生脈散加減輔助無創機械通氣對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者免疫功能、氧化應激損傷的影響※

韓 毅 臧紅敏 羅艷麗 杜永芳

(1.河北省石家莊市中醫院東院區急診ICU，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市中醫院脈管科，河北 石家莊 050011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是較為常見的呼吸系統疾病，為不完全可逆的氣流受限疾病，病情呈進行性發展[1]，具有患病人數多和死亡率高的特點，對患者家庭及社會造成嚴重影響[2]，在我國已成為較為重要的社會公共衛生問題。COPD多發于老年人群，可能與老年人群免疫功能較為低下有關[3]。COPD急性加重期(AECOPD)一般是由于細菌感染或者病毒感染引起，由于病情惡化，氣流受阻，呼出氣流減少，如未得到有效的治療，易發生低氧血癥、肺動脈高壓、肺源性心臟病或呼吸衰竭等[4-5]，危及患者生命。及時實施無創機械通氣為改善機體血氧及通氣狀態的有效方式[6]，但單獨采用無創機械通氣治療的整體效果欠佳。大量研究表明，中醫藥治療COPD效果較為滿意。費伯雄《醫方論》載：“肺主氣，心主血，生脈散養心肺之陰，使氣血得以榮養一身，而又有酸斂之品，以收耗散之氣。”本研究以生脈散加減輔助無創機械通氣治療AECOPD患者52例，并與無創機械通氣治療52例對照，觀察療效及對免疫功能、氧化應激損傷的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年5月我院急診ICU(63例)及呼吸內科(41例)AECOPD住院患者104例，按照隨機數字表法分為2組。治療組52例，男26例，女26例；年齡53～70歲，平均(61.5±6.8)歲；COPD病程1～13年，平均(8.1±1.2)年。對照組52例，男24例，女28例；年齡52～73歲，平均(62.5±8.4)歲；COPD病程1～12年，平均(9.5±1.3)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：依據《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中有關AECOPD的診斷標準確診。中醫診斷：依據《中醫內科學》[8]辨證為痰瘀阻肺證。主癥：咳嗽痰多、色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿；次癥：憋悶如塞，面色灰白而黯，唇甲紫紺；舌質黯或紫，舌下絡脈增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。

1.2.2 納入標準 均符合上述診斷標準；依從性良好，能嚴格遵從醫囑用藥，可配合完成本研究調查；認知功能正常，可維持正常交流；患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書；獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并嚴重心、肝、腎及腦血管受損者；合并血液系統及神經系統疾病者；合并變態性疾病者；妊娠期及哺乳期患者；既往存在肺部創傷史、手術史者；面部結構畸形，無法佩戴氧氣面罩；肢體功能缺陷，無法有效配合治療措施的實施；合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾病者；既往存在煙酒成癮史、藥物濫用史或吸毒史者；合并精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病者；本研究未結束而參加其他研究者；符合入選標準，但因個人原因未完成研究者；對本研究所用藥物不耐受或抵抗者；資料不全者。

1.3 治療方法 所有患者入院后給予常規治療，包括化痰、止咳、平喘、吸氧、抗感染及營養支持等，糾正酸堿平衡和水電解質紊亂，密切關注患者病情變化。

1.3.1 對照組 予無創機械通氣。使用PHILIPS V60無創呼吸機。參數設置：同步/時間(S/T)模式，初始氣壓8～10 cmH2O，呼氣壓4～6 cmH2O，呼吸頻率11～16次/min，吸氧濃度30%。待患者適應并穩定后，開始逐漸增加吸氣壓為12～16 cmH2O，呼氣壓為4～6 cmH2O，確保外周血氧飽和度始終在90%以上，并根據患者病情調整，直至成功脫機。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加生脈散加減治療。藥物組成：太子參、生黃芪、麥冬、天冬各30 g，柴胡、石菖蒲、郁金各10 g，五味子5 g，甘草5 g，丹參 15 g，桃仁10 g，葶藶子15 g，地龍10 g，川芎15 g，紅花10 g。1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次飯后溫服，持續治療2周。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 肺功能 使用肺功能儀(德國耶格公司)檢測2組患者治療前后用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC。均由專業肺功能檢查的技術人員操作，且所有患者檢測均在9：00～12：00完成。

