2016年《加拿大脊髓損傷神經病理性疼痛康復治療臨床實踐指南》解讀

李向哲，王子昱，吳勤峰

（1.蘇州科技城醫院康復醫學科，江蘇蘇州 215153；2.南京中醫藥大學醫學院，江蘇南京 210023）

疼痛是脊髓損傷（SCI）后常見的并發癥[1]。國際疼痛研究協會將慢性神經病理性疼痛（NP）定義為由軀體感覺系統損傷或者疾病導致的疼痛。NP在SCI患者中非常常見，據報道，SCI患者NP發生率為48%～92%，在SCI損傷平面處的發生率高于損傷平面以下。疼痛直接影響SCI患者的康復，甚至間接導致殘疾的發生。NP也嚴重影響SCI患者的睡眠和日常生活，影響患者回歸工作崗位、參與正常社交活動。SCI后NP的臨床治療是一個難點。

2016年，由加拿大脊髓損傷疼痛（CanPain SCI）工作組聯合多國疼痛領域的專家制定了《加拿大脊髓損傷神經病理性疼痛康復治療臨床實踐指南》[2]。該指南涵蓋了SCI后NP的篩查、診斷、治療、護理模式，三部分共30條推薦意見，為SCI后NP的康復診療提供了重要參考。現將該指南重點進行解讀。

1 定義及推薦強度

1.1 SCI后NP的分類定義

根據國際SCI疼痛（ISCIP）分類，損傷平面處（atlevel）NP是指除馬尾神經外，發生于損傷平面皮節內和/或在臨近損傷平面之下的三個皮節內的NP，并且此區域向下皮節無NP。損傷平面下（below-level）NP是指在損傷平面三個皮節之下的NP，包括損傷平面之下三個皮節向上延伸至損傷平面處。在病理上與SCI無關，又出現在損傷平面處及損傷平面上下的NP，需與SCI后NP鑒別。

1.2 指南證據質量和推薦強度

專家組使用改良評估、發展和評價推薦分級（GRADE）量表對納入的文獻進行評價，根據納入文獻的研究設計、偏倚和研究局限性等指標是否影響證據質量，將證據等級分為：高、中、低和極低。基于臨床經驗、副作用、對其他NP人群的有效性等相關的因素，依據GRADE及臨床指南研究與評估系統Ⅱ（AGREE II）將推薦強度分為強或弱。

2 SCI后NP的篩查和診斷建議

篩查和診斷的建議共12條推薦意見[3]，具體如表1所示。

表1 SCI后NP篩查和診斷的推薦意見

2.1 篩查和診斷建議1

所有SCI患者均需進行疼痛篩查：疼痛對患者功能恢復、生活質量有重大影響，早期發現疼痛并開始治療能降低NP的發生率。因此，所有SCI患者都必須進行疼痛篩查。導致NP的因素包括：患者年齡較大、槍傷、SCI后數周內出現疼痛、早期感覺過敏（特別是寒冷刺激）、首發劇烈疼痛、持續性疼痛和壓瘡、便秘和感染等并發癥，對上述患者需更仔細的篩查。

2.2 篩查和診斷建議2

醫護團隊的所有成員都應當且能夠對患者是否存在疼痛進行篩查：所有團隊成員都應該了解并考慮疼痛對患者功能、幸福感和參與日常生活活動能力的影響。疼痛篩查應該在多學科團隊成員協作情況下完成。

2.3 篩查和診斷建議3

在患者入院時、住院康復期間和出院后的每次隨訪時都應當進行疼痛篩查：早期發現疼痛并開始治療可以降低疼痛的發生率。

2.4 篩查和診斷建議4

如果在篩查時發現患者存在疼痛，應及時進行評估，以確定疼痛的類型、強度和影響因素：有效的疼痛評估包括基于ISCIP分類的評估，如疼痛的類型、亞型、所處平面，并明確疼痛的不同特征和其對患者身體活動、情緒和睡眠等功能的影響。

2.5 篩查和診斷建議5

應當通過提供完整的病史、體格檢查、國際SCI疼痛分類系統評估和系統檢查，以確定NP的病因和診斷：完整的病史應側重于確定疼痛的性質。體格檢查至少應包括神經查體、皮膚和肌肉骨骼查體。此外，適當的影像學檢查、電生理檢查、血液及尿液檢查等對疼痛的診斷和鑒別診斷也至關重要。通過ISCIP分類評估確定疼痛類型。

