凝血功能檢測在胃癌分期和轉移中的臨床意義

趙 星，霍怡杉，郭 凡，桂 霞，馬秀敏

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院輸血科，新疆烏魯木齊 830054

胃癌是來源于胃黏膜上皮細胞的常見惡性腫瘤之一，其發病率和病死率在中國惡性腫瘤中均高居第2位。早期胃癌經治療后5年生存率可達90%以上[1]。每年約30萬人因胃癌而死亡。胃癌對患者生活影響較大，且給家庭和社會造成沉重的經濟負擔，因此基于危險因素的胃癌預后的研究和調查，受到高度重視[2-4]。

深靜脈血栓(DVT)是一種靜脈血液回流障礙性疾病，由血液在深靜脈內發生異常凝固所引起，好發于雙下肢靜脈。近年來靜脈血栓已成為惡性腫瘤患者的第2大死亡原因,下肢DVT脫落可引起肺動脈栓塞(PE)，DVT與PE在臨床上合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。DVT發病隱匿，引起肺動脈栓塞后，嚴重者可在1～2 h死亡[5-6]，有研究報道，惡性腫瘤患者VTE發生率達4%～20%，相較于非惡性腫瘤患者，發生率明顯增高，是導致惡性腫瘤患者死亡的嚴重并發癥之一[7]，故引起醫務人員較高重視。

1948年HELLMUT博士首次提出了血栓彈力圖(TEG)的概念[8]，TEG本質上是檢測血凝塊的黏彈性變化，描記圖上不同的點代表不同的血液凝固過程及狀態。該技術的首次臨床應用是在越戰期間用于指導傷員的輸血，20世紀80年代用于肝移植手術[9]，20世紀末開始用于輔助心臟手術的監測[10]。目前，TEG已成為檢測患者凝血功能的重要診斷工具，同時也可為患者進行血液制品管理[11]。TEG主要參數包括最大振幅(MA)、凝血反應時間(R)、α角、血塊形成時間(K)、凝血指數、血塊穩定性等。本研究探討TEG與凝血指標在不同分期和有無轉移胃癌中的差異，以判斷胃癌患者凝血狀態，改善胃癌患者的預后，提高其生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇2020年6月至2021年6月在本院診治的170例胃癌患者作為胃癌組。納入標準：(1)患者診斷符合《中國臨床腫瘤學會胃癌診療指南2020版》中的診斷標準，且經組織病理學確診；(2)凝血功能檢測資料完整；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)有血液相關疾病患者；(2)伴有其他原發性腫瘤患者；(3)有嚴重的心腦血管、肝腎和造血系統等疾病患者；(4)合并嚴重糖尿病患者；(5)近1個月內服用過止血抗凝血藥物患者；(6)有其他手術史患者。另選取同期100例體檢健康者為對照組。胃癌組中男128例，女42例；年齡30～82歲，平均(61.37±11.63)歲；漢族95例，少數民族75例；TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期25例，Ⅲ期51例，Ⅳ期74例；有轉移53例，無轉移117例。對照組中男65例，女35例；年齡21～87歲，平均(58.58 ±12.67)歲；漢族67例，少數民族33例。兩組性別、年齡、民族比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1標本采集 采集受試者清晨空腹血液標本，使用一次性采血針抽取患者肘正中靜脈血，置于兩支藍色(枸櫞酸鈉抗凝)采血管中，每管2.7 mL，然后輕輕地上下翻轉使血與枸櫞酸鈉混合。一管送常規凝血功能檢查，另一管送檢TEG試驗，并且確保標本非溶血、凝血及脂血狀態。

1.2.2TEG及凝血指標檢測 使用美國Haemonetics公司的TEG?5000型凝血監測系統及其分析儀、配套試劑、質控品和軟件系統，嚴格按照儀器使用說明書進行上杯操作，檢測TEG曲線及R、K、α角、MA。枸櫞酸鈉抗凝全血離心后分離血漿，按照儀器使用說明書，使用Sysmax CS5100全自動凝血分析儀及其配套試劑、定標品和質控品測定凝血指標，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)。血小板計數(PLT)采用邁瑞CAL8000全自動血液分析儀進行檢測。所有檢測結果需在每日室內質控在控情況下方可認為數據有效，檢測標本的實驗室均參加國家衛生健康委臨床檢驗中心及省臨床檢驗中心室間質量評價，且成績合格。檢測時所采用的儀器每年進行一次性能驗證以及不同人員間的比對，且均通過，方可將數據進行收集整理。

2 結 果

2.1胃癌組與對照組TEG指標比較 與對照組比較，胃癌組R、K縮短，α角、MA增大，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 胃癌組與對照組TEG指標比較

2.2胃癌組與對照組凝血指標比較 與對照組比較，胃癌組PLT及D-D、Fib水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，而PT、APTT差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 胃癌組與對照組凝血指標比較

2.3不同TNM分期胃癌患者TEG指標比較 不同TNM分期胃癌患者TEG指標比較，僅有R差異有統計學意義(P<0.05)，其中Ⅲ期、Ⅳ期胃癌患者R較Ⅰ期縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)；不同TNM分期胃癌患者K、α角、MA差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同TNM分期胃癌患者TEG指標比較

