體外沖擊波碎石治療腎結石后應用芪金合劑對排石效果及腎功能的影響

劉清明，王興濤，賀 瀟，蔣偉平，劉起立，蔡 蔚

（1.湖南省桃江縣中醫院外科，湖南 益陽 413400；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科，湖南 長沙 410007）

泌尿系結石又稱為尿石癥，其發病率為1%～20%，且呈逐年上升趨勢，治療后其復發率超過50%[1]。體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）作為一種非侵入性的泌尿系結石治療手段，其無需麻醉且經濟簡便，是多數腎結石患者的首選治療方案之一。但體外沖擊波碎石術對腎臟存在損傷，未排凈的結石碎塊易引起腎絞痛、石街、感染、梗阻、殘石再生長等[2]。筆者觀察芪金合劑輔助體外沖擊波碎石治療腎結石的療效，現報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2019年1月至2020年6月桃江縣中醫院泌尿外科和湖南中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科門診擬行ESWL治療的腎結石患者，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組男23例，女7例；年齡27～62歲，平均（42.17±8.61）歲；平均病程（5.03±2.65）個月；其中結石復發例數5例；腎結石最大直徑9～20mm，平均（15.03±2.76）mm；結石部位為左側14例，右側16例。對照組男20例，女10例；年齡24～55歲，平均（39.80±7.86）歲；平均病程（5.20±2.68）個月；腎結石最大直徑8～20mm，平均（15.43±2.40）mm；結石部位為左側15例，右側15例。兩組性別、年齡、病程、腎結石最大直徑、結石部位比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①西醫診斷參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]。年齡18～70歲，經B超或CT診斷為腎結石，腎結石為單發性腎盂結石，結石直徑為6～20mm，自愿行體外沖擊波碎石術且符合ESWL的手術指征。②中醫辨證參照《中醫內科學》[4]，辨證為“石淋”脾虛濕熱證。腰腹絞痛難忍，小便澀痛，尿中帶血，或兼腹脹納少，肢體倦怠，舌淡紅苔黃膩，脈弦或滑數。③均簽署知情同意書。

排除標準：①腎解剖異常，或孤立腎、輸尿管狹窄等先天發育異常，多發性腎結石、鑄型腎結石或鹿角形腎結石等復雜性結石；②合并肝、腎功能障礙及急性尿路感染、嚴重高血壓、冠心病等嚴重軀體疾??；③合并凝血功能障礙、病態肥胖（體質量指數大于35kg/m2）、重要器官（如心、肺、腦、肝等）功能障礙；④對研究藥物過敏，妊娠、哺乳期。

2 治療方法

一般處理。術前進行常規檢查；采用超聲定位后，根據B超定位確定結石位置，患者根據結石位置取側臥位或俯臥位，均采用本院體外沖擊波碎石機治療，設定沖擊波治療參數為：電壓12～15kV，頻率1min70次，放電次數為2000～2500次，根據具體情況進行調整。術后囑患者適當跳躍運動，飲水量達2500mL，多排尿。兩組均囑留意排石時間和臨床癥狀改善時間，第2周復查彩超，如結石排到體外，則結束觀察，記錄數據。如結石沒有排出，則繼續治療，重復治療方法。以后每1周復查1次B超或X線；治療1～3次，4周后自動結束觀察并記錄數據。

兩組均行ESWL術后即予以抗感染、止痛、止血等對癥治療。

治療組加用芪金合劑口服，每次50mL，每天2次。持續14天。芪金合劑藥用黃芪300g，金錢草300g。加水煎煮2次，第1次1.5h，第2次1h，合并煎液，濾過，濾液濃縮至適量，加乙醇使含醇量達60%，混勻，冷藏24h，濾過，回收乙醇，濃縮至相對密度為1.26～1.30（55℃～65℃）的清膏，加入苯甲酸鈉3g及矯味劑適量，加水至1000mL，濾過，攪勻，灌裝即得。藥物均由湖南中醫藥大學第一附屬醫院采購、制備。

3 觀察指標

記錄血尿和腰腹痛消失時間，以疼痛VAS評分評估腰痛減輕情況，共10分。0分：無疼痛感；0～3分：輕微疼痛，可忍受，無需用藥治療；4～6分：疼痛并有所影響睡眠，用藥后可緩解；7～10分：疼痛難忍且影響睡眠及食欲；用藥后疼痛難以緩解。其中，VAS評分在3分及以下判定為腰痛減輕。

記錄結石平均排凈時間，見結石排出后立即復查B超；若未見結石排出者，則2周后復查B超。

記錄術前、術后3d、治療2周后血肌酐（Scr）、肌酐清除率（e-GFR）、胱抑素C（Cys-C）等指標變化。

4周后記錄清石率。清石率（%）=術后無結石殘留例數/總例數×100%。

記錄術后并發癥等情況。

用SPSS23.0統計軟件，若符合正態性、方差齊性，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，若不符合則采用非參數檢驗，計量資料以（±s）表示；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

參考《中醫病證診斷療效標準》[5]評價療效。治愈：臨床癥狀消失，結石排出，經B超或X線檢查無結石陰影。好轉：臨床癥狀好轉，經B超或X線檢查，結石縮小或位置下移。無效：臨床癥狀仍在，經B超或X線檢查結石位置無變化。

