早期腸內營養對重癥顱腦外傷患者康復質量及炎癥因子水平的影響

葉經緯，張立，孫健，沈鳥松

（蘇州大學附屬張家港醫院神經外科，江蘇張家港 215600）

重癥顱腦外傷屬于機體耗能較大的一類疾病，患者傷后多處于高分解應激狀態，耗能約為正常人的10倍，腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等炎癥因子均在其高應激狀態中呈現高表達，導致患者對營養成分、能量的需求與健康狀態下相比較大，而合理選擇營養支持方式對其康復質量的提升、炎癥反應的抑制有重要意義[1]。既往常用的腸外營養支持雖可利用中心靜脈輸液的方式維持內循環穩定，但長期應用或難以充分鍛煉到患者的胃腸功能；與腸外營養相比，腸內營養能夠較好地鍛煉到個體胃腸道功能，阻止病菌移位[2]。于重癥顱腦外傷患者傷后早期合理應用腸內營養支持或有助于全面改善其機體高應激狀態，同時促進消化功能恢復。基于此，本研究選擇2017年2月—2020年11月本院神經外科接收的106例重癥顱腦外傷患者為對象，分析早期腸內營養支持對其康復質量、炎癥因子水平的影響，旨在為臨床重癥顱腦外傷早期治療提供建議，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經外科接收的106例重癥顱腦外傷患者為研究對象，采取隨機數表法將其分為對照組（n=53）及觀察組（n=53）。對照組中男31例，女22例；年齡為27～51（38.14±6.15）歲；病癥：13例為顱骨骨折，11例為腦挫裂傷，8例為腦內血腫，9例為硬腦膜外血腫，12例為硬腦膜下血腫。觀察組中男33例，女20例；年齡為27～52（39.09±6.04）歲；病癥：13例為顱骨骨折，12例為腦挫裂傷，7例為腦內血腫，11例為硬腦膜外血腫，10例為硬腦膜下血腫。兩組患者的各項一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本院醫學倫理委員會已批準此次前瞻性研究開展，患者家屬均已簽署知情同意書。

納入標準：滿足《第4版美國重型顱腦損傷診療指南》中重型顱腦損傷診斷標準[3]；術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）低于8分；出現意識障礙、昏迷等典型癥狀。排除標準：預計生存期不少于14 d；合并顱腦部位惡性腫瘤、神經功能障礙者；合并腸梗阻、小腸缺血等消化道癥狀者。

1.2 方法

入院即為兩組患者提供降顱壓、護腦、抗酸、抗感染、穩定內循環等常規治療。

對照組于傷后1 d采用腸外營養支持，使用脂肪乳劑、葡萄糖等作為營養輸注成分，基于患者當前所需熱量進行中心靜脈導管輸注，維持腸外營養劑輸注量為所需熱量的50%。后續視患者營養狀況恢復情況，轉為鼻飼腸內營養支持。

觀察組于傷后1～2 d開始接受腸內營養支持，采用14號鼻導管持續泵注腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20030012，規格：0.75 kcal/mL]，初始泵注速度控制在30 mL/h，48 h后泵注速度上調至80～100 mL/h，每泵注5 h后休息1 h，檢查患者胃殘余量，根據胃殘余量調節泵注速度。胃殘余量不超過100 mL可加快泵注速度，胃殘余量100～200 mL可維持目前的泵注速度，若>200 mL則減慢泵注速度。定期清理患者口、鼻腔分泌物，確保患者無誤吸、反流，一旦出現誤吸或反流需及時進行胃腸減壓，若患者出現腸梗阻、頻繁腹瀉等不良反應則暫停腸內營養支持直至癥狀緩解后重新開始。早期應對合并糖尿病者的血糖值進行密切監測，根據監測結果合理調節患者營養支持治療期間的胰島素用量。

1.3 觀察指標

比較兩組的微型營養評定法（MNA）評分及炎癥因子水平，并比較兩組的營養狀況。（1）MNA評分從人體測量（體質量指數、小腿圍等）、整體評定（居住方式、活動能力、疾病情況等）、膳食評定（消化功能、進餐頻次等）及受測者對自身營養狀況的評估4個方面對患者營養狀況進行評價，分值范圍0～30分，17分為分界值，低于17分則確定為營養不良，17分以上者，分數與營養狀況成正比[4]。（2）分別于治療前1 d、出院當日，抽取兩組空腹外周靜脈血3 mL，6 000 r/min離心12 min，提取上清后，使用全自動血液分析儀（廣州埃克森生物科技有限公司，EH8530型，粵械注準20152401250），以酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）水平。（3）采用全自動血液分析儀以比色法檢測血紅蛋白（Hb）含量，采用雙縮脲法檢測血清總蛋白（TP）水平；采用流式細胞儀（北京指真生物科技有限公司，CytoFocus421型，京械注準20212220543）檢測外周血淋巴細胞計數（PBL）水平。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。年齡、MNA評分等計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；性別等計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MNA評分比較

治療前1 d，兩組的MNA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院當日，兩組的MNA評分均高于治療前1 d，且觀察組評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后MNA評分比較[(±s），分]

表1 兩組治療前后MNA評分比較[(±s），分]

組別治療前1 d 出院當日t值 P值觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值19.78±1.45 19.76±1.48 0.048 0.953 26.74±1.57 24.75±1.38 4.760 0.008 16.283 12.330 0.000 0.000