1.4.2 實驗室檢測 分別于治療前后抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，放置常規離心管，靜置1 h后以3000 r/min離心8 min，取上層清液，-70 ℃保存，凍融后取標本，檢測：①炎癥因子水平。采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒購自北京奧維亞生物技術有限公司，所有操作均按照試劑盒說明書進行。②免疫功能指標輔助性T淋巴細胞1(Th1)、Th2、Th1/Th2水平。樣本均行單克隆抗體檢測，震混，避光30 min后加入溶血素，使用美國BD公司生產的FACS Vantage流式細胞儀檢測。③氧化應激指標超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)及總抗氧化能力(T-AOC)水平。SOD和MDA采用化學發光法，T-AOC采用比色法檢測，試劑盒購自北京奧維亞生物技術有限公司。

1.4.3 不良反應 對2組患者治療期間出現的惡心嘔吐、腹瀉、腹痛進行統計，并進行組間比較。

1.5 療效標準[9]顯效：治療后呼吸困難、咳嗽、喘息等臨床癥狀明顯改善，肺功能相關指標較治療前改善≥75%；有效：治療后呼吸困難、咳嗽、喘息等臨床癥狀有所改善，肺功能相關指標較治療前改善≥30%；無效：患者臨床癥狀及肺功能無明顯改善，甚至惡化。有效率=(有效例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后FVC、FEV1、FEV1/FVC變化比較 治療后，2組FVC、FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前升高，且治療組均高于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FVC、FEV1、FEV1/FVC變化比較

2.2 2組治療前后IL-6、TNF-α、IL-8水平變化比較 治療后，2組IL-6、TNF-α、IL-8水平均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后IL-6、TNF-α、IL-8水平變化比較

2.3 2組治療前后MDA、SOD、T-AOC水平變化比較 治療后，2組SOD、T-AOC水平均較本組治療前升高，MDA水平均較本組治療前降低，且治療組SOD、T-AOC水平均高于對照組，MDA水平低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后MDA、SOD、T-AOC水平變化比較

2.4 2組治療前后Th1、Th2、Th1/Th2水平變化比較 治療后，2組Th1、Th1/Th2水平均較本組治療前升高，Th2水平均較本組治療前降低，且治療組Th1、Th1/Th2水平均高于對照組，Th2水平低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后Th1、Th2、Th1/Th2水平變化比較

2.5 2組不良反應情況比較 治療組不良反應發生率5.77%(3/52)，對照組21.15%(11/52)。治療組不良反應發生率低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應情況比較 例

2.6 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.31%(48/52)，對照組75.00%(39/52)。治療組總有效率高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組臨床療效比較 例

3 討論

AECOPD多因呼吸道感染導致氣道中炎癥細胞浸潤，黏液分泌過多，損傷氣管壁結構和肺泡，支氣管平滑肌痙攣，肺部過度充氣，肺功能嚴重受損，致使氣體交換異常，通氣阻力增加，存在通氣障礙。若未及時采取有效治療措施改善患者通氣情況，易引發呼吸衰竭等多種并發癥，嚴重者甚至死亡[10]。氧療是AECOPD的基礎治療方式，主要以機械通氣支持為主，無創機械通氣具有安全、無創等優勢，可擴張呼吸道，調節氣體分布以及通氣和血流的比例，緩解吸氣動作時對胸腔所造成的負壓，快速解除呼吸肌疲勞，提高肺泡通氣量，從而改善患者呼吸狀況[11]。

COPD屬中醫學“肺脹”“喘證”范疇，AECOPD為本虛標實之證，以標實為主，痰、熱、瘀、壅為其主要病理表現。正虛為肺、脾、腎虛損，以肺虛為始，六淫侵襲、勞欲過度、七情內傷、飲食起居失節等原因均可導致肺虛，使氣機失常，釀生痰濁和血瘀，痰瘀互結，阻于氣道，內伏于肺，使肺氣壅滯不通，肺體脹滿，無以斂降而發肺脹[12-13]。COPD病程長，日久不愈，進一步損傷正氣，耗氣傷津，終致肺之形氣俱損，即氣陰兩傷，積損難復。AECOPD以痰瘀互結的實證為主，并兼有氣陰兩虛的證候[14-15]。因此，臨床治療以滌痰祛瘀為主，兼以益氣養陰。

