內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)

李慶群

闌尾是一種管狀器官,內(nèi)部有神經(jīng)、血管、淋巴管。闌尾的主要功能是促進(jìn)淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)與成熟［1］。急性闌尾炎是一種發(fā)病率較高的外科急腹癥,主要因飲食不節(jié)所致。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡段,尤其以20～30 歲的青壯年最為常見,男性發(fā)病率約為女性的2.5 倍［2］。急性非復(fù)雜性闌尾炎多見于發(fā)病初期,主要發(fā)生在闌尾黏膜與黏膜下層,黏膜下各層表現(xiàn)為炎性水腫以及上皮細(xì)胞缺損,患者常伴有急性腹痛。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)是臨床應(yīng)用最廣泛的一種手術(shù)方式,但容易損傷闌尾結(jié)構(gòu),術(shù)后粘連、出血等并發(fā)癥較多。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)是近年來應(yīng)用于臨床的一種微創(chuàng)手術(shù),具有損傷小、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢(shì)。本文以90 例急性非復(fù)雜性闌尾炎患者作為研究對(duì)象,分別比較了腹腔鏡闌尾切除術(shù)與內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年5 月本院收治的90 例急性非復(fù)雜性闌尾炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 檢查并結(jié)合患者的臨床癥狀、體征,所有患者均被確診為急性非復(fù)雜性闌尾炎；②首發(fā)癥狀為轉(zhuǎn)移性的右下腹疼痛,并伴有右下腹壓痛與反跳痛、惡心嘔吐等癥狀；③患者意識(shí)清晰,溝通與認(rèn)知能力正常,自愿簽署知情同意書接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹腔膿腫、急性腸梗阻、彌漫性腹膜炎；②妊娠哺乳期女性；③合并腸壞死、腸穿孔；④開腹手術(shù)史；⑤嚴(yán)重傳染性疾病；⑥其他急腹癥。根據(jù)住院號(hào)碼單雙號(hào)分為參照組和研究組,每組45 例。參照組中,男27 例,女18 例；年齡21～54 歲,平均年齡(30.47±7.26)歲；發(fā)病至入院時(shí)間4～47 h,平均發(fā)病至入院時(shí)間(25.58±7.06)h。研究組中,男29 例,女16 例；年齡20～53 歲,平均年齡(29.16±7.48)歲；發(fā)病至入院時(shí)間4～48 h,平均發(fā)病至入院時(shí)間(26.12±7.14)h。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 參照組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)禁食8 h 以上,預(yù)防性的應(yīng)用抗生素,患者取仰臥位,麻醉方式為氣管插管全身麻醉。略抬高患者下肢15°。在患者的臍部上緣作1 cm 的弧形切口,建立壓力為10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的人工氣腹,置入腹腔鏡。在左下腹與下腹正中位置各作一條0.5 cm的切口,并置入0.5 cm 的套管,經(jīng)套管放入探查器械,全面觀察患者的腹腔、盆腔情況。如果發(fā)現(xiàn)炎性粘連,則用專業(yè)工具夾住闌尾體或闌尾尖端進(jìn)行分離。如果大網(wǎng)膜、回腸覆蓋或包裹住患者的闌尾,而且闌尾已經(jīng)化膿,為了避免分離粘連時(shí)傷害盲腸,應(yīng)使用無損鉗。小心的提起闌尾,打開腸系膜,讓闌尾根部完全顯露,在根部應(yīng)用圈套器做兩個(gè)環(huán)扎,然后在環(huán)扎遠(yuǎn)端1 cm 部位用金屬夾夾住,再切斷金屬夾與環(huán)扎線中間。切除闌尾后,經(jīng)臍部套管取出,對(duì)于較粗的取出困難的闌尾,可以用標(biāo)本袋套住。術(shù)畢,撤除器材并排空腹腔的二氧化碳,縫合術(shù)口。

研究組行內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)治療。術(shù)前禁飲食,應(yīng)用抗生素,術(shù)中采用全身靜脈麻醉。從患者的肛門插入套管,置入結(jié)腸鏡,直至回腸尾端。內(nèi)鏡直視下觀察闌尾的切口,應(yīng)用內(nèi)鏡透明帽技術(shù)將Gerlach's瓣推開(見圖1),充分露出闌尾的開口,對(duì)闌尾腔插管,將腔內(nèi)的膿液吸除干凈,降低闌尾腔壓力。在X 線的輔助下將造影劑注入闌尾腔,清晰顯示出闌尾形態(tài)、闌尾腔內(nèi)糞石的梗阻位置、管腔狹窄的部位等(見圖2)。使用生理鹽水沖洗闌尾腔,清除膿液,通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(encoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)用取石球囊將闌尾腔內(nèi)梗阻的糞石取出。