2.6 篩查和診斷建議6

應當評估是否存在可能導致、加重或產生類似NP的嚴重潛在疾病（紅旗征），如存在則需要進一步評估并及時進行醫學檢查：紅旗征是指可能導致、加重或產生類似NP癥狀的嚴重潛在疾病。識別紅旗癥至關重要，如果對其進行適當且有效的治療，可以顯著減輕或消除NP，如果未及時治療，可能會對患者產生嚴重的不良后果，紅旗征表現歸納見表2。

表2 SCI患者的紅旗征

2.7 篩查和診斷建議7

應當評估和治療可能導致疼痛相關性痛苦或殘疾的心理社會因素（黃旗征）：黃旗征可使NP的表現復雜化并使之加重，并可能導致疼痛相關性痛苦或殘疾。黃旗征包括以下內容：（1）抑郁狀態；（2）食欲改變；（3）因為疼痛而缺乏完成日常活動或工作的動力；（4）減少了對有價值活動的參與；（5）先前存在疼痛問題且控制不佳；（6）避免與疼痛相關的活動；（7）長時間的不活動或臥床；（8）喜歡把事往最壞的角度考慮，過度關注疼痛的預后，并表現出明顯的焦慮和恐慌癥狀；（9）使用或依賴酒精或其他成癮性物品；（10）增加對阿片類藥物的依賴；（11）睡眠質量變差；（12）缺乏來自家庭成員的支持。

2.8 篩查和診斷建議8

應當使用國際SCI疼痛基礎數據庫（ISCIPBDS）v2.0作為評估和記錄SCI患者疼痛的標準化工具：ISCIPBDSv2.0是一種簡明且標準化的SCI相關疼痛記錄及評估手段，可用于確定疼痛相對于損傷平面的位置（損傷平面處，或損傷平面以下）。ISCIPBDS可以與美國脊髓損傷學會（ASIA）分級和國際SCI核心數據庫共同評估SCI相關性疼痛。

2.9 篩查和診斷建議9

應當將患者的關注、期望和需求作為NP評估的一部分：疼痛是主觀的，人們對疼痛治療的期望和需求不同。因此，與患者共同制定康復目標和治療計劃就顯得非常重要。在制定康復目標時可采用SMART原則，即具體化、可衡量、一致性、符合實際、明確的截止期限。

2.10 篩查和診斷建議10

應當使用ISCIPBDS v2.0對患者的治療反應進行評估，包括疼痛強度、情緒和功能方面；評估也應當包括不良事件、異常行為和依從性：監測患者對治療的反應，包括療效、耐受性、劑量增加的影響及各種可能的副作用，及時根據患者情況調整治療方案。在治療過程中應及時進行風險評估，并盡量避免風險，及時告知患者后續治療方案。應定期對療效進行評估，并決定是否沿用當前治療方案。在評估治療療效時，患者的情緒和功能也很重要。

2.11 篩查和診斷建議11

所有新發或疼痛加劇的患者都需要重新評估：臨床醫生應尤其注意遲發性疼痛或慢性疼痛的突然加劇。新發或惡化的慢性NP可能需要排除可治性疼痛原因，應針對紅旗征或黃旗征進行全面的評估。

3 SCI后NP的治療建議

SCI后NP的治療既復雜又具有挑戰性，因其長期預后往往較差，且常隨時間的推移而加重，故很難獲得較為滿意的鎮痛效果。實際上，有研究報道，僅有1/3的SCI后NP疼痛程度下降可達到50%[4]。因此，對于大多數SCI后NP的患者來說，其治療目標主要集中在降低疼痛強度以改善功能[5]。指南治療建議見表3。

表3 SCI后NP治療推薦意見

3.1 一線治療

3.1.1 普瑞巴林

普瑞巴林是NP一線治療中的首選藥物，其應用與損傷平面以下NP治療的證據等級最高。普瑞巴林推薦使用劑量為150～600 mg/d，主要不良反應通常為輕中強度的嗜睡和短暫頭暈。

3.1.2 加巴噴丁

加巴噴丁在NP治療中的證據等級沒有普瑞巴林高，因此，只有當普瑞巴林對患者無效時，才推薦使用加巴噴丁。加巴噴丁最大推薦使用劑量為1 800～3 600 mg/d，主要不良反應為頭暈和嗜睡。