生脈散加減方中太子參生津潤肺，益氣健脾，生黃芪益氣補虛，二者合用，可補氣以活血，生津而潤肺。麥冬養陰生津，天冬潤肺止咳，合用潤肺清心，生津止咳。丹參微寒，活血化瘀，涼血消癰；桃仁苦降肺氣，活血祛瘀，消癰排膿，止咳平喘；葶藶子入肺，苦降辛散，性寒清熱，專瀉肺中水飲及痰火而平喘咳，三藥共奏活血祛瘀、化痰止咳之效。地龍清肺平喘，通經活絡；川芎為“血中氣藥”，活血行氣，調暢氣血；紅花活血祛瘀，止痛化滯；柴胡和解表里；石菖蒲開竅豁痰；郁金行氣化瘀；五味子收斂固澀，合用可行氣活血，化瘀祛痰，斂肺止咳。甘草益氣潤肺，調和諸藥。本研究結果顯示，生脈散加減輔助無創機械通氣治療AECOPD的臨床療效優于單用無創機械通氣，可能與方中太子參、黃芪的抗氧化應激、抗疲勞及增強機體免疫力等作用有關[16-17]。現代藥理學研究表明，桃仁能改善血流動力學，抗血小板聚集[18]；葶藶子能減少炎癥因子和氣道黏液的產生[19]；桃仁、地龍、丹參均有不同程度的抗菌消炎作用[18,20-21]，地龍還有解痙、抗組胺作用[20]。

肺功能檢測是診斷COPD及判斷患者病情嚴重程度和預后的重要臨床指標[22]。本研究結果顯示，治療組肺功能指標FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于對照組(P<0.05)。說明加用生脈散加減輔助無創機械通氣治療AECOPD對患者肺功能的改善效果更佳。

COPD表現為氣道慢性炎癥改變，而感染又是導致AECOPD的主要誘因。感染可刺激巨噬細胞、淋巴細胞等釋放大量炎癥因子，破壞肺組織的正常結構，促進中性粒細胞的炎性反應[23]。IL-6是常見的促炎因子，當COPD病情加重時，IL-6可于短時間內急劇升高，可有效反映患者病情變化[24-25]。TNF-α、IL-8可激活和趨化中性粒細胞，進一步加重局部炎癥的發展，加重肺損傷及肺氣腫，最終導致氣道結構重塑。本研究結果顯示，治療后，治療組IL-6、TNF-α、IL-8水平均低于對照組(P<0.05)。說明加用生脈散加減輔助無創機械通氣治療能夠減輕AECOPD患者的炎性反應。

免疫應答在COPD發病過程中起著重要作用。相關研究證實，AECOPD患者并發呼吸衰竭可能與免疫異常有關[26]。Th1和Th2是T淋巴細胞的2種主要細胞，Thl細胞調節細胞中的免疫應答，Th2細胞調節體液中的免疫應答。正常情況下，人體內Th1/Th2系統保持著一種平衡的狀態，以維持機體的免疫平衡。當Th1與Th2細胞亞群數量失衡時，這種平衡即被打破，從而導致人體免疫應答異常，進而促進或加重炎性反應。研究證實，AECOPD存在Th1/Th2失衡,表現在Th1降低,Th2升高,Th1/Th2向Th2漂移，Th2優勢狀態，不利于機體抵抗感染[27]。本研究結果顯示，生脈散加減輔助無創機械通氣治療組Th1、Th1/Th2水平高于對照組(P<0.05)，Th2水平低于對照組(P<0.05)。說明加用生脈散加減較單純應用無創機械通氣更能有效調節機體失衡的Th1/Th2。

體內氧化—抗氧化失衡，氧化物增多，抗氧化物減少，機體處于氧化應激狀態，可使氣道和肺組織細胞出現損傷及凋亡，蛋白酶—抗蛋白酶失衡，并促進氣道黏液高分泌，增強炎性反應，最終導致COPD急性加重[28]。可見氧化應激在AECOPD病程中具有重要作用，對AECOPD患者氧化應激進行評估能夠更準確地評價疾病嚴重程度及判斷預后。SOD是體內重要的抗氧化酶，具有清除氧自由基，阻斷氧化反應的作用；MDA為氧化應激產物，能夠反映細胞受自由基攻擊的嚴重程度；T-AOC能反映機體總抗氧化能力。本研究結果顯示，生脈散加減輔助無創機械通氣對AECOPD患者進行治療，能降低MDA水平(P<0.05)，升高SOD、T-AOC水平(P<0.05)，與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。說明二者聯合治療更能有效改善患者氧化應激，提升機體抗氧化能力。

綜上所述，應用生脈散加減輔助無創機械通氣治療AECOPD，能夠更好地改善患者肺功能，減輕炎性反應，調節機體免疫，減輕氧化應激損傷，療效顯著。