5 治療結果

兩組血尿及腰腹痛消失時間、結石平均排凈時間比較見表1。

表1 兩組血尿及腰腹痛消失的時間、結石平均排凈時間比較 （d，±s）

表1 兩組血尿及腰腹痛消失的時間、結石平均排凈時間比較 （d，±s）

組別 例 血尿消失時間 腰痛消失時間 結石排凈時間治療組 30 5.53±1.50 3.57±1.38 6.00±2.26對照組 30 7.97±1.43 6.72±1.69 8.69±1.79 t-6.373 -7.874 -5.052 P 0.000 0.000 0.000

兩組術前術后Scr、e-GFR、Cys-C指標比較見表2。

表2 兩組術前術后Scr、e-GFR、Cys-C指標比較 （±s）

表2 兩組術前術后Scr、e-GFR、Cys-C指標比較 （±s）

注：本組術后2周與術前、術后3d比較，*P＜0.05。

組別 例 Scr（μmol/L） e-GFR[mL/（min·1.73m2）]Cys-C（mg/L）術前 術后3d 術后2周 術前 術后3d 術后2周 術前 術后3d 術后2周治療組 30 68.83±9.43 84.97± 9.97 75.77±8.59*93.07±10.14 87.40±8.54 90.90±6.19* 1.06±0.41 1.91±0.49 0.78±0.14*對照組 30 71.55±9.55 90.45±13.31 83.83±9.70 90.07± 8.50 83.66±9.75 86.90±7.79 0.93±0.19 1.99±0.29 0.94±0.24 t -1.100 -1.794 -3.382 1.229 1.571 2.190 1.568 -0.778 -3.017 P 0.276 0.078 0.001 0.224 0.122 0.033 0.122 0.440 0.004

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組術后并發癥比較。治療過程中，治療組出現腎絞痛2例，發熱2例，腎周血腫0例；對照組出現腎絞痛3例，發熱3例，腎周血腫1例。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

6 討 論

ESWL治療過程中沖擊波對腎臟可能損傷，這種腎損傷與空化效應、應力效應、氧自由基損傷、腎臟血流灌注降低有關[6]。Scr、e-GFR、Cys-C是腎功能評定的重要指標。Cys-C在評價早期腎損傷方面具有較高敏感度和特異度，ESWL后早期血清Cys-C水平亦可顯著增高，通常在術后3d達到高峰后，在術后7～14d逐漸降低[7]。ESWL易刺激輸尿管平滑肌，誘發平滑肌痙攣，并導致黏膜受損和水腫，不利于殘余結石的排出[8]。針對這一問題，眾多學者采用中醫藥治療輔助術后排石成效顯著。前期研究中將芪金合劑應用于上尿路結石術后可減少殘石率，提高手術清石率，同時改善體質，減少結石復發[9]。

腎結石屬中醫“石淋”“腰痛”“尿血”范疇?！夺t宗必讀·諸淋證治》載“濕熱蘊積，尿液受其煎熬，日積月累，尿中雜質積為砂石”；又如《證治準繩·淋》謂“沙石淋，乃是膀胱蓄熱而成，正如湯瓶久在火中，底結白堿而不能去”。故結石的形成與濕熱密切相關。湖南地區屬中部地區，受地域、天氣因素等影響，加之湖南人飲食喜食辛辣之品，易釀生濕熱，濕熱易阻滯局部氣機，致脾不升清，濕熱下注于腎與膀胱，尿液受濕熱煎熬成砂石，加之腎與膀胱氣化失司，水道不利，遂成石淋。體外沖擊波碎石術可去除阻滯局部氣機之砂石，但濕熱仍存，且濕熱久居易傷脾。芪金合劑是由三金排石湯化裁而來，由金錢草與黃芪組成。金錢草清熱利濕、通淋排石，黃芪扶正固本、補脾益氣行水。現代研究發現，金錢草具有利尿排石、抑制結石形成、抗感染、鎮痛、免疫抑制、抗痛風等作用，可用來治療結石病、聯合用藥治療尿路感染、高尿酸血癥等疾病[10]。研究認為，金錢草對腎草酸鈣結石形成有明顯的抑制作用，其可能的機制是通過排石利尿，補充檸檬酸途徑降低尿液草酸鈣飽和度，且其豐富的多酚化合物可減少氧化應激、保護腎上皮細胞以及通過影響體內鈣、鎂、釩等多種元素穩態，使其趨于正常組水平，干預腎草酸鈣結石的形成[11]。研究發現，黃芪中的黃芪甲苷可顯著調節高糖環境下腎小球系膜細胞活性氧簇（ROS）表達水平，抑制氧化應激反應[12]。此外，黃芪還有護腎[13]、利尿[14-15]的作用。兩者互為君藥，金錢草與黃芪均有利尿之效，可增加尿量，起到沖刷尿道、促進術后排石的作用；二者均有抑制氧化應激反應、保護腎臟的作用，可促進腎結石ESWL術后腎損傷的修復。

研究結果顯示，治療組血尿及腰腹痛消失的時間、結石平均排凈時間均短于對照組，說明芪金合劑可有效改善ESWL術后臨床癥狀，促進術后恢復；治療組Scr、Cys-C均低于對照組，e-GFR明顯高于對照組，說明芪金合劑可促進ESWL術后腎功能指標的恢復，能有效達到解除結石梗阻、保護腎功能的治療目的。治療組清石率、臨床有效率均高于對照組，說明芪金合劑可有效促進術后排石，提高ESWL術后清石率。