加味當歸四逆湯治療寒濕痹阻證膝痹臨床觀察

馬 俊，楊 巍

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000；2.長沙市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，湖南 長沙 410000)

膝痹，西醫(yī)稱為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，主要是由膝關(guān)節(jié)局部損傷、炎癥以及慢性勞損引起的關(guān)節(jié)面軟骨病變，軟骨下骨板反應(yīng)性骨損，從而使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、功能受限等癥狀和體征。膝痹患者臨床表現(xiàn)為行動不便、關(guān)節(jié)活動受限、膝關(guān)節(jié)疼痛等，一般癥狀包括站立位下蹲時困難，或突然活動時感到刺痛，并且常常伴有腿軟、下肢乏力等癥狀。患者在伸直膝關(guān)節(jié)時，常會因為疼痛而無法達到180°，并且往往在屈伸膝關(guān)節(jié)的過程中會伴有捻發(fā)響聲，重癥患者可出現(xiàn)肌肉萎縮，甚至伴發(fā)關(guān)節(jié)積液。膝痹是一種慢性疾病，易反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，嚴重時甚至無法行走。隨著社會的發(fā)展，肥胖、人口老齡化等問題逐漸加劇，使得膝痹成為現(xiàn)代臨床越來越常見的嚴重病癥。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，膝痹的男性患病率為41.6%、女性患病率為50.4%；60～69歲老年人患病率達62.2%，70歲以上老年人患病率達82%。目前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療，分為一般治療及手術(shù)治療，一般治療主要包括健康教育、功能鍛煉、物理治療及藥物治療，手術(shù)治療包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等[1]，但存在療效一般、易復(fù)發(fā)、手術(shù)費用高等問題。中醫(yī)學(xué)是我國古代勞動人民智慧的結(jié)晶，具有整體調(diào)理、辨證論治、毒副作用小、防治并重的特色，與西醫(yī)療法相比較，中醫(yī)治療注重治本，復(fù)發(fā)率低，臨床療效顯著，還具有操作簡捷、取材方便、價格低廉、安全性高、無明顯毒副作用等優(yōu)點。本研究采用加味當歸四逆湯治療膝痹(寒濕痹阻證)，現(xiàn)將臨床研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取長沙市中醫(yī)醫(yī)院南院骨二科門診收治的膝痹(寒濕痹阻證)患者60例，隨機分為試驗組及對照組兩組，每組各30例。兩組患者性別、年齡、西醫(yī)影像學(xué)分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2018年版)，西醫(yī)影像學(xué)分級參照Kellgren和Lawrecne分級[2]。中醫(yī)證候診斷參照中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會關(guān)節(jié)工作委員會《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識》(2015年版)[3]。臨床分期：發(fā)作期：膝關(guān)節(jié)重度疼痛(視覺模擬量表(Visual analogue scale，VAS評分>7分)，或呈持續(xù)性疼痛，甚則難以入眠；膝關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，跛行甚至行動困難。緩解期：膝關(guān)節(jié)中度疼痛(VAS評分4～7分)，活動或天氣變化時疼痛加重，同時伴有酸脹、乏力感，膝關(guān)節(jié)活動受限。康復(fù)期：膝關(guān)節(jié)輕度疼痛(VAS評分<4分)，腰膝酸軟、疲倦乏力，甚或肌肉萎縮無力，不能久行久立。

1.3 納入標準

①符合中醫(yī)證候診斷標準及西醫(yī)診斷標準(Kellgren和Lawrecne分級為Ⅰ級～Ⅳ級，發(fā)作期患者)；②≥50周歲，<70周歲；③近1月未在醫(yī)療機構(gòu)接受過中藥及相關(guān)藥物治療；④患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有骨質(zhì)疏松、痛風、膝關(guān)節(jié)外傷、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、半月板或韌帶損傷等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫痛的疾病；②年齡<50周歲，或≥70周歲的患者；③精神異常的患者；④拒絕配合治療或檢查，導(dǎo)致數(shù)據(jù)收集困難的患者；⑤參與本研究前1個月，或在治療過程中，于院外使用過中藥及接受過相關(guān)治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 囑患者注意休息，避免劇烈或長時間跑、跳、蹲活動，減少登高、爬樓梯等，避風寒；進行適當功能鍛煉，以及適量有氧運動，關(guān)節(jié)被動運動、牽拉等；給予膝關(guān)節(jié)局部熱敷。

1.5.2 分組治療 試驗組治療：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，予加味當歸四逆湯口服。具體方藥：當歸15 g，桂枝2.5 g，北細辛1.5 g(蜜炙)，鮮蔥白1個(切寸)，生白芍15 g，清炙草2.5 g，絳通草5 g，陳紹酒1瓢(沖)(取自《重訂通俗傷寒論》)[4]。水煎服，1劑/d，分早晚兩次服用(藥物劑量參照中國藥典)。

對照組治療：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，予追風透骨膠囊(0.26 g/片，湖南德康制藥股份有限公司，國藥準字Z20083219，批號111202)口服[5]，每次4粒，2次/d。

1.6 臨床觀察指標

1.6.1 安全指標 記錄所有患者服藥后出現(xiàn)的所有不良事件。

1.6.2 療效指標 分別記錄患者治療前、治療后1周、治療后2周及治療后4周各項療效指標數(shù)值。①疼痛評分：采用視覺模擬量表(VAS)評分；②C-反應(yīng)蛋白：均在長沙市中醫(yī)醫(yī)院南院進行C-反應(yīng)蛋白測定；③膝關(guān)節(jié)功能活動評分：采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表進行關(guān)節(jié)功能評分。療效標準：患者治療4周后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，將療效標準分為4級：治愈：膝關(guān)節(jié)功能活動評分減少≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)功能活動評分減少≥70%，且<95%；有效：膝關(guān)節(jié)功能活動評分減少≥30%，且<70%；無效：膝關(guān)節(jié)功能活動評分減少<30%。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 安全指標分析