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較

治療前1 d，兩組的TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）；出院當日，兩組的各項炎癥因子水平均低于治療前1 d，且觀察組各項因子水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較[（±s），mmol/L]

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較[（±s），mmol/L]

注:與同組治療前1 d相比，#P＜0.05

組別TNF-α治療前1 d 出院當日IL-6治療前1 d 出院當日IL-8治療前1 d 出院當日觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值21.80±4.37 21.73±4.25 0.057 0.941 8.60±0.78#9.16±0.62#2.810 0.035 7.28±1.52 7.24±1.63 0.090 0.882 2.48±0.51#3.08±0.52#4.119 0.018 5.18±0.29 5.19±0.26 0.128 0.815 2.23±0.81#3.17±0.67#4.471 0.013

2.3 兩組營養狀況比較

治療前1 d，兩組的TP、PBL、Hb水平比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）；出院當日，兩組的各項指標水平均高于治療前1 d，且觀察組各項指標水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后營養狀況比較(±s）

表3 兩組治療前后營養狀況比較(±s）

注:與同組治療前1 d相比，*P＜0.05

組別TP（g/L）治療前1 d 出院當日PBL（×109/L）治療前1 d 出院當日Hb（g/L）治療前1 d 出院當日觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值55.14±12.92 54.80±13.01 0.093 0.879 78.15±12.52*66.56±11.30*3.436 0.029 0.62±0.31 0.61±0.39 0.100 0.865 3.94±0.51*3.42±0.48*3.712 0.025 104.39±14.52 104.57±14.72 0.044 0.957 136.47±13.18*127.58±12.04*2.490 0.042

3 討 論

重癥顱腦外傷患者傷后處于高應激狀態，組織代謝較旺盛且免疫機制較弱，較易繼發炎癥反應；若此類病理性反應未得以控制，往往會導致患者能量消耗劇增、蛋白質丟失量上升，破壞腸道屏障功能，加劇細菌移位，形成惡性循環[5]。盡快阻止腸道細菌移位、降低患者炎癥反應水平、增強患者免疫力是防止其后期繼發感染及多器官功能損傷的關鍵，而早期營養支持治療常被作為改善微循環的重要手段。本研究就早期腸內營養在重癥顱腦外傷治療中的效果進行分析，發現該治療在抑制炎癥反應、改善營養狀況及預后質量等方面作用顯著。

3.1 對炎癥反應的影響

重癥顱腦外傷患者傷后早期會受到腦組織損傷的影響，出現免疫系統抗原異常激活的情況，進而形成強烈的免疫應答反應，導致TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子過量產生，介導級聯炎癥反應、加劇繼發性腦損傷相關癥狀[6]。由此可見，防治繼發性腦損傷的形成與發展，需要為患者提供充分的能量支持，以維持免疫系統穩定性，阻止免疫系統抗原異常活化。早期應用腸外營養支持雖能起到營養成分補充的效果，但長期依賴靜脈輸注通道可導致腸黏膜萎縮，破壞腸道抑菌屏障，不利于抑制炎癥反應。腸內營養較符合人體生理特點，于傷后1 d即開始接受腸內營養治療有利于患者胃腸道盡早吸收營養素，促使所吸收的營養物質推動受損腸黏膜細胞結構改善，滿足機體免疫系統的能量需求，防止相關抗原異常激活導致內毒素、菌群移位[7]。在機體營養需求得以滿足的情況下，高應激損傷所導致的免疫紊亂癥狀得以糾正，免疫應答功能獲得合理調節，機體免疫機制恢復正常后，炎癥因子活性自然得到抑制。本研究中，觀察組治療后的各項炎癥因子水平均低于對照組，提示早期腸內營養可抑制重癥顱腦外傷患者的炎癥反應。

3.2 對營養狀況的影響

重癥顱腦外傷所致高應激狀態會加速機體蛋白質流失，同時破壞免疫平衡，誘發炎癥反應，擾亂微循環，損害胃腸道屏障功能，阻礙營養底物經小腸黏膜進入血循環[8]。與腸外營養相比，腸內營養能夠對腸道起到刺激作用，這對于調節機體胃腸激素分泌水平有積極意義；在腸內營養對胃腸激素水平進行調節后，腸道物質代謝、血液灌注均獲得改善，重癥顱腦外傷所引發的應激反應不易對腸黏膜造成不利影響，腸道抑菌屏障逐漸得以修復，進而可有效阻止細菌的定植或移位，同時促進營養底物經修復后的腸黏膜進入血循環，逐漸改善患者營養狀況。在營養狀況得到改善后，患者身體代謝能量需求得以滿足，創傷所導致的內循環紊亂、功能減退等均能夠通過營養輸注得到糾正，腦部高應激狀態自然得以改善，患者可盡快開展相應的功能康復訓練，這對于改善患者預后有重要意義。本研究中，觀察組治療后的各項營養狀況指標水平及MNA評分均高于對照組，提示腸內營養可提升重癥顱腦外傷患者的康復質量。

綜上所述，重癥顱腦外傷患者采用早期腸內營養可抑制其血清炎癥因子活性，同時改善其營養狀況和預后，提升康復質量，值得臨床推廣使用。