受損的中樞神經系統在結構與功能上存在著重構能力、修飾能力和代償能力，即腦功能的“可塑性”生理特征能使受損區域中樞神經再次適應新的環境，有利于達成神經功能的重新支配與生理功能的重新啟動等新目標[5-6]。因此，本研究基于腦功能“可塑性”的特點，并結合康復訓練“針對性、自然性、主動性、雙重效應”等優勢[7]，嘗試通過綜合康復療法干預腦卒中后患者各種功能障礙，旨在全面提高患者生活質量，并進一步明確綜合康復療法介入時間段與生活質量的關系，為綜合康復療法的臨床推廣使用提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用一次性橫斷面觀察方法，并根據多階段整群隨機抽樣法，最終抽取2020年1月至2021年1月于本院確診的急性腦卒中患者98例為研究對象。納入標準：(1)腦卒中診斷符合《中國腦血管病診治指南與共識(2016年版)》[8]標準且經頭顱CT或MRI檢查確診；(2)均為新發腦卒中，且發病時間<12 h、住院時間>3 d；(3)意識清楚、生命體征穩定，為非進展性腦卒中；(4)腦卒中后癥狀以肢體活動障礙為主，簡明精神狀態量表(MMSE)評分>22分；(5)研究對象依從性強，能堅持并配合隨訪。排除標準：(1)存在精神疾病、心理障礙、失認癥及語言功能障礙；(2)合并嚴重并發癥、外周神經和骨骼疾病；(3)拒絕簽署研究知情同意書。按照隨機數表法將98例研究對象分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)，兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。 按照觀察組患者綜合康復療法介入時間段不同，分為生命體征穩定后2～7 d(T1)和7 d后(T2)時間段，其中T1時間段介入綜合康復療法患者39例，T2時間段介入綜合康復療法患者10例。本研究征得所有患者家屬同意，并簽署知情同意書，且經過本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2方法 兩組患者均采用同樣的內科保守治療方案，同時在生命體征穩定后，對照組在臨床醫師指導下自行進行康復訓練。觀察組則在專業康復治療師指導下接受綜合康復療法訓練，具體如下：(1)選取正確的良姿位置擺放。指導家屬將患者患肢置于功能位，并采取患側臥位-健側臥位-仰臥位的正確體位，每2 h翻身一次且同時予以拍背。(2)在康復治療師指導下，按照被動-助動-主動順序進行運動治療，包括①健側、患側翻身訓練；②床上雙手交叉、向前平舉、側舉、指鼻，上肢置于軀干兩側、雙髖關節和膝關節屈曲、雙足撐床抬臀；③采取仰臥位、坐位進行被動運動；④根據腦卒中后分期不同分別進行肌張力的調節，例如軟癱期可采取肌肉牽拉、擠壓關節等方式增加肌張力，痙攣期通過良肢位抵抗痙攣、牽拉、患肢負重等方式改善肌張力；⑤加強肌肉收縮訓練；⑥指導患者進行深吸氣-慢呼氣-放松方式的呼吸調節訓練；⑦根據患者情況進行坐位平衡訓練、位置轉移訓練和坐站立訓練；⑧臥位、立位、坐位主動運動；⑨進食、梳洗、更衣等日常生活活動能力練習；⑩健側手的日常生活活動訓練。(3)以功能性電刺激為主的物理治療，每日1次，每次20～30 min。(4)開展心理治療。①治療前對患者心理狀況予以評估。②放松心情，充分尊重患者，并主動與患者溝通，通過帶有鼓勵性、安慰性色彩的語言關心患者，使其放松心情，消除陌生感與戒備心；采用深呼吸等移情法緩解心理壓力。③轉變態度，積極宣講腦卒中知識，并告知綜合康復療法的具體方法及消極心理對康復進程、生活質量的影響，以促進患者坦然接受當前現狀，并形成和保持積極的良好心態面對各種問題。④爭取社會理解和支持，邀請家屬或陪伴者參加康復活動，了解腦卒中患者心理及生理特點，并營造溫馨和諧的生活氛圍，使患者獲得正性的心理情景和身心體驗。(5)采用輔助器具治療。①腕背伸位夾板干預屈腕痙攣；②三角巾干預肩胛下垂與肩關節脫位；③雙杠內訓練和持拐步行訓練等。1個月為1個療程，連續訓練3個療程。

1.3觀察指標 觀察和比較兩組腦卒中患者康復訓練前及康復訓練結束后隨訪半年生活質量評分，以及康復訓練方法及綜合康復療法介入時間段與生活質量的相關性。

1.4評定標準 生活質量：參考《慢性病患者生命質量測評與應用》[9]，對患者的生活質量進行評定，包含4項內容，24個條目，涉及軀體功能(7個方面)、心理功能(6個方面)、社會功能(3個方面)、物質功能狀態(8個方面)及一個總體生活質量因子，每項評分26～100分，評分越高提示患者生活質量越高；各項目評分均按照62.50分為界線評定，≥62.50分為生活質量良好，≤62.50分為生活質量不佳。

1.5統計學處理 采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理及統計分析。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以腦卒中患者生活質量為因變量，以康復訓練方法等作為自變量，進行線性相關分析；Spearman相關評定變量相關性；采用多元線性回歸分析腦卒中患者生活質量的影響因素，并對線性相關分析最顯著的自變量采用回歸法進行確定，以入選最終回歸方程，通過決定系數(R2)評價方程回歸效果。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者康復訓練前及康復訓練結束后隨訪半年生活質量比較 康復訓練前，兩組患者生活質量良好構成比及生活質量不佳構成比分別比較，差異無統計學意義(P>0.05)；康復訓練結束后隨訪半年較康復訓練前，兩組患者生活質量良好構成比均升高，生活質量不佳構成比均下降，差異有統計學意義(P<0.05)；康復訓練結束后隨訪半年，觀察組生活質量良好構成比高于對照組，生活質量不佳構成比低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者康復訓練前及康復訓練結束后隨訪半年生活質量比較[n(%)]