圖1 應(yīng)用內(nèi)鏡透明帽技術(shù)將Gerlach's 瓣推開

圖2 闌尾腔

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的炎性因子水平、臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。①炎性因子：采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下3 ml 靜脈血,離心分離取血清,通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎性因子指標(biāo),包括PCT、IL-6、CRP、TNF-α。②臨床指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用。③并發(fā)癥：消化道出血、切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的炎性因子水平比較 術(shù)前,兩組患者的PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,兩組患者的PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平均顯著低于術(shù)前,且研究組PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平均顯著低于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的炎性因子水平比較()

表1 兩組患者的炎性因子水平比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與參照組術(shù)后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 研究組患者的治療費(fèi)用高于參照組,手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較()

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較()

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生消化道出血1 例、腸梗阻2 例,并發(fā)癥發(fā)生率6.67%；參照組發(fā)生消化道出血4 例、切口感染3 例、腹腔膿腫5 例、腸梗阻5 例,并發(fā)癥發(fā)生率37.78%；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.600,P=0.000＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

急性闌尾炎是一種臨床常見的急腹癥,患者主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、劇烈腹痛、發(fā)熱等癥狀,如果沒有采取及時(shí)、有效的治療,還可能引起全腹腔感染,甚至危及生命。細(xì)菌感染、闌尾梗阻、不良飲食等因素均可能導(dǎo)致急性闌尾炎,闌尾梗阻后,闌尾腔內(nèi)積聚了大量分泌物,嚴(yán)重壓迫腔內(nèi)血管,血流無法正常運(yùn)行,導(dǎo)致細(xì)胞缺氧并壞死,加之細(xì)菌感染,會(huì)在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致闌尾壞死,并出現(xiàn)炎癥［3-5］。手術(shù)是治療急性闌尾炎的主要手段,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,闌尾并不具備功能性作用,因此可以通過直接切除的方式治療急性闌尾炎。但最新文獻(xiàn)顯示［4］：闌尾具有免疫功能,切除闌尾后可能會(huì)引起腸道菌群的失衡,從而出現(xiàn)各種腸道疾病。如何在保留闌尾功能的情況下治療急性闌尾炎,成為近年來臨床研究的焦點(diǎn),在此背景下,內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的技術(shù)原理：通過闌尾腔插管的方式將梗阻的糞石取出,清除腔內(nèi)膿液,減輕腔內(nèi)壓力,讓闌尾腔恢復(fù)正常供血,然后通過藥物消除炎癥,達(dá)到治愈效果［6-9］。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短,患者不需要長(zhǎng)時(shí)間住院,術(shù)后1 周便可以取出引流的塑料支架。與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比,內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)不僅具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),而且保留了闌尾功能。用闌尾腔插管的方式將傳統(tǒng)腹腔切口的手術(shù)操作取而代之,進(jìn)一步減少了術(shù)中出血量,避免了因誤操作而損傷其他組織器官,術(shù)后并發(fā)癥更少,對(duì)于健康狀況較差的老年患者,或者希望保持腹部外形美觀的女性患者而言,內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

本研究中,術(shù)后,兩組患者的PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平均顯著低于術(shù)前,且研究組PCT、IL-6、CRP、TNF-α 水平均顯著低于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)能夠減輕機(jī)體的應(yīng)激炎性反應(yīng),但是與正常值相比,兩組的炎性因子水平仍有不同程度的升高。說明腹腔鏡闌尾切除術(shù)、內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)都會(huì)引起機(jī)體的炎癥反應(yīng),所以,內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)在治療急性非復(fù)雜性闌尾炎時(shí),并不能完全規(guī)避炎癥反應(yīng),該術(shù)式對(duì)機(jī)體炎癥因子水平的影響還需要進(jìn)一步的深入研究。急性非復(fù)雜性闌尾炎具有發(fā)病急、病情多變等特點(diǎn),給患者造成巨大痛苦,在積極采取手術(shù)治療的同時(shí),術(shù)后還應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣,保證營(yíng)養(yǎng)攝入的充足與均衡,少食用辛辣、生冷、油膩、刺激性的食物［10-13］。做好術(shù)口護(hù)理,按時(shí)更換輔料,積極預(yù)防感染。本次研究結(jié)果顯示：研究組患者的治療費(fèi)用高于參照組,手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的治療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。這與內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)保留了闌尾功能以及闌尾結(jié)構(gòu)的完整有一定關(guān)系,更利于患者術(shù)后康復(fù),但這并不代表內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)不會(huì)引起應(yīng)激性的炎癥反應(yīng)。如果炎癥反應(yīng)比較嚴(yán)重,則會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響,降低機(jī)體免疫力,增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),阻礙術(shù)后恢復(fù)［14-16］。

綜上所述,與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比,內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)治療急性非復(fù)雜性闌尾炎的臨床效果更好,能夠降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義,值得推廣。