NB-UVB 聯合喜遼妥治療老年尋常型銀屑病療效觀察

商福民 王化秀

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2020 年9 月來本院皮膚科就診并符合診斷標準的70 例老年尋常型銀屑病患者為觀察對象。納入標準：年齡≥60 歲；臨床診斷明確為尋常型銀屑病。排除標準：近2 個月內接受過生物制劑、維A 酸類藥物、糖皮質激素及免疫抑制劑治療；近1 月內未接受光化學療法者；光敏及對治療藥物及藥物成分過敏者；合并其他嚴重器質性疾病者；依從性差、不能按照醫囑完成者。將患者隨機分為對照組及治療組,每組35 例。對照組：男18 例,女17 例；年齡60～79 歲,平均年齡(69.26±5.16)歲；病程2 個月～12 年,平均病程(4.08±3.25)年。治療組：男20 例,女15 例；年 齡60～79 歲,平均年齡(68.77±5.02)歲；病程1 個月～15 年,平均病程(3.21±3.14)年。兩組患者年齡、性別及病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本次臨床研究已通過醫院倫理委員會同意,患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 治療組采用NB-UVB 光療治療,儀器為上海希格瑪光療儀,3 次/周,窄普紫外線首次照射劑量為0.3～0.5 J/cm2,按照患者的皮膚類型不同進行調整。如果照射無紅斑反應,按20%比例增加,最大照射劑量≤3.0 J/cm2；如出現照射后紅斑、水泡,停止照射待皮損消退后再按原劑量的50%繼續照射治療。外用喜遼妥(德國)2 次/d。對照組單獨給予NB-UVB 光療治療,方法同治療組一致。8 周后評價療效。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 臨床療效 根據PASI 評分,以衛生部推薦臨床療效判定標準進行評估：PASI 評分下降指數(%)=(治療前PASI 評分-治療后PASI 評分)/治療前PASI評分×100%。治愈：PASI 評分下降指數≥90%；顯效：PASI 評分指數下降60%～89%；好轉：PASI 評分下降指數20%～59%；無效：PASI 評分下降指數＜20%。總有效率=(治愈+顯效)/總例數×100%。

1.3.2 PASI 評分 采用PASI 評分對患者治療前后的皮損面積及嚴重度進行評估,總分0～72 分,分數越高說明病變面積大,皮損程度重。

1.3.3 不良反應發生情況 包括局部皮膚紅斑、瘙癢、脫屑等。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后PASI 評分比較 治療前,兩組PASI 評分比較差異無統計學意義(t=0.55,P＞0.05)。治療后,治療組、對照組PASI 評分均低于本組治療前,差異具有統計學意義(t=19.70、15.57,P＜0.05)；治療組PASI 評分低于對照組,差異具有統計學意義(t=2.63,P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PASI 評分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后PASI 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為85.7%,其中治愈7 例(20.0%),顯效23 例(65.7%),好轉5 例(14.3%),無效0 例。對照組總有效率為60.0%,其中治愈2 例(5.7%),顯效19 例(54.3%),好轉12 例(34.3%),無效2 例(5.7%)。治療組總有效率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(χ2=5.85,P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.3 兩組不良反應發生情況比較 治療組未出現不良反應；對照組出現5 例不良反應,包括局部皮膚紅斑、瘙癢、脫屑等,停止照射恢復后按原劑量50%繼續照射,未再出現其他不良反應。治療組不良反應發生率0 低于對照組的14.3%,差異具有統計學意義(χ2=5.38,P＜0.05)。

