CD138陰性的慢性子宮內膜炎患者胚胎移植時干預治療的價值

唐春利，岳 英，劉 云

天津愛維醫院：1.婦科；2.生殖中心胚胎實驗室，天津 300000

隨著輔助生殖技術的不斷發展，現階段體外受精和胚胎移植成功率大大提高，但仍有部分患者出現反復胚胎移植失敗。近年來，越來越多的學者認為慢性子宮內膜炎(CE)與胚胎移植失敗、復發性流產的發生密切相關[1-5]。CE是子宮內膜的持續性炎癥，患者通常無明顯的臨床癥狀或者僅有輕微白帶與月經量增多，盆腔區域隱痛及痛經等[6]，因此CE經常被忽視，往往不孕是首診的主要原因之一[7]。目前，對于CE的診斷方法主要有病理組織檢查[包括常規蘇木精-伊紅(HE)染色和免疫組化CD138染色]和宮腔鏡檢查，且病理組織檢查是診斷CE公認的金標準。免疫組化CD138染色在診斷CE方面遠優于常規HE染色，因為前者可以避免漿細胞樣細胞的干擾，縮短了診斷所需時間，提高了顯微鏡下漿細胞鑒定的靈敏度，使假陽性率低于常規HE染色[8]。近年來，宮腔鏡在國內臨床的應用日漸普遍，作為一種微創婦科診療手段，其在診斷各種子宮疾病方面也發揮了重要作用[9]，對CE的診斷直觀簡便，特異度及靈敏度高[10]。在臨床實際工作中發現有些患者病理組織檢查結果與宮腔鏡檢查結果不符，特別是有少部分患者病理組織檢查結果陰性而宮腔鏡檢查結果符合CE診斷標準。為了了解這部分患者是否需要臨床干預治療，治療療效如何，本研究按檢查結果和試驗要求篩選出60例宮腔鏡檢查符合CE診斷標準而免疫組化CD138染色檢查結果陰性的患者，對其相關數據展開分析討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月在本院接受輔助生殖技術助孕，從而行宮腔鏡及病理組織檢查的女性患者共計2 621例。按檢查結果和試驗要求篩選出60例宮腔鏡檢查符合CE診斷標準而免疫組化CD138染色檢查結果陰性的患者，納入標準：(1)有≥1次胚胎移植失敗史或≥1次流產史，在本院進行胚胎移植的不孕患者，且具有完整的病歷資料；(2)均為已婚女性，年齡40歲以下；(3)宮腔鏡檢查診斷為CE且免疫組化CD138染色檢查結果陰性；(4)近3個月未使用過抗菌藥物。排除標準：(1)月經期；(2)婦科炎癥急性期；(3)放置宮內節育器；(4)子宮粘連及子宮縱隔；(5)妊娠試驗陽性；(6)大量子宮出血；(7)凝血功能障礙；(8)子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤；(9)子宮內膜不典型增生；(10)子宮內膜異位癥；(11)初次診斷為子宮內膜癌或既往有子宮內膜癌病史。以是否接受過干預治療將60例納入研究對象分為兩組，其中A組30例患者行宮腔鏡及病理組織檢查后未接受干預治療；B組30例患者行宮腔鏡及病理組織檢查后接受干預治療。A組平均年齡(32.52±3.64)歲，體質量指數(BMI)為(23.19±3.23)kg/m2；B組平均年齡(32.86±3.78)歲，BMI為(23.28±3.42)kg/m2，兩組平均年齡、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1宮腔鏡檢查 患者月經干凈1周內，術前均行腹部超聲檢查，在全身麻醉下進行宮腔鏡(日產奧林巴斯)檢查。鏡外鞘直徑為5.5 mm，將0.9%的氯化鈉溶液作為膨宮介質，維持80～100 mm Hg的壓力，100～200 mL/min流量，排空鏡內的空氣，置入彎管式檢查性宮腔鏡，置入過程應緩慢，避免其他副損傷。待膨宮滿意、膨宮液體轉清后做全面檢查。依次觀察宮頸管黏膜、宮腔形態、后壁、前壁、宮底、雙側壁及輸卵管開口，最后一邊退鏡一邊再次檢查宮頸管形態，觀察時應逐一進行，避免遺漏。同時詳細檢查宮腔有無粘連、黏膜下肌瘤、息肉、充血、間質水腫，以及內膜厚度、內膜顏色、腺體開口是否豐富等。所有患者均用金屬小號刮匙輕刮宮腔內膜一周，術后子宮內膜組織送病理組織檢查。檢查結束后，待患者麻醉清醒，詢問患者有無術后不適。診斷標準為滿足以下任意一項或多項特征即為CE：(1)子宮內膜散在或彌漫性充血，腺體開口覆蓋白色點狀物；(2)子宮內膜間質水腫；(3)子宮內膜多發微小息肉(<1 mm)。宮腔鏡檢查由1名副主任醫師帶領1名主治醫師完成。

1.2.2病理組織檢查 對子宮內膜組織進行常規HE染色，根據是否出現典型的子宮內膜漿細胞(ESPC)浸潤判斷結果為陽性或陰性。免疫組化CD138染色檢查，每400倍高倍鏡視野下見到5個或以上典型的ESPC可診斷為CE，未見到ESPC或每400倍高倍鏡視野下見到的ESPC小于5個即為非CE[11]。

1.2.3干預治療 B組給予左氧氟沙星0.5 g，每日1次，聯合甲硝唑0.2 g，每日3次，連續口服14 d，或者聯合多西環素0.1 g，每日2次，連續口服14 d。

