386 例住院患者哌拉西林鈉他唑巴坦鈉使用情況分析

卞樂(lè)

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉是哌拉西林鈉和他唑巴坦鈉組成的青霉素類復(fù)合制劑,哌拉西林鈉是一種廣譜半合成青霉素,通過(guò)阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成從而發(fā)揮殺菌作用；他唑巴坦鈉是多種β-內(nèi)酰胺酶的強(qiáng)效抑制劑,可使哌拉西林鈉免被β-內(nèi)酰胺酶破壞。二者組成的復(fù)方制劑具備了廣譜抗生素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的雙重作用［1］。近年來(lái),由于抗菌藥物的耐藥性逐年增加,β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑在臨床抗感染治療中的地位日益上升,臨床使用量呈逐年增加趨勢(shì)。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉常被用作為下呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱等初始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療的一線藥物［2］。鑒于本院2021 年注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉使用量位居抗菌藥物消耗金額排名首位,作者回顧性分析386 例住院患者哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的臨床使用情況,并開展合理用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),旨在為臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用HIS 系統(tǒng)及合理用藥管理系統(tǒng),抽取醫(yī)院2021 年1～12 月收治的使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療的386 例住院患者的電子病歷。

1.2 方法 依據(jù)《β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)》、相關(guān)疾病的臨床指南及專家共識(shí)［3］,回顧性分析386 例住院患者注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉藥物的使用情況,分析其用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉使用情況 386 例住院患者中,哌拉西林鈉他唑巴坦鈉主要用于肺部感染、皮膚及軟組織感染、尿路感染、腹腔感染等治療。其中,合理用藥330 例,合理用藥率為85.49%；不合理用藥56 例,不合理用藥率為14.51%。

2.2 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉不合理用藥科室情況386 例使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的住院患者覆蓋14 個(gè)臨床科室,56 例不合理用藥患者中,神經(jīng)外科不合理用藥率最高,為33.33%。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉不合理用藥科室情況見表1。

表1 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉不合理用藥科室情況(n,%)

2.3 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉不合理用藥類型 56 例不合理用藥患者中,藥物選擇不適宜占比最高,為42.86%。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉不合理用藥類型見表2。

表2 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉不合理用藥類型(n,%)

3 討論

3.1 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉使用情況分析 注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉使用量排名前三的臨床科室依次為兒科、普外科和老年醫(yī)學(xué)科；使用率排名前五位的臨床診斷為肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張伴感染、尿路感染和膽囊結(jié)石伴膽囊炎。將哌拉西林鈉他唑巴坦鈉作為上述診斷的臨床首選經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物是導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象的主要原因之一。

本院臨床抗菌藥物使用多憑經(jīng)驗(yàn)用藥,且藥物選擇隨意性大。部分醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的適應(yīng)證和藥效學(xué)特點(diǎn)缺乏了解,盲目將哌拉西林鈉他唑巴坦鈉作為臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染首選用藥,不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還可能會(huì)加速細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展。

3.2 不合理用藥情況分析

3.2.1 無(wú)感染指征用藥 本次抽樣點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn),本院住院患者中無(wú)感染指征用藥8 例,占比14.29%。使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的患者中,臨床診斷為腦梗死、冠心病、心律失常、慢性胃炎等疾病,均無(wú)使用抗菌藥物指征。臨床醫(yī)師應(yīng)綜合分析患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果,診斷為細(xì)菌性感染者方有指征使用抗菌藥物。單純病毒性感染患者,無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)兒科患兒中診斷為急性上呼吸道感染而使用抗菌藥物的現(xiàn)象較為常見,急性上呼吸道感染多由病毒所致,是最常見的社區(qū)獲得性感染,病程多為自限性,予以對(duì)癥治療即可痊愈,一般不需要使用抗菌藥物［2］。若住院患者中無(wú)細(xì)菌感染相關(guān)癥狀及檢查,不建議盲目使用抗菌藥物。