3 討論

銀屑病是一種遺傳與環境共同作用誘發的免疫介導的慢性、復發性、炎癥性、系統性疾病。典型的臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊,局部或廣泛分布,多數患者冬重夏輕。發病原因及機制尚未清楚,目前認為是多遺傳背景下T 淋巴細胞介導的慢性炎癥性皮膚病,有研究表明多種細胞因子及免疫細胞參與了銀屑病的發病［1］。根據銀屑病的臨床特征分為尋常型、關節病型、膿皰型及紅皮病型,其中尋常型占90%以上。隨著老年人群比例的增高,老年銀屑病患者逐年增多,由于老年人特殊的生理特點,皮膚容易出現表皮變薄、脆性增加、免疫功能下降、修復能力差及對外界的抵抗力降低等病理現象,因此與其他年齡段相比皮疹分布及表現有自己的特點。國外［2］有調查顯示,銀屑病是波蘭老年人最常見的皮膚病之一。在一項［3］60 歲以上老年人銀屑病的研究中發現,在新發銀屑病患者中,約13%的患者發生在60～69 歲,且隨著人口老齡化呈上升趨勢。在治療方面尚缺乏特效的治療藥物,目前主要有生物制劑、維A 酸類、免疫抑制劑、糖皮質激素等,部分藥物療效好但其副作用大。由于老年人的特殊體質,合并基礎性疾病較普遍,一些主要藥物對于老年患者不適宜長期應用或不能使用,導致患者依從性不高或無藥可用,而生物制劑一般價格昂貴且具有潛在感染的可能性,因此大多數患者在經濟和體質上無法接受。由于老年人各種生理機能的減退,尤其是腎臟排泄能力下降,一般首選不建議系統給藥,外用藥是治療老年銀屑病的一線療法［4］。在外用藥方面,糖皮質激素是目前較常用的藥物,但長期及大面積應用將引起局部及全身的不良反應。維生素D 類似物如卡泊三醇軟膏［5］與糖皮質激素聯合應用治療銀屑病取得了較好的效果,但如果使用面積超過體表面積的30%會增加發生高鈣血癥的風險。維A 酸類藥物他扎羅汀［6］在治療銀屑病方面取得明顯效果,既可以單獨使用,也可以與糖皮質激素合用,但是其對皮膚有較強的刺激性,可引起干燥,瘙癢、灼熱等自覺癥狀明顯,導致老年患者用藥的依從性降低。具有潤膚作用的外用藥既可以減少藥物不良反應,也可以達到控制銀屑病的目的［7］,尤其對于老年患者更適用。喜遼妥又名多磺酸粘多糖乳膏,其活性成分為5～15 KD 的低分子肝素,具有保濕、抗炎、修復皮膚屏障等多種作用。在皮膚科［8,9］可用于濕疹、特應性皮炎、激素依賴性皮炎、銀屑病等的治療,尤其在老年慢性濕疹、老年性瘙癢癥等特殊人群的治療方面取得較好療效［10,11］。有研究［12］顯示喜遼妥能明顯減輕咪喹莫特誘導的銀屑病樣皮炎,其機制可能與抑制白細胞介素-17A(IL-17A)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達有關。另外在一項治療小兒濕疹的研究［13］中發現喜遼妥可能促進 γ 干擾素(IFN-γ)合成和分泌,降低白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-10(IL-10)等細胞因子水平,減輕炎癥反應,提高免疫功能。喜遼妥不僅有潤膚作用,而且具有抗炎、免疫調節等作用,因此喜遼妥是治療老年尋常型銀屑病的理想外用藥物之一。

雖然外用藥物為老年銀屑病患者的一線治療方法,但其單獨應用治療效果往往不理想,光療尤其是NBUVB,對于那些不能通過單獨外用藥物改善的老年銀屑病患者可能是一種安全的治療方法［14］。近年來NBUVB 應用于治療銀屑病取得了較好的臨床療效。波長為311 nm 左右的窄譜中波紫外線穿透性強,能有效地誘導真皮中的T 淋巴細胞凋亡、抑制表皮細胞增殖、有效調節銀屑病患者Th1/Th2 表達失衡,進而減輕患者皮損程度。有研究［15］顯示NB-UVB 治療可使皮損持續改善和顯著減少,大約75%患者減少了糖皮質激素及系統療法的使用,這相當于為這些患者節省大量的系統及局部用藥成本［16］。雖然很多臨床研究未將＞60 歲的老年人納入觀察樣本,但是Martin 等［17］指出,NB-UVB 光療對老年人的安全性和有效性與在非老年人群中觀察到的安全性和有效性相似。小群體患者的臨床經驗也證實了NB-UVB 光療至少在短期內對老年患者是安全有效的［18］。另外老年患者頻繁的與醫療和護理專業人員的人際接觸,有利于提高老年人抵抗疾病的信心,對于疾病的恢復也是有益的。因此對于老年銀屑病患者的治療,NB-UVB 光療可以作為首選方案［19］。但是皮膚干燥是老年患者的最常見問題,過度干燥導致屏障功能衰退,降低對皮膚的保護能力,造成表皮細胞更替加快及原發皮損擴散。張玉杰等［20］的一項NB-UVB 治療老年銀屑病的的臨床研究中發現95 例患者在照射2～3 次后均出現皮膚干燥,89 例患者出現紅斑,認為聯合使用具有潤膚作用的外用藥十分必要。本次臨床研究發現兩者聯合應用不僅有效率高,而且不良反應發生率低,可能于以下幾個方面有關：首先NB-UVB 與喜遼妥在抗炎、免疫調節等方面具有相同作用,可能在抑制銀屑病發病機制環節中具有協同作用；另外喜遼妥的保濕作用可以減輕NB-UVB 照射引起的干燥、瘙癢等不適,避免光療不良反應的發生,提高了老年患者的依從性。

綜上所述,采用NB-UVB 與喜遼妥聯合應用治療老年尋常型銀屑病有效率高,不良反應發生率低,值得臨床推廣。