3.1.3 阿米替林

阿米替林是三環類抗抑郁藥，其療效證據等級比加巴噴丁低，如果普瑞巴林和加巴噴丁無效，則推薦使用阿米替林治療SCI后NP。阿米替林推薦劑量為25～150 mg/d，治療初始劑量10～25 mg/d，根據患者情況逐漸加量。三環類抗抑郁藥對副交感神經有副作用，可能出現鎮靜、心臟毒性和癲癇發作閾值降低等一系列風險。

3.2 二線治療

3.2.1 曲馬多

曲馬多是NP治療的二線藥物。曲馬多的最大每日使用劑量為400 mg，每日最多分4次服用，起始劑量通常為50 mg Qd或Bid，根據療效和患者耐受性進行增減。常見的副作用是鎮靜、惡心和便秘。當曲馬多與其他單胺能藥物或三環類抗抑郁藥聯合使用時，出現5-羥色胺綜合征的風險略有增加。

3.2.2 拉莫三嗪

拉莫三嗪療效的證據等級僅在不完全性SCI患者中得到證實。因此，拉莫三嗪僅被推薦作為不完全性SCI患者的二線治療藥物。拉莫三嗪每日最大使用劑量為400 mg，常見的不良反應為頭暈、嗜睡、頭痛和皮疹。

3.3 三線治療

3.3.1 經顱直流電刺激（tDCS）

出現SCI后NP的患者，應先進行藥物治療，將病因治療放在首位。tDCS的副作用為皮膚刺激，可以通過使用帶鹽水的電極和皮膚霜降低皮膚刺激，在治療時逐漸增加電流以最小化副作用，電極放置于眼睛附近需格外注意。

3.3.2 視覺假象聯合tDCS

視覺假象與tDCS聯合可作為NP的三線治療。這種聯合治療的主要副作用為輕度頭痛和疲勞。

3.4 四線治療

四線治療可推薦用于上述治療效果欠佳的SCI后NP患者。

3.4.1 經皮神經電刺激（TENS）

該療法副作用相對較小，但缺乏長期的隨訪研究，因此指南將這種治療方法推薦用于難治性患者的試驗性治療。

3.4.2 羥考酮

羥考酮是一種口服阿片類藥物，已有應用于SCI相關NP的報道。長期使用阿片類藥物會產生特定的風險，包括可能出現藥物耐受和劑量增加、阿片類藥物引起的痛覺過敏、引發內分泌疾病、潛在的藥物濫用和身體依賴等問題。典型的阿片類藥物不良反應包括鎮靜、惡心、嘔吐和口干，但便秘是SCI患者使用羥考酮后的主要副作用。SCI后NP患者使用羥考酮以外的阿片類藥物可能是合理的，可以將《阿片類藥物治療慢性非癌癥疼痛指南》應用于指導這類藥物的使用。

3.4.3 背根神經阻斷術（DREZ）

在特殊情況下，可以以DREZ作為降低SCI患者NP強度的最后手段。SCI后NP患者可從DREZ治療中獲益，但是該方法存在著一定的風險。與DREZ手術相關的風險包括：麻痹、神經系統疾病、共濟失調和各種手術并發癥（如持續性切口部位疼痛、腦脊液漏、傷口感染、皮下血腫和菌血癥等）。

3.5 不建議治療

指南不推薦將左乙拉西坦用于降低SCI患者的NP強度，不推薦將美西列他用于降低SCI患者的NP強度。

3.6 需進一步研究的治療

需進一步研究的治療包括：（1）有效但證據等級低的治療：運動訓練、脊髓刺激、催眠暗示、按摩療法、整骨療法、經顱磁刺激治療。（2）對非SCI患者有效的治療：大麻類藥物、度洛西汀。（3）缺乏長期療效和隨訪的治療：利多卡因靜脈給藥、阿芬太尼靜脈給藥、鞘內注射可樂定、鞘內注射可樂定和嗎啡、嗎啡靜脈給藥、氯胺酮靜脈給藥、視覺假象。

表4 Can Pain SCI專家組關于NP護理模式的推薦意見

3.7 存在證據沖突的治療

針刺療法存在證據沖突。

4 SCI后NP的護理模式建議

指南專家組的護理模式工作組共推薦了5條意見[6]，以供康復機構的SCI后NP護理團隊參考，具體見表4。

5 總結

該指南是加拿大第一份關于SCI后損傷平面處和損傷平面下NP治療的臨床實踐指南，也是第一份依據AGREE II工具開發的臨床實踐指南。除了指導臨床實踐以外，該指南還可能有助于指引未來的研究方向。目前國內尚無SCI相關NP診療的中國指南或專家共識。該指南有助于為國內SCI后NP的康復診療提供參考和指導。