本研究過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.2 疼痛評分分析

對兩組患者疼痛評分進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示各時間點的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，時間與分組存在交互作用(P<0.05)。組間對比，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且從圖1中可以直觀地看出兩組觀察指標隨時間的變化趨勢，試驗組要優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較 分)

最后，對兩組每個時間點的數(shù)據(jù)進行對比分析，采用多變量方差分析，治療前、治療后1周兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后2周、治療后4周，兩組數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛評分各時點組間比較 分)

2.3 C-反應(yīng)蛋白指標測值分析

對兩組患者C-反應(yīng)蛋白指標進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示各時間點的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，時間與分組不存在交互作用(P>0.05)。組間對比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，從圖2中可以直觀地看出兩組觀察指標隨時間的變化趨勢，在治療2周及3周時，試驗組要優(yōu)于對照組，在治療后4周，兩組趨于相同。見表4。

圖1 病痛評分指標輪廓圖

圖2 C-反應(yīng)蛋白指標輪廓圖

表4 兩組患者C-反應(yīng)蛋白測值比較

最后，對兩組每個時間點的數(shù)據(jù)進行對比分析，采用多變量方差分析，治療前、治療后2周及治療后4周兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后1周兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者C-反應(yīng)蛋白測值各時點組間比較

2.4 膝關(guān)節(jié)功能活動評分分析

對兩組患者膝關(guān)節(jié)功能活動評分進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示各時間點的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且時間與分組存在交互作用(P<0.05)。組間對比，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且從圖3中可以直觀地看出兩組觀察指標隨時間的變化趨勢，試驗組要優(yōu)于對照組。見表6。

圖3 膝關(guān)節(jié)功能評分輪廓圖

表6 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 分)

最后，對兩組每個時間點的數(shù)據(jù)進行對比分析，采用多變量方差分析，結(jié)果治療前兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后1、2、4周兩組數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分各時點組間比較 分)

2.5 有效率分析

治療后4周試驗組與對照組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表10。

表10 兩組患者療效及總有效率比較 (n)

3 討論

膝痹發(fā)病是由于人的機體肝腎虧虛、氣血不足、感受寒濕等外邪、勞逸不當?shù)仍蛩拢偟母爬ㄆ饋頍o外乎“虛、邪、瘀”。膝痹的病位在膝部，與肝、脾、腎等多個臟腑都有密切關(guān)系，其基本病機是膝關(guān)節(jié)及膝部的筋骨、肌肉失養(yǎng)，外邪或者瘀血痹阻。病性大部分都為本虛標實之證，本虛以肝腎虧虛、氣血不足為主，標實則以外邪或者瘀血痹阻為主。本病好發(fā)于重體力勞動者、肥胖、老年人以及長期站立工作的人，此類患者常因感受外邪或勞損外傷而誘發(fā)疾病加重；若肝腎虧虛、氣虛血虛，又受外傷或受外邪侵襲，通常發(fā)為本虛標實之證。

當歸四逆湯出自《傷寒論》，其主要功效為溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，經(jīng)研究表明，該方對于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有很好的臨床療效[7]。本研究選用《重訂通俗傷寒論》中記錄的加味當歸四逆湯，該方在原方基礎(chǔ)上進行了藥味加減，主要構(gòu)成包括：當歸15 g，桂枝2.5 g，北細辛1.5 g(蜜炙)，鮮蔥白1個(切寸)，生白芍15 g，清炙草2.5 g，絳通草5 g，陳紹酒1瓢(沖)。方中以當歸、白芍養(yǎng)血和血為君；以桂枝、細辛為臣，二者合用，溫經(jīng)散寒、活血通脈，佐以絳通草、蔥白、陳紹酒，取其通達經(jīng)絡(luò)；以炙草為使，一為調(diào)和諸藥，二為辛得甘助而溫通愈速。全方共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之效。

在本研究中，治療1周后兩組患者疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2周及治療后4周試驗組患者疼痛評分均低于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在治療1周后，兩組藥物對于緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛的療效基本相當，而在治療2周、4周后，試驗組藥物對于緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛的療效要優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗組藥物對于改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛有更好的療效。兩組患者在治療1周后，C-反應(yīng)蛋白測值差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且試驗組低于對照組，說明在治療1周后，試驗組藥物對于降低患者C-反應(yīng)蛋白，療效要優(yōu)于對照組藥物，具有更好的抗炎效果，而在治療2周、4周后，兩組患者C-反應(yīng)蛋白基本恢復(fù)正常值，波動不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對于改善患者膝關(guān)節(jié)活動功能，在治療1周、2周、4周后，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能活動評分對比，試驗組患者膝關(guān)節(jié)功能活動評分要低于對照組患者，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗組藥物對于患者膝關(guān)節(jié)功能活動改善的療效要優(yōu)于對照組藥物。在治療4周后，參照療效標準，對兩組患者治療情況進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示兩組所用藥物對于治療寒濕痹阻證膝痹總體有效率相同，但試驗組患者膝關(guān)節(jié)功能活動評分減少處于70%～95%之間(顯效)，而對照組患者膝關(guān)節(jié)功能活動評分減少處于30%～70%之間(有效)，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，兩組藥物的療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明試驗組藥物的療效要優(yōu)于對照組藥物。綜上所述，加味當歸四逆湯能緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能活動，降低患者C-反應(yīng)蛋白，效果優(yōu)于追風透骨膠囊。