1.2.4胚胎移植 根據患者排卵及內膜情況選擇自然周期、人工周期或微刺激周期行胚胎移植。兩組患者在子宮內膜厚度≥8 mm或排卵后進行內膜轉化，對胚胎進行評級、移植，術后予以黃體支持治療，后續觀察妊娠情況。胚胎評級標準：(1)第3天卵裂胚，優質胚胎為卵裂球數目為7～9個的Ⅰ、Ⅱ級胚胎。(2)第5～6天囊胚，優質囊胚為評分在4BB級及以上胚胎。妊娠情況：(1)臨床妊娠，移植后23～25 d行超聲檢查發現孕囊且囊內見胎芽。(2)足月活產，妊娠至37～<42周分娩的活胎。

1.3觀察指標 分析所有患者宮腔鏡及病理組織檢查結果；B組患者按照CE干預治療14 d后，比較兩組患者轉化日內膜厚度、移植胚胎數、優質胚胎數；比較兩組囊胚占比率、臨床妊娠率及足月活產率。采用陰道B超測量轉化日內膜厚度，倒置顯微鏡下計數移植胚胎數及優質胚胎數。囊胚占比率=組內有囊胚人數/組內總人數×100%，臨床妊娠率=組內有孕囊且囊內見胎芽人數/組內總人數×100%,足月活產率=組內分娩活胎的人數/組內總人數×100%。

2 結 果

2.1宮腔鏡及病理組織檢查結果 60例患者中，宮腔鏡檢查發現子宮內膜充血伴微小息肉占53.33%(32/60)、子宮內膜充血占33.33%(20/60)、廣泛微小息肉占10.00%(6/60)、子宮內膜間質水腫占3.33%(2/60)，而子宮內膜行常規HE染色及免疫組化CD138染色回報均為陰性。

2.2兩組轉化日內膜厚度、移植胚胎數、優質胚胎數比較 B組患者按照CE干預治療14 d后，兩組患者轉化日內膜厚度、移植胚胎數、優質胚胎數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組轉化日內膜厚度、移植胚胎數、優質胚胎數比較

2.3兩組囊胚占比率、臨床妊娠率及足月活產率比較 兩組囊胚占比率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組臨床妊娠率、足月活產率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組囊胚占比、臨床妊娠、足月活產情況比較[n(%)]

3 討 論

胚胎移植已成為臨床上治療不孕癥的重要手段，但仍存在較多患者經1次或數次胚胎移植未成功妊娠的情況。有研究認為，胚胎移植是否成功有兩個關鍵的因素，即胚胎的質量和內膜的容受性，而絕大多數患者都有優質胚胎可供移植，但其移植后的胚胎種植率、臨床妊娠率仍不理想，說明子宮內膜容受性起著重要作用[12]。多項研究表明，CE可通過影響子宮內膜容受性，從而影響輔助生殖助孕妊娠結局[13-14]。治愈CE可改善不孕癥、胚胎移植反復植入失敗及復發性流產患者的妊娠結局[15-16]。因此，對CE的準確診斷和及時治療尤為重要。

目前，CE診斷的金標準主要是病理組織檢查，但由于常規HE染色方法存在一定缺陷，隨著近幾年免疫組化CD138染色技術的出現，越來越多的學者認為CD138對CE的診斷更有價值[17-19]，而宮腔鏡檢查在CE診斷中的特異度、陽性預測值相對較低[20]。但在宋冬梅等[21]的報道中卻提出宮腔鏡檢查診斷CE較病理組織檢查診斷CE更有價值。宮腔鏡檢查能夠直視宮腔，其結合病理組織檢查被認為是診斷宮腔疾病的最佳方法，尤其是在發現不孕癥女性宮腔疾病中具有重要價值。但是在實際工作中發現，少部分患者宮腔鏡下完全符合CE的診斷標準，而病理組織檢查為陰性，這給臨床是否對此類患者進行干預治療提出了難題。因此，本研究收集了近幾年本院的宮腔鏡檢查符合CE診斷標準而免疫組化CD138染色檢查結果陰性的患者展開研究，在基礎資料無差異的情況下以是否接受過干預治療分為兩組，觀察胚胎移植成功率。研究發現B組在經過干預治療后，臨床妊娠率及足月活產率均明顯高于A組，這足以證明在僅有宮腔鏡顯示CE的情況下，根據臨床經驗進行適當的干預治療可明顯提高輔助生殖助孕的成功率，這與包洪初等[22]的報道結論一致。一些學者指出宮腔鏡下子宮內膜形態特征可以準確診斷CE，并可據此給予相應治療，以減少患者的痛苦和治療費用。而病理組織檢查結果會受到子宮內膜取樣時間和不同的實驗室質控標準影響[23]。同時，在李潔等[24]對CE患者(CD138陽性)進行抗菌藥物治療使CD138轉陰后，臨床妊娠率明顯升高，甚至高于非CE組(CD138陰性)，這足以說明準確診斷CE及干預治療的重要性，并且應重視CD138陰性患者是否存在宮腔鏡檢查結果可以診斷為CE的情況，這部分患者可適當考慮通過干預治療提高臨床妊娠率。因此，在病理組織檢查結果陰性的情況下，宮腔鏡檢查結合臨床經驗在診斷CE方面具有獨特的價值。

綜上所述，對于反復流產或者需要進行輔助生殖助孕的患者，在做宮腔鏡及病理組織檢查時，如果病理組織檢查結果與宮腔鏡診斷結果不一致，特別是病理組織檢查結果為陰性而宮腔鏡檢查可以診斷為CE時，此時可以由比較有經驗的醫生綜合判斷是否有必要進行干預治療，從而提升受孕概率。當然胚胎移植是否成功與移植前胚胎質量、心理狀態、健康飲食、正常生活作息等因素也有很大關系，只有各個方面都得到保障才能大大提升胚胎移植成功率。