3.2.2 抗菌藥物聯(lián)用不適宜 單一抗菌藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥,抗菌藥物聯(lián)用要有明確指征。點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn),抗菌藥物聯(lián)用不適宜表現(xiàn)為無(wú)明確指征采取兩種及以上抗菌藥物聯(lián)用治療方案。本院老年科、呼吸內(nèi)科患者注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、鹽酸左氧氟沙星注射液兩藥聯(lián)用現(xiàn)象較為常見。其他常見的聯(lián)用不適宜表現(xiàn)為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合頭孢呋辛、頭孢曲松、苯唑西林或甲硝唑兩聯(lián)抗感染治療。青霉素與頭孢菌素的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似,都屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素,二者均為繁殖期殺菌藥,抗菌作用機(jī)制均為通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁缺損,從而喪失屏障作用,使細(xì)菌細(xì)胞腫脹、變形、破裂而死亡。二者聯(lián)用藥物療效并不增強(qiáng),反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng),不建議聯(lián)用。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、苯唑西林均屬于青霉素類抗菌藥,作用機(jī)制相同,臨床上將二者聯(lián)用不適宜。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和擬桿菌屬等厭氧菌都具有良好抗菌活性。腹腔感染患者有擬桿菌屬等厭氧菌感染的情況抗感染治療可選擇甲硝唑或單用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉［4］,不推薦二者聯(lián)用。本院老年醫(yī)學(xué)科、腫瘤科患者存在哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、甲硝唑聯(lián)用現(xiàn)象,二者聯(lián)用沒有更多的治療優(yōu)勢(shì),反而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.3 藥物選擇不適宜 點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn),藥物選擇不適宜24 例,占比42.86%,主要為肺部感染、腹腔感染和尿路感染的抗菌藥物選擇不適宜。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,本院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理,哌拉西林鈉他唑巴坦鈉為限制使用級(jí)抗菌藥物。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí),可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療［2］。本院臨床科室抗菌藥物選擇呈現(xiàn)非限制級(jí)抗菌藥物使用量下降,而限制使用級(jí)抗菌藥物使用量明顯上升的趨勢(shì)。雖然哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的抗菌譜可以覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌,但其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性弱于革蘭陰性菌,本品不作為單純革蘭陽(yáng)性菌感染的治療藥物［4］。

本次點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)386 例住院患者中臨床診斷多為“肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張伴感染、尿路感染和膽囊結(jié)石伴膽囊炎”,臨床醫(yī)師傾向于將注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉作為上述診斷首選抗感染治療藥物。

臨床診斷為社區(qū)獲得性肺炎但無(wú)銅綠假單胞菌高危因素的患者抗菌治療方案為阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦可以聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎需要考慮銅綠假單胞菌、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌等,抗感染治療方案為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦單藥治療,嚴(yán)重感染者可聯(lián)用喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物［3］。

中、重度慢性阻塞性肺疾病,無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇的靜脈抗菌藥物為阿莫西林克拉維酸、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星；伴有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素者可選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí),最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌,其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇的靜脈抗菌藥物為阿莫西林克拉維酸、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星；有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素者可選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn),臨床診斷雖為慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張伴感染,但無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的住院患者醫(yī)師仍然首選哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療的現(xiàn)象較為普遍。臨床醫(yī)師不區(qū)分患者是否存在感染高危因素,盲目使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉,用藥缺乏針對(duì)性和靈活性,導(dǎo)致臨床不合理使用抗菌藥物問(wèn)題凸顯。

輕中度尿路感染或初始經(jīng)驗(yàn)治療推薦使用左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類或頭孢菌素類；反復(fù)發(fā)作尿路感染和重度感染或疑為菌血癥者,可選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類,必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類［5］。

針對(duì)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎的患者,飲食調(diào)整是首要治療原則,患者有癥狀時(shí)可給予利膽對(duì)癥治療［6］。若患者腹痛程度較輕,實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查會(huì)顯示為輕微炎癥反應(yīng),可口服抗菌藥物治療,甚至無(wú)需使用抗菌藥物［7］。點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者,醫(yī)院普外科和老年醫(yī)學(xué)科臨床選擇靜脈滴注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉治療的現(xiàn)象較為普遍。

3.2.4 給藥頻次不適宜 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物,藥物的抗菌效應(yīng)與臨床療效主要與藥物和細(xì)菌接觸的時(shí)間密切相關(guān),而與濃度升高關(guān)系不密切［8］。對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)以提高體內(nèi)藥物濃度高于其最小抑菌濃度(MIC)的時(shí)間來(lái)增加臨床療效,一般推薦每日多次給藥方案。通過(guò)優(yōu)化細(xì)菌暴露于有效抗菌藥物濃度的時(shí)間,劑量按2～4 次/d給藥,可增強(qiáng)藥物殺菌作用和提高臨床療效。本次抽查發(fā)現(xiàn)5 例患者臨床存在1 次/d 靜脈滴注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉現(xiàn)象,給藥頻次不適宜。

3.2.5 使用療程不適宜 本次點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)7 例住院患者長(zhǎng)療程使用抗菌藥物,不合理用藥占比12.50%。抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后3～4 d,使用療程因感染不同而異,有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散［2］。急性膽囊炎患者抗感染治療3～5 d 后,若急性感染癥狀、體征消失,患者的體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常可予停藥。肺部感染者一般在癥狀明顯改善或體溫消退2～3 d 后可停藥［9,10］。

綜上所述,隨著臨床對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉應(yīng)用的日益廣泛,該藥使用不合理現(xiàn)象也日益嚴(yán)重,增加了住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物不合理使用的監(jiān)管力度,醫(yī)師應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及藥物特點(diǎn)合理選擇抗菌藥物,不斷提高抗菌藥物使用的合理性。