2.4不同TNM分期胃癌患者凝血指標比較 不同TNM分期胃癌患者凝血指標比較，PLT和D-D水平差異均有統計學意義(P<0.05)，其中：Ⅳ期胃癌患者PLT較Ⅱ期明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與Ⅰ期胃癌患者D-D水平比較，Ⅲ期、Ⅳ期明顯升高，與Ⅱ期D-D水平比較，Ⅳ期亦升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。而不同TNM分期胃癌患者PT、APTT和Fib水平雖有變化，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同TNM分期胃癌患者凝血指標比較

2.5有無胃癌轉移患者TEG指標比較 胃癌轉移患者MA較無轉移患者升高(P<0.05)，而R、K及α角在胃癌轉移和無轉移患者間差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 有無胃癌轉移患者TEG指標比較

2.6有無胃癌轉移患者凝血指標比較 胃癌轉移患者PLT和D-D水平高于無轉移患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 有無胃癌轉移患者凝血指標比較

3 討 論

有研究報道，有一半以上的惡性腫瘤患者存在凝血異常，而腫瘤轉移患者中凝血異常的概率更高，這種血液高凝狀態增加了患者死亡風險[12]。胃癌患者凝血功能紊亂，多伴有凝血-纖溶系統異常，表現為較復雜的血栓前狀態[13]。本研究探討胃癌患者TEG、常規凝血功能檢測的差異，TEG檢測結果提示，胃癌組與對照組相比較，胃癌組R、K縮短，α角、MA增大，PLT及D-D、FIB水平升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。TEG能檢測機體凝血功能及纖溶功能，傳統常規凝血功能檢測采用離體血漿添加相應試劑，反映凝血過程中的一部分，有一定的局限性。與傳統常規凝血功能檢測相比，TEG使用全血作為檢測標本，從凝血系統的啟動、纖維蛋白的形成到血塊形成進行全程的描記，能排除血管的作用，可以更全面地表達綜合凝血狀態，便于對患者凝血全過程進行監測。但是TEG也無法替代傳統常規凝血功能檢測，臨床工作中可以同步進行TEG和常規凝血功能檢測以綜合評價患者的凝血功能。

本研究發現，在不同TNM分期胃癌患者中，Ⅲ期、Ⅳ期R較Ⅰ期縮短(P<0.05)，Ⅳ期PLT高于Ⅱ期(P<0.05)，Ⅲ期、Ⅳ期D-D水平高于Ⅰ期(P<0.05)，Ⅳ期D-D水平高于Ⅱ期(P<0.05)；在有無胃癌轉移患者中，胃癌轉移患者MA、PLT及D-D水平均較于無轉移患者升高(P<0.05)。這可能與腫瘤分期、淋巴結轉移、神經侵犯有關[14]。在胃癌發展過程中，會有部分凝血指標發生異常，而且與胃癌的侵襲、分期及轉移情況息息相關。無論胃癌患者在圍術期或術后，還是在其他治療過程中進行凝血功能監測，均有助于DVT并發癥的發現，并可為其治療提供參考依據[15]。胃癌患者進行常規凝血指標檢測的同時進行TEG檢測，特別是PLT及D-D、Fib水平升高的患者，兩種方法互補互證，有助于預判胃癌的進展，以便采取有效的治療方案，減少術后并發癥，從而改善預后[16-17]。

胃癌患者存在不同程度凝血功能異常，常規對胃癌患者凝血功能進行監測，建立相關凝血指標的預警范圍，對預防DVT并發癥和評價胃癌患者的預后具有重要參考意義[18]。目前,關于惡性腫瘤患者凝血功能異常的相關影響因素及作用機制的研究日益增多，現已研究了部分相關因素在惡性腫瘤患者的診斷、分期、轉移、治療、預后、并發癥等方面的作用和作用機制[19-20]。但當前關于凝血因素與腫瘤相關性的研究大多為小樣本研究，缺乏足夠的說服力。將凝血相關因素指標化、標準化，真正發揮其在惡性腫瘤的診斷及分期、轉移、預后評估中的作用，將會給臨床一線醫務工作者帶來很大幫助[21-22]。

凝血系統和惡性腫瘤生物學之間的關系有助于建立風險評估模型。風險評估模型的建立不僅對預測血栓形成有一定作用，而且對胃癌預后評估也有幫助[23-24]。對凝血功能指標異常的胃癌及其他惡性腫瘤患者，應盡早進行病理檢查或影像學分析，做到早發現、早診斷、早治療，減少并發癥的發生，改善患者預后[25-26]。另外，可針對不同分期、分級、類型腫瘤患者凝血功能的變化，采用個體化的治療方案，使治療效果達到最佳。胃癌引起的凝血級聯改變可發展為明顯的血栓形成，甚至彌散性血管內凝血，從而導致患者死亡。因此,研究不僅著眼于胃癌引起凝血功能異常，同時應關注凝血功能異常對惡性腫瘤進展、治療、預后等的影響。

綜上所述，胃癌患者較健康人群血液高凝狀態更為明顯。本研究分析了胃癌組患者(均排除其他有干擾影響的疾病)TEG與常規凝血功能檢測指標，兩種檢測方法特定參數對凝血功能異常的反映各有不同，不能互相取代，臨床上建議同時運用兩種檢測方法相互補充，從而提高檢查結果的準確性。