住院醫(yī)師小講課結(jié)合CBL 在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

唐士婷 韋云飛 梁軍利 梁津瑜

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530007）

0 引言

2019 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇已經(jīng)明確提出，培訓(xùn)基地要規(guī)范開(kāi)展小講課、教學(xué)查房和病例討論等教學(xué)活動(dòng)。 神經(jīng)病學(xué)是研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和治療的一門(mén)臨床學(xué)科，因其專(zhuān)科性強(qiáng)，涉及內(nèi)容廣泛，教學(xué)內(nèi)容抽象，給住院醫(yī)師小講課等教學(xué)活動(dòng)的實(shí)施帶來(lái)了不小的困難。 傳統(tǒng)的以教師傳授知識(shí)為中心的教學(xué)模式不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，不能滿(mǎn)足學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病理解的深度和廣度。因此，必須向以學(xué)生為中心、重視培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自我建構(gòu)知識(shí)能力的現(xiàn)代教學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。 以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法 （Case Based Learning，CBL）是一種以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，小組為單位的討論式教學(xué)方式。 通過(guò)典型的臨床病例激發(fā)同學(xué)獨(dú)立思考和分析總結(jié)問(wèn)題， 最后圍繞教學(xué)目標(biāo)掌握相應(yīng)知識(shí)，同時(shí)促進(jìn)學(xué)生自身能力的提高，尤其適合那些掌握自主學(xué)習(xí)方法的醫(yī)學(xué)生。 近年來(lái)，CBL 被引入到國(guó)內(nèi)多個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的臨床教學(xué)中并起到了良好效果[6-8]。 依照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）——神經(jīng)內(nèi)科培訓(xùn)細(xì)則》要求，現(xiàn)以一個(gè)典型的神經(jīng)內(nèi)科住培醫(yī)師小講課為例， 探討如何更好地開(kāi)展由住院醫(yī)師進(jìn)行小講課結(jié)合CBL 在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。 小講課流程圖見(jiàn)圖1。

1 小講課前準(zhǔn)備

圖1 神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小講課流程圖（共計(jì)用時(shí)30 min）

根據(jù)本專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)大綱的要求，專(zhuān)業(yè)基地制訂小講課總體課程方案。 定期組織集體備課，明確各住培階段臨床小講課的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)對(duì)象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式，體現(xiàn)逐層遞進(jìn)的培養(yǎng)方案。 其中，合理選題是關(guān)鍵，小講課授課內(nèi)容主要是臨床理論與知識(shí)，尤其注重臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的傳輸。 其主要是橫向教學(xué)，以某個(gè)臨床知識(shí)點(diǎn)的擴(kuò)展為切入點(diǎn)，補(bǔ)充系統(tǒng)理論大課不足或欠缺，達(dá)到拓寬住院醫(yī)師的臨床思維，提高臨床診治能力的目的。 正式小講課授課前1 周，住院醫(yī)師在指導(dǎo)醫(yī)師的引導(dǎo)下選取自己參與收治的典型病例，以該病例診斷或治療過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題為中心，通過(guò)自主復(fù)習(xí)教材、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍及文獻(xiàn)，制作PPT 課件。例如，此次小講課選擇1 例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders，NMOSD） 的住院患者，該病例具有極后區(qū)綜合征的特征性表現(xiàn)，可供示教。 指導(dǎo)醫(yī)師和住院醫(yī)師均全面掌握患者病情的病情變化，查閱專(zhuān)業(yè)書(shū)籍和文獻(xiàn),為本次小講課做好充分準(zhǔn)備。確定查房時(shí)間后,科室教學(xué)秘書(shū)在住培微信群里發(fā)布本周小講課時(shí)間和內(nèi)容, 各住院醫(yī)師做好預(yù)習(xí)并按時(shí)參與。