2.2觀察組不同時間段介入綜合康復療法患者康復訓練前及康復訓練結束后隨訪半年生活質量比較 康復訓練前，觀察組T1、T2時間段介入綜合康復療法患者生活質量良好構成比及生活質量不佳構成比分別比較，差異無統計學意義(P>0.05)；康復訓練結束后隨訪半年較康復訓練前，T1、T2時間段介入綜合康復療法患者生活質量良好構成比均升高，生活質量不佳構成比均下降，差異有統計學意義(P<0.05)；但康復訓練結束后隨訪半年，T1時間段介入綜合康復療法患者生活質量良好構成比高于T2時間段介入患者，生活質量不佳構成比低于T2時間段介入患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間段介入綜合康復療法患者康復訓練前及康復訓練結束后隨訪半年生活質量比較[n(%)]

2.3康復訓練方法及介入時間段與生活質量線性相關分析 以腦卒中患者生活質量為因變量，以康復訓練方法、綜合康復療法介入時間段為自變量分別予以線性相關分析，結果顯示腦卒中患者生活質量與康復訓練方法、綜合康復療法介入時間段呈顯著相關(r=0.580、0.511，P<0.05)。

2.4腦卒中患者生活質量的多元線性回歸分析 基于納入多元線性回歸方程的各相關因素并非完全獨立，可能存在一定共線性，因此研究先對康復訓練方法及綜合康復療法介入時間段進行相應回歸分析，評定是否具有共線性，結果顯示二者均可被視為入選自變量；同時，以進入概率α≤0.05、移除概率α≥0.10建立回歸方程，進行多元線性回歸分析，模型中r=0.589，R2=0.348，校正R2=0.260，回歸模型F=3.930，P<0.001，腦卒中患者生活質量與康復訓練方法、綜合康復療法介入時間段具有線性回歸關系。見表4。

表4 腦卒中患者生活質量多元線性回歸分析

3 討 論

盡管隨著醫療技術的不斷進步，腦卒中病死率得以明顯降低，但其所引起的高致殘率往往嚴重影響著患者生活質量，是導致家庭與社會負擔加劇的主要因素。近年來，隨著既往僅注重“疾病”本身的干預模式向“生物-心理-社會”健康醫學模式的轉變，腦卒中患者生活質量的改善已成為此類疾病干預的最終目標[10]。

本研究通過綜合康復療法提高腦卒中患者生活質量，并分析該療法與生活質量的線性相關性，結果顯示綜合康復療法能有效改善患者生活質量，促進生活質量的明顯提升且遠期效果明顯。綜合康復療法基于腦功能“可塑性”理論，通過良姿位置的擺放、運動治療、物理治療、心理治療和輔助器具治療等外部運動與感覺刺激來刺激受損機體，繼而最大限度恢復患者日常生活、勞動、學習、工作與社會生活能力，且符合“生物-心理-社會”健康醫學模式理念。手承擔著人們日常生活中拿捏、抓握、控制等諸多復雜的技能活動、精細活動，與人們日常生活、學習、工作等行為密不可分，手功能的減弱是導致患者生活質量下降的主要原因，因此，綜合康復療法側重于手的日常生活活動能力練習、主動運動及輔助器具治療，可不斷刺激手部皮質運動區，增強運動區興奮性、促進感覺運動區皮質功能重組，繼而改善患者手運動功能[11-12]。同時，有研究顯示心理狀態會影響人們的意志力、覺知力、免疫力，所以心理康復通過提升患者心理順應性、疏導負性情緒，能夠有效緩解患者心理及精神壓力，使患者最終保持平和的心態，能夠正面接納自我，正確面對腦卒中后現狀，積極接受和配合康復治療，以實現高質量的生活狀態[13-14]。另外，本研究結果還顯示早期介入綜合康復療法使腦卒中患者獲益更多，與諸多研究證據具有一致性，其原因與早期介入康復療法能夠將腦皮質地形圖有效保存，且能對其功能區域進行有效刺激有關[15-16]。同時，有研究表明腦卒中后短時間內，受損神經周邊區域可短暫分泌出一定的神經修復因子與蛋白，而此類物質能促進腦功能的重塑，但該類物質具有時限性[17]，因此在相應時限內予以康復訓練，可最大限度增加大腦對刺激的敏感性，繼而充分發揮神經修復因子與蛋白活性，獲取最佳康復效果。另外，本研究在總結歸納既往影響腦卒中患者生活質量風險因素的基礎上，進一步引入綜合康復療法介入時間段、康復訓練方法與生活質量的線性相關性分析，對腦卒中患者生活質量進行延續性研究，結果顯示綜合康復療法介入時間段、康復訓練方法與腦卒中患者生活質量具有顯著相關。同時，本研究結合多元線性回歸方程在評定其共線性等問題后，結果再次表明綜合康復療法介入時間段、康復訓練方法與腦卒中患者生活質量具有線性回歸關系，且相關性可達0.589。因此，除關注腦卒中患者年齡、基礎疾病、神經功能損傷部位、范圍、嚴重程度等傳統常規因素外[18]，還需早期介入綜合康復療法，方能進一步提高患者生活質量。

綜上所述，早期采用綜合康復療法能促進腦卒中患者生活質量的提高，幫助其早日回歸家庭與社會。