2 小講課過(guò)程

2.1 重視病史采集，提高臨床思維

住院醫(yī)師剛從醫(yī)學(xué)高等院校畢業(yè)，對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)有了一定的認(rèn)知和理解， 但大部分缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，尚未完全完成從學(xué)生到醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)換。 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)大多停留在疾病典型癥狀的文字描述上，習(xí)慣于以書(shū)本知識(shí)為中心考慮問(wèn)題，以標(biāo)準(zhǔn)化證據(jù)為依據(jù)得出診斷，而實(shí)際的臨床工作則需要以患者為中心考慮問(wèn)題，獲取患者信息并進(jìn)行整合、歸納、推理，然后得出診斷，是從患者紛繁的癥狀和體征中尋找疾病診斷癥據(jù)的逆向思考過(guò)程。結(jié)合CBL 的小講課可以作為臨床實(shí)踐活動(dòng)階段的理論知識(shí)的總結(jié)和強(qiáng)化，也可以督促住院醫(yī)師從患者的角度重新審視和討論臨床中的實(shí)際問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)理念與實(shí)踐的不斷碰撞與融合。 例如，在本例NMOSD 的小講課中, 選擇了1 例具有代表性的臨床病例為導(dǎo)入。 患者初期癥狀以反復(fù)惡心、嘔吐、呃逆等消化道系統(tǒng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，未出現(xiàn)典型的視神經(jīng)、脊髓病變，多次在消化內(nèi)科就診，完善電子無(wú)痛內(nèi)鏡等檢查，均未見(jiàn)異常，經(jīng)積極對(duì)癥處理后，癥狀無(wú)明顯改善。 住院醫(yī)師未考慮到該患者可能為以極后區(qū)綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的NMOSD，采集病史往往不全面，容易遺漏。 指導(dǎo)醫(yī)師可以抓住疾病的核心，如患者病前有明確的感冒病史，隨之出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐、呃逆，雖完善電子胃鏡，但未見(jiàn)異常，且上癥逐漸加重，并出現(xiàn)吞咽困難， 啟發(fā)住院醫(yī)師在病史詢(xún)問(wèn)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，獲取更多的信息，從而抽絲剝繭，找到切入點(diǎn)，引出教學(xué)內(nèi)容。

2.2 充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，變被動(dòng)為主動(dòng)

臨床醫(yī)學(xué)教育的著眼點(diǎn)和落腳點(diǎn)是提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。 傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方式，以知識(shí)傳遞為主，教學(xué)者對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力關(guān)注度不夠，教學(xué)過(guò)于程序化和模式化，不僅造成教學(xué)形式單一，也不利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。 伴隨教學(xué)形式的改革，CBL 打破了傳統(tǒng)教學(xué)束縛， 在小講課前做匯報(bào)的住院醫(yī)師通過(guò)病例學(xué)習(xí)，找到小講課的某個(gè)切入點(diǎn)，引出教學(xué)內(nèi)容后，通過(guò)主動(dòng)查找相關(guān)文獻(xiàn)和專(zhuān)業(yè)書(shū)籍，在講課及回答問(wèn)題的環(huán)節(jié)中變成了相關(guān)主題的專(zhuān)家，達(dá)到了主動(dòng)學(xué)習(xí)、強(qiáng)化學(xué)習(xí)的效果，進(jìn)一步提高了臨床思維和自主學(xué)習(xí)的能力。 例如，在本例以極后區(qū)綜合征為首發(fā)癥狀的NMOSD 的小講課中， 做匯報(bào)的住院醫(yī)師對(duì)患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔吐，而無(wú)視力下降及肢體癱瘓等臨床表現(xiàn)卻考慮NMOSD 可能存在疑惑，指導(dǎo)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師這一感興趣點(diǎn)，鼓勵(lì)住院醫(yī)師主動(dòng)查找相關(guān)文獻(xiàn)，自主學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容。 在小講課的過(guò)程中，指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)一步引導(dǎo)在場(chǎng)參加小講課的其他住院醫(yī)師主動(dòng)進(jìn)行提問(wèn)：“水通道蛋白-4（AQP4）特異性抗體為什么會(huì)攻擊極后區(qū)？ ”“極后區(qū)的解剖部位有哪些神經(jīng)核團(tuán)？ ”“什么叫作極后區(qū)綜合征？ ”“需要完善什么檢查來(lái)驗(yàn)證上述推斷？ ”。 做匯報(bào)的住院醫(yī)師根據(jù)小講課前自主學(xué)習(xí)的知識(shí)針對(duì)上述問(wèn)題作答，并與其他住院醫(yī)師展開(kāi)討論。

2.3 及時(shí)歸納總結(jié)，溫故而知新

小講課尾聲時(shí),住院醫(yī)師先歸納本次小講課重點(diǎn),最后由指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)。 例如，在本例以極后區(qū)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的NMOSD 小講課的最后階段, 先由住院醫(yī)師歸納本次小講課重點(diǎn), 總結(jié)NMOSD 的極后區(qū)綜合征表現(xiàn)與其病損部位（極后區(qū)）密切相關(guān)：AQP4-IgG 通過(guò)破壞的血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)后， 選擇性攻擊富含AQP4 的極后區(qū)，累及位于極后區(qū)內(nèi)的疑核及脊髓小腦束，從而出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔吐。 完善頭頸磁共振+增強(qiáng)檢查， 陽(yáng)性表現(xiàn)可在延髓背外側(cè)第四腦室髓底部的極后區(qū)發(fā)現(xiàn)T2 高信號(hào)影，如處于急性期，可見(jiàn)強(qiáng)化。 最后由指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)：通過(guò)主動(dòng)查閱文獻(xiàn)、相關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍， 并與在座的住院醫(yī)師討論分析后，住院醫(yī)師們目前已基本掌握了NMOSD 會(huì)出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔吐的病理生理基礎(chǔ)。 同時(shí)，科室教授也介紹極后區(qū)綜合征的新進(jìn)展和新知識(shí)：極后區(qū)綜合征的NMOSD患者存在特征性的AQP4 丟失特征——“玫瑰花瓣”征，可能與AQP4 有M1、M23 兩個(gè)亞型有關(guān)等。

3 小講課課后

根據(jù)課前所獲得的知識(shí)以及課堂上教師的指點(diǎn)將本章節(jié)所學(xué)內(nèi)容以一定的思路理清，最好是以示意圖的形式從案例到問(wèn)題再到解決問(wèn)題的依據(jù)，條理清晰地羅列出來(lái)，針對(duì)其中的疑點(diǎn)再向教師請(qǐng)教，直至思路清晰。 在教師的引導(dǎo)下，使學(xué)生由被動(dòng)變主動(dòng)，經(jīng)過(guò)案例到問(wèn)題、再由問(wèn)題到參考書(shū)的思維過(guò)程，既培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力，又讓學(xué)生系統(tǒng)掌握了神經(jīng)病學(xué)的知識(shí)，提高了教學(xué)質(zhì)量。 如遇到特殊病例，整理成病例報(bào)道，投稿相應(yīng)期刊，還提高了住院醫(yī)師的論文寫(xiě)作能力。

4 結(jié)果

傳統(tǒng)“授課為基礎(chǔ)”（lecture-based learning，LBL）的教學(xué)模式下，師生間缺少互動(dòng)，采取“填鴨式”“灌輸式”的教學(xué)方法，容易導(dǎo)致學(xué)生厭學(xué)，自己主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)被削弱。 這樣的教學(xué)效果往往是不好的。 當(dāng)加入了CBL 教學(xué)法后， 基于解決臨床實(shí)際問(wèn)題的需要，由住院醫(yī)師在指導(dǎo)醫(yī)師的引導(dǎo)下自主擬定講課題目及具體切入點(diǎn)，查閱文獻(xiàn)，制作課件。 這一過(guò)程能更大程度挖掘?qū)W生潛能，讓學(xué)生逐步養(yǎng)成遇到問(wèn)題時(shí)能主動(dòng)查閱專(zhuān)業(yè)書(shū)籍和相關(guān)文獻(xiàn)、借助網(wǎng)絡(luò)資源等途徑解決問(wèn)題的習(xí)慣，從而獲得獨(dú)立思考、自主解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。 講課過(guò)程中，住院醫(yī)師將典型病例做簡(jiǎn)明扼要的匯報(bào)，引出小講課的主要內(nèi)容，復(fù)雜難懂的知識(shí)情景化，課本知識(shí)臨床化，從而幫助住院醫(yī)師建立臨床思維，完成由學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。 引出小講課的主要內(nèi)容后，在指導(dǎo)醫(yī)師的引導(dǎo)下，進(jìn)行討論辯論，鼓勵(lì)學(xué)生各抒己見(jiàn)、集思廣益，把學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。 本小講課案例，針對(duì)住院醫(yī)師接診管理的以極后區(qū)綜合征為首發(fā)表現(xiàn)的NMOSD 病房實(shí)際病例，融合CBL 教學(xué)，通過(guò)對(duì)“患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔吐，而無(wú)視力下降及肢體癱瘓等臨床表現(xiàn)卻考慮NMOSD 可能”的分析與討論，學(xué)生由被動(dòng)接受枯燥的知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，激發(fā)了學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神，能讓學(xué)生感受真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，提高解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，有助于培養(yǎng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療思維，大部分學(xué)生都能主動(dòng)積極參與，從而提高了神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

但是在我國(guó)當(dāng)前教育大背景下，實(shí)施CBL 教學(xué)法仍然存在一些障礙，主要表現(xiàn)在CBL 教學(xué)法對(duì)病例的要求較高，要求病例必須要有針對(duì)性和代表性，如臨床工作中未遇到典型病例，有可能導(dǎo)致CBL 教學(xué)無(wú)法開(kāi)展；學(xué)生多選擇疑難病例進(jìn)行小講課和CBL，而忽視了對(duì)常見(jiàn)病的學(xué)習(xí)；內(nèi)容太專(zhuān)于神經(jīng)內(nèi)科，對(duì)將來(lái)從事其他專(zhuān)業(yè)幫助不大等。

5 結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師小講課結(jié)合CBL 的教學(xué)模式是“教”與“學(xué)”的有機(jī)結(jié)合，住院醫(yī)師參與到教師的“教”中，既能激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的能力，又能鞏固原有的基礎(chǔ)知識(shí)，進(jìn)一步鍛煉臨床思維，提高住培的教學(xué)質(zhì)量，有利于規(guī)范化培訓(xùn)的成熟、有效開(kāi)展，在住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中是一個(gè)值得推廣的教學